中国心力衰竭患者管理指南2025版

中国心力衰竭患者管理指南2025版一、概述心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管疾病的终末阶段，具有患病率高、死亡率高、再住院率高、医疗负担重的特点。根据《中国心血管病健康和疾病报告2023》数据，我国目前心衰患者约1215万，≥35岁居民中心衰患病率为1.3%，较2000年增长44%；70岁以上老年人群患病率超过10%，五年生存率仍仅约35%，已成为威胁我国居民生命健康的重大公共卫生问题。近年来，心衰领域新型药物、器械治疗、多学科管理模式的循证证据不断积累，为进一步规范我国心衰患者的全生命周期管理，结合最新临床研究成果、中国人群循证数据及我国医疗实践特征，制定本指南，用于指导各级医疗机构临床医师开展心衰预防、诊断、治疗及长期管理工作。二、分类与分期本指南沿用当前通用分类体系，并结合临床实践细化分层：1.按左心室射血分数（LVEF）分类射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%；射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后复测LVEF>40%。该分类强调，HFimpEF是HFrEF治疗后的特殊阶段，仍需维持基础药物治疗，不可擅自停药。2.心衰分期（ABCD分期）A期（心衰高危期）：存在高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物、心肌病家族史等心衰高危因素，无心脏结构重构或心衰症状；B期（心衰前期）：已出现心脏结构异常（左心室肥厚、心肌梗死瘢痕、无症状心脏瓣膜病、LVEF降低），无明显心衰症状；C期（症状性心衰）：存在心脏结构异常，既往或目前存在心衰症状；D期（终末期心衰）：休息状态下仍存在心衰症状，反复住院，依赖静脉正性肌力药/血管扩张药维持，需器械循环支持或心脏移植。三、筛查与诊断1.筛查推荐对A期高危人群每年进行一次心衰筛查：首选NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）检测，结合超声心动图评估心脏结构功能。推荐诊断截点：NT-proBNP<125ng/L排除慢性心衰，<300ng/L排除急性心衰；年龄分层截点：<50岁为450ng/L，50~75岁为900ng/L，>75岁为1800ng/L可辅助诊断急性心衰，慢性心衰NT-proBNP>125ng/L为阳性，敏感性和特异性分别为94%和68%，符合中国人群特征。2.诊断标准慢性心衰：HFrEF：心衰症状±体征+LVEF≤40%；HFmrEF：心衰症状±体征+LVEF41%~49%，存在钠尿肽升高，合并左心室肥厚/左心房增大/舒张功能异常；HFpEF：心衰症状±体征+LVEF≥50%，钠尿肽升高，存在左心室肥厚/左心房增大/舒张功能异常，排除瓣膜病、心包疾病等非心脏病因。急性心衰：突发或加重的呼吸困难、乏力、水肿，钠尿肽升高，结合肺部啰音、颈静脉怒张等体征，影像学（胸片/CT）提示肺淤血或肺水肿即可诊断，分为新发急性心衰和慢性心衰急性失代偿。四、预防与危险因素管理1.A期高危人群预防高血压：推荐将血压控制在130/80mmHg以下，可降低心衰发病风险33%，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）用于合并靶器官损害的高血压患者；糖尿病：推荐糖化血红蛋白控制在<7%，合并心血管高危因素的2型糖尿病患者优先使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），可降低心衰住院风险31%；肥胖：体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，可降低心衰发病风险26%；冠状动脉粥样硬化性心脏病：心肌梗死患者早期血运重建，规范使用他汀、抗血小板药物，可降低心梗后心衰发生率22%。2.B期心衰前期预防对存在心肌梗死、左心室收缩功能异常的无症状患者，立即启动ACEI/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂，可延缓进展为症状性心衰风险降低20%~30%；对心脏瓣膜病符合手术指征者，及时干预可降低心衰发生风险。