中国烧伤诊疗指南2025版

中国烧伤诊疗指南2025版一、范围本指南规定了成人烧伤的院前急救、早期复苏、创面处理、感染防控、器官功能支持、并发症防治、康复与中长期管理的诊疗规范，适用于各级各类医疗机构的烧伤专科及相关临床科室对成人火焰烧伤、热液烫伤、化学烧伤、电烧伤等热力及化学因素所致皮肤黏膜烧伤的诊疗。二、院前急救（一）现场处置1.脱离致伤源：热力烧伤立即脱去燃烧/浸渍热液的衣物，忌奔跑呼喊以免加重呼吸道烧伤，就近用常温（15~25℃）清水持续冲淋创面15~30分钟，避免冰水冲洗防止二次损伤；化学烧伤立即脱去沾染衣物，大量流动清水持续冲洗至少30分钟，碱烧伤可延长至1小时以上，禁止使用中和剂，避免产热加重损伤；电烧伤立即切断电源，确认现场安全后接触患者，合并呼吸心跳骤停者立即启动心肺复苏。2.创面保护：去除脱落的表皮碎片后用清洁干燥敷料或纱布覆盖创面，禁止涂抹牙膏、酱油、草药等有色/刺激性物质，避免影响创面深度判断。3.转运前准备：中重度烧伤患者建立静脉通路，输注平衡盐溶液，保持呼吸道通畅，合并中重度吸入性损伤者提前建立人工气道；合并骨折者妥善固定，避免搬运过程二次损伤；疼痛评估VAS≥4分者，可给予哌替啶50~100mg肌内注射或吗啡5~10mg静脉注射，伴呼吸道损伤、呼吸抑制者禁用阿片类药物。（二）转运指征烧伤总面积≤10%TBSA的轻度烧伤可就近诊疗；烧伤总面积>10%TBSA、特殊部位（头面颈、手、会阴部、关节）深二度以上烧伤、合并吸入性损伤/复合伤/化学烧伤/电烧伤的患者，需转运至具备烧伤重症监护单元（BICU）的烧伤中心转运过程中需持续监测生命体征，维持血氧饱和度≥95%，避免低血压低体温。三、早期液体复苏（一）烧伤休克诊断成人烧伤休克诊断标准：收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，心率>120次/分，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心静脉压（CVP）<5cmH₂O，血乳酸>2mmol/L，碱剩余<-6mmol/L，符合2项及以上即可诊断。（二）补液方案1.晶体液首选平衡盐溶液，胶体液优先选用人血白蛋白，大面积烧伤可按1:1晶胶比例补充，重度烧伤可联合应用羟乙基淀粉（130/0.4），每日用量不超过20ml/kg。2.补液公式：伤后第1个24小时补液总量=晶体液量（1.5~2.0ml×Ⅱ°+Ⅲ°烧伤面积%×体重kg）+胶体液量（0.5~1.0ml×Ⅱ°+Ⅲ°烧伤面积%×体重kg）+基础水分量（2000~2500ml，按5%葡萄糖溶液补充）；伤后第2个24小时，晶体液和胶体液补给量为第1个24小时实际输入量的1/2，基础水分量不变。3.特殊人群调整：吸入性损伤患者总补液量较公式增加15%~20%，电烧伤患者每1%TBSA补液量较热力烧伤增加30%~50%，老年患者、合并心血管疾病患者需控制补液速度，避免容量超负荷。（三）复苏监测1.常规监测：每小时监测尿量，维持尿量0.5~1.0ml/(kg·h)，电烧伤患者维持尿量1.0~1.5ml/(kg·h)，合并血红蛋白尿者维持尿量2.0ml/(kg·h)以上；持续监测心率、血压、血氧饱和度，每4小时监测血气分析、血乳酸、电解质。2.有创监测：烧伤总面积≥50%TBSA的特重烧伤，建议监测CVP、脉压变异度（PPV），维持血乳酸<2mmol/L，碱剩余>-3mmol/L，避免过度复苏；过度复苏定义为总补液量超过公式计算量120%且出现组织水肿加重、腹腔高压等表现。四、吸入性损伤诊疗（一）诊断分级轻度：仅口鼻咽部黏膜充血水肿，无呼吸困难，胸部X线无异常，气管镜见黏膜轻度充血水肿；中度：累及喉及气管，声音嘶哑、呼吸困难，哮鸣音，气管镜见黏膜水肿、水疱，管腔狭窄；重度：累及支气管及肺泡，严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，低氧血症，胸部CT见肺纹理增粗、斑片渗出，气管镜见支气管黏膜坏死出血。（二）治疗原则1.气道管理：中度以上吸入性损伤尽早建立人工气道，不建议常规预防性气管切开，仅当存在上气道梗阻、呼吸频率>35次/分、PaO₂/FiO₂<300mmHg时行气管切开；定期气道湿化，每日进行纤维支气管镜检查清理气道坏死黏膜及分泌物，维持气道通畅。2.呼吸支持：轻度低氧血症予鼻导管/面罩吸氧，维持PaO₂≥80mmHg、PaO₂/FiO₂>300mmHg；重度吸入性损伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg预测体重，呼气末正压（PEEP）5~15cmH₂O，平台压≤30cmH₂O，常规通气难以纠正低氧血症者可采用俯卧位通气，每日维持16小时以上，连续应用3~5天。