五、药物治疗（一）慢性HFrEF治疗本指南推荐所有HFrEF患者尽早启动“新四联”基础治疗，即ARNI/ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+SGLT2i，推荐等级均为ⅠA类，根据患者耐受情况1~2周内逐步上调剂量至指南推荐目标剂量。1.ARNI/ACEI优先推荐ARNI替代ACEI/ARB，PARADIGM-HF研究及中国亚组数据显示，ARNI较ACEI可进一步降低心血管死亡风险20%、降低心衰住院风险21%，初始治疗推荐从小剂量起始，每2周滴定一次至目标剂量（沙库巴曲缬沙坦：200mgqd起始，目标剂量200mgbid；未使用过ACEI/ARB的患者起始100mgqd）；不能耐受ARNI者使用ACEI（依那普利目标剂量10mgbid），不能耐受ACEI者使用ARB。禁忌证：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿。2.β受体阻滞剂推荐选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛），在患者血流动力学稳定后尽早启动，目标剂量为患者清醒静息心率55~60次/分，中国人群目标剂量：美托洛尔缓释片190mgqd，比索洛尔10mgqd，卡维地洛25mgbid。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、急性心衰发作期。3.MRA推荐eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾<5.0mmol/L的HFrEF患者使用，目标剂量螺内酯20~40mgqd，依普利酮50mgqd，用药后1周监测血钾和肾功能，血钾>5.5mmol/L停药或减量。RALES研究显示，MRA可降低HFrEF全因死亡风险30%。4.SGLT2i推荐无论是否合并糖尿病，所有HFrEF患者均应使用SGLT2i，达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，DAPA-HF、EMPEROR-Reduced研究证实，SGLT2i可降低HFrEF心血管死亡风险14%、降低心衰住院风险31%，对中国人群的亚组分析显示获益一致。5.其他药物伊伐布雷定：用于窦性心律，心率≥70次/分的HFrEF患者，已使用最大耐受剂量β受体阻滞剂仍心率不达标者，可降低心衰住院风险15%，推荐剂量5~7.5mgqd；洋地黄类：用于新四联治疗后仍有症状，或合并心房颤动快速心室率的心衰患者，推荐地高辛0.125~0.25mgqd，监测血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml；维立西呱：用于经标准治疗仍发生事件的NYHAⅡ~Ⅳ级HFrEF患者，可降低心血管死亡和心衰住院风险10%，起始剂量2.5mgqd，目标剂量10mgqd。（二）慢性HFmrEF与HFpEF治疗1.HFmrEF：推荐首先使用SGLT2i（ⅠA），可降低主要心血管不良事件风险21%；对LVEF偏近40%的患者，可按HFrEF启动ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、MRA（Ⅱa类推荐），积极治疗合并疾病（高血压、冠心病、房颤）。2.HFpEF：推荐所有HFpEF患者无论是否合并糖尿病均使用SGLT2i（ⅠA类），EMPEROR-Preserved、DELIVER研究证实，SGLT2i可降低HFpEF心血管死亡和心衰住院风险13%~15%，中国人群获益与整体人群一致；对合并高血压者控制血压<130/80mmHg（ⅠA）；存在左心室肥厚者使用ARNI/ACEI/ARB（Ⅱa类）；合并房颤者控制心室率，符合指征者抗凝治疗；存在容量负荷过重的患者使用利尿剂改善症状（ⅠC）。（三）慢性射血分数改善的心衰（HFimpEF）治疗推荐继续维持“新四联”全剂量治疗，不可因LVEF恢复正常停药，临床研究显示停药后患者心衰复发率、左心室重构风险较持续治疗组升高2倍以上，推荐等级ⅠB类。（四）急性心衰药物治疗急性心衰治疗以改善症状、稳定血流动力学、保护靶器官、降低死亡率为核心：1.