五、创面处理（一）创面深度判断采用创面评估结合辅助检查：1.一度：皮肤红斑，疼痛，3~7天愈合，不留瘢痕；2.浅二度：水疱大，基底潮红，疼痛敏感，1~2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着；3.深二度：水疱小，基底红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，瘢痕增生风险高；4.三度：创面皮革样，苍白/炭黑色，痛觉消失，需手术植皮愈合；5.对于伤后3天难以判断深度的创面，采用激光多普勒血流仪（LDF）检测，创面组织血流灌注量<50AU提示深度烧伤，准确率可达92%以上。（二）早期清创伤后6~24小时内生命体征平稳后行清创术，采用湿润烧伤膏纱布换药逐步去除坏死组织，大面积烧伤分次清创，避免一次清创过多导致血流动力学不稳定；浅二度创面保留完整水疱皮，已脱落的水疱皮予以去除；深度创面清除松散坏死组织，保留活性组织。（三）不同深度创面处理1.一度烧伤：创面降温后外用磺胺嘧啶银乳膏（1%），每日换药1次，无需包扎。2.浅二度烧伤：清创后采用纳米银敷料/泡沫敷料覆盖，半暴露或包扎处理，渗液较多者每日换药，渗液减少后2~3日换药1次，10~14天多可自行愈合。3.深二度烧伤：对于面积<10%TBSA的非功能部位深二度创面，可采用湿性愈合换药，应用重组人表皮生长因子（rhEGF）促进上皮爬行，每3~5日换药1次，如4周仍未愈合则手术植皮；功能部位深二度烧伤建议伤后3~5天早期切削痂植皮，减少瘢痕增生，改善功能预后。4.三度及四度（全层皮肤坏死累及皮下/肌肉/骨骼）烧伤：伤后3~7天早期切削痂切除坏死组织，四肢三度烧伤可一次性切除，大面积烧伤分次切削，每次切除面积控制在20%TBSA以内，切除后立即行自体皮移植，自体皮不足时采用自体微粒皮+异体/脱细胞真皮基质覆盖，头面部三度烧伤可采用保痂后分期手术，避免过度切除导致外形缺损。（四）特殊部位创面处理1.头面部烧伤：尽早切开减压避免压迫呼吸道，浅度创面采用暴露疗法，深度创面伤后4~7天水肿消退后切削痂植皮，眼睑深度烧伤尽早植皮覆盖避免睑外翻，唇部创面行局部加压减少瘢痕挛缩。2.手部烧伤：腕部环形焦痂尽早切开减张，深度烧伤伤后3~5天早期切削痂，大张自体皮移植修复，术后早期功能锻炼，减少关节畸形发生率。3.会阴部烧伤：采用暴露疗法，定期清洁创面，保持干燥，深度创面愈合后尽早行抗瘢痕治疗，避免尿道、肛门狭窄。（五）生物敷料与替代物应用脱细胞真皮基质（ADM）适用于功能部位深度烧伤创面修复，复合自体薄皮移植后弹性好、瘢痕增生轻；重组胶原基质适用于中小面积深度创面，可减少自体皮取皮面积；猪源性脱细胞基质可用于自体皮源不足的大面积烧伤，安全性良好。六、感染防控（一）感染诊断1.创面脓毒症：烧伤创面细菌定量≥10⁵CFU/g组织，合并全身炎症反应综合征（SIRS）：体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分或PaCO₂<32mmHg，白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，即可诊断。2.脓毒症：符合SIRS表现，血培养阳性，或临床高度怀疑感染经抗感染治疗有效即可诊断，根据2021年脓毒症Sepsis-3标准，SOFA评分≥2分即可诊断。（二）预防措施1.手卫生与隔离：所有接触创面操作前后严格执行手卫生，多重耐药菌（MDRO）感染患者采取接触隔离，使用专用器械，定期环境消毒。2.尽早封闭创面：是预防烧伤感染最有效的措施，特大面积烧伤争取伤后2周内创面封闭率达到70%以上，4周内达到90%以上。3.抗生素预防性应用：大面积烧伤伤后立即静脉应用广谱抗生素，伤后24小时内停药，不建议长期预防性用药；切削痂手术术前30分钟预防性用药，手术时间超过3小时追加1次剂量。（三）抗感染治疗1.经验性治疗：根据创面分泌物涂片、本单位细菌流行病学谱选择药物，常见革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；铜绿假单胞菌感染首选头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，耐药者选用碳青霉烯类或多粘菌素B；MRSA感染首选万古霉素，去甲万古霉素，肾功能不全者选用利奈唑胺；鲍曼不动杆菌耐药株采用联合治疗：头孢哌酮舒巴坦+米诺环素或多粘菌素。2.目标性治疗：根据细菌培养及药敏试验结果调整用药，疗程7~10天，脓毒症患者疗程10~14天，合并感染性心内膜炎、骨髓炎疗程延长至4~6周；用药期间监测肝肾功能，根据肌酐清除率调整药物剂量。