容量负荷过重患者：优先静脉使用袢利尿剂，呋塞米起始剂量40mgiv，根据尿量调整剂量，容量纠正后维持口服剂量，噻嗪类利尿剂可用于袢利尿剂抵抗患者；2.收缩压<90mmHg伴组织低灌注：使用正性肌力药物，左西孟旦优于多巴胺/米力农，可降低短期死亡率，推荐剂量12~24μg/kg负荷量静推，继以0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹维持，对合并低血压者可不使用负荷量；3.血管扩张药：收缩压>110mmHg的急性肺水肿患者，使用硝酸甘油静脉泵入，可快速改善肺淤血症状，收缩压90~110mmHg者小剂量缓慢泵入。六、非药物治疗1.器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）：推荐窦性心律、QRS时限≥150ms、LBBB图形、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的HFrEF患者，可降低全因死亡率23%，推荐等级ⅠA；QRS130~149msLBBB或非LBBBQRS≥150ms为Ⅱa类推荐；植入型心律转复除颤器（ICD）：推荐HFrEF患者一级预防：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期>1年，可降低猝死风险30%，MI后40天以上符合指征者推荐，一级预防推荐等级ⅠA；左心室辅助装置（LVAD）：用于终末期心衰患者作为心脏移植桥接治疗，或难治性心衰的永久替代治疗，我国近5年LVAD植入量年增长率超过40%，术后1年生存率可达86%。2.其他非药物治疗心脏移植：是终末期心衰的金标准治疗，我国目前年完成心脏移植约600例，术后5年生存率约75%；二尖瓣钳夹术（MitraClip）：用于合并继发性重度二尖瓣返流的HFrEF患者，药物治疗后仍有症状者，可改善心功能，降低再住院率。七、合并疾病管理1.心房颤动：心衰合并房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）/≥3分（女性）推荐长期口服抗凝药，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），ⅠA类推荐；对合并HFrEF的症状性房颤，导管消融可改善预后，降低死亡率，推荐等级Ⅱa类。2.糖尿病：所有心衰合并糖尿病患者优先选择SGLT2i降糖，禁用噻唑烷二酮类，不推荐高剂量胰岛素增加容量负荷，推荐等级ⅠA。3.肾功能不全：心衰合并慢性肾脏病（CKD）患者，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹仍可耐受SGLT2i，ARNI起始剂量减半，用药后1周监测肌酐和血钾，肌酐升高<30%可继续用药。4.肺动脉高压：心衰合并继发性肺动脉高压以治疗左心疾病为主，不推荐常规使用肺动脉高压靶向药物。5.肿瘤治疗相关心衰：使用蒽环类药物、HER2抑制剂等心脏毒性药物治疗前常规行超声心动图和NT-proBNP基线评估，治疗期间密切监测，出现LVEF下降>10%至<50%，尽早启动ACEI/ARNI、β受体阻滞剂预防进展。八、患者长期管理1.出院前管理急性心衰患者出院前应完成以下评估：完成指南推荐基础治疗滴定至最大耐受剂量，完善超声心动图评估LVEF，完成容量评估，制定出院后随访计划，对患者及家属开展疾病健康教育，推荐等级ⅠB。2.随访管理出院后1~2周首次随访，之后每3个月随访一次，稳定患者每6个月随访一次；随访内容包括评估症状、体重、血压、心率、NT-proBNP、肝肾功能、电解质，调整药物剂量；体重管理：要求患者每日清晨空腹排空膀胱后测量体重，3天内体重增加≥2kg，提示容量潴留，应增加利尿剂剂量并及时就诊，可降低再住院风险22%；饮食管理：限钠摄入，急性期<3g/d，稳定期<5g/d，严重低钠血症者适当调整，戒烟限酒，避免过度劳累和情绪激动。3.多学科管理模式推荐建立以心血管内科医师为主，联合全科医师、护士、营养师、康复师的心衰多学科管理团队，开展社区延续性管理，可降低再住院率18%、降低全因死亡率12%，符合我国分级诊疗体系特征。4.心脏康复推荐稳定期慢性心衰患者开展规律的中等强度运动康