（四）侵袭性真菌感染防治大面积烧伤长期应用广谱抗生素、糖皮质激素患者，常规每周监测1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验），如持续发热经广谱抗生素治疗3天无效，尽早经验性应用抗真菌药物，首选氟康唑（无高危因素）或伏立康唑、卡泊芬净（有高危因素），疗程至少2周，直至临床症状消失、血培养转阴。七、器官功能支持与并发症防治（一）急性肾损伤（AKI）烧伤AKI发生率约为12%~25%，重症烧伤病死率可达45%；预防：早期规范液体复苏，维持有效肾灌注，避免肾毒性药物；诊断符合KDIGO2012标准：48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl，或7天内升高≥1.5倍基础值，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6小时；治疗：容量负荷过重者采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持水、电解质、酸碱平衡，CRRT指征：血钾>6.5mmol/L，血肌酐>442μmol/L，严重代谢性酸中毒pH<7.2，容量负荷过重合并肺水肿。（二）腹腔间隙综合征（ACS）特重烧伤过度复苏后发生率约为10%~15%，诊断标准：膀胱内压（INTRA）≥20mmHg，合并新发器官功能障碍；预防：避免过度复苏，控制腹内压<15mmHg；治疗：立即行腹膜后减压、创面减张，INTRA持续>25mmHg合并器官功能障碍者急诊开腹减压，术后分期关腹。（三）应激性溃疡出血重度烧伤发生率约为5%~10%，预防：伤后常规应用质子泵抑制剂，维持胃内pH>4，重度烧伤应用7~14天；治疗：静脉应用大剂量质子泵抑制剂，内镜下止血，保守治疗无效者手术治疗。（四）静脉血栓栓塞症（VTE）重度烧伤VTE发生率约为6%~12%，高危因素包括年龄>40岁、肥胖、烧伤面积>30%TBSA、卧床时间>7天；预防：烧伤面积>20%TBSA患者伤后24小时生命体征平稳后，给予低分子肝素（LMWH）4000IU皮下注射每日1次，联合间歇充气加压装置物理预防，直至患者可下床活动；治疗：确诊深静脉血栓者给予低分子肝素抗凝，疗程至少3个月，合并肺栓塞者溶栓治疗，存在抗凝禁忌者放置下腔静脉滤器。八、营养支持（一）能量需求采用间接侧热法测定静息能量消耗（REE），无间接测热条件时，烧伤总面积<30%TBSA能量供给为30~35kcal/(kg·d)，烧伤总面积30%~50%TBSA为35~40kcal/(kg·d)，烧伤总面积>50%TBSA最高不超过40kcal/(kg·d)，避免过度喂养；蛋白质供给：2.0~2.5g/(kg·d)，合并感染、创面未愈合者可增加至2.5~3.0g/(kg·d)，糖脂比为(50%~60%):(40%~50%)，非蛋白能量中糖占50%~60%，脂肪占40%~50%。（二）营养途径选择优先选择肠内营养，伤后6~12小时即可开始肠内营养，经口进食不足者放置鼻胃管或鼻肠管输注，肠内营养无法满足能量需求60%以上时，联合肠外营养补充；大面积烧伤合并消化道应激性溃疡出血、腹胀者，可先予部分肠外营养，逐步过渡到全肠内营养。（三）营养监测每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，维持血清白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥150mg/L，血糖维持在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖加重感染及器官损伤。九、康复与中长期管理（一）早期康复干预伤后病情平稳即可开始康复干预，体位摆放维持功能位：上肢外展90°，肘屈曲90°，腕背伸30°，手呈功能握拳位；下肢髋关节外展15°~20°，膝关节屈曲5°~10°，踝关节背伸90°；每日进行关节被动活动2次，每次20~30分钟，避免关节僵硬。（二）瘢痕防治深度烧伤创面愈合后即启动抗瘢痕治疗，推荐采用压力治疗联合硅酮制剂：压力治疗采用定制弹力衣，每日穿戴23小时以上，持续6~12个月；硅酮凝胶敷料外用，每日清洁后涂抹，持续应用12个月；瘢痕增生明显者可注射曲安奈德（40mg/ml），每月1次，连续注射3~4次，或采用脉冲染料激光、二氧化碳点阵激光治疗，改善瘢痕充血及质地；瘢痕挛缩影响功能者，待瘢痕软化后行手术松解植皮或皮瓣修复，术后继续抗瘢痕治疗。（三）心理干预烧伤后焦虑发生率约为30%~50%，抑郁发生率约为20%~30%，伤后1周常规采用焦虑自评量表（SAS）、抑