中国消化性溃疡诊疗指南2025版

中国消化性溃疡诊疗指南2025版一、定义与流行病学消化性溃疡（PepticUlcerDisease,PUD）是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶自身消化而发生的溃疡，深度超过黏膜肌层，好发于胃和十二指肠，其中十二指肠溃疡（DuodenalUlcer,DU）约占70%，胃溃疡（GastricUlcer,GU）约占25%，复合溃疡约占5%。我国PUD总体患病率约为6.0%~10.5%，发病率呈下降趋势但中老年GU占比逐年升高，当前50岁以上患者占比达41.2%；Hp感染仍是首要病因，我国普通人群Hp感染率约为40.6%，Hp阳性者PUD发生风险是阴性者的3~5倍；非甾体类抗炎药（NSAID）/阿司匹林是第二常见病因，我国服用NSAID人群中PUD发生率约为15%~30%，服用低剂量阿司匹林（LDA）人群中PUD出血发生率约为2.1%/年。二、病因与发病机制PUD是黏膜侵袭因素与防御修复因素失衡的结果：1.幽门螺杆菌（Hp）感染：我国PUD患者Hp感染率，DU为80%~95%，GU为70%~90%，Hp通过尿素酶产氨损伤上皮细胞、空泡毒素诱导细胞凋亡、促进炎症反应、刺激胃酸过度分泌破坏黏膜屏障，是绝大多数PUD的始动因素。2.药物因素：NSAID通过抑制环氧合酶-1（COX-1）减少前列腺素合成，削弱黏膜防御屏障，同时直接损伤上皮细胞，GU发生率高于DU；LDA即使低剂量（75~100mg/d）也可使PUD出血风险升高2~4倍；糖皮质激素联合NSAID使用时，PUD风险升高7倍；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、双膦酸盐等可增加PUD及出血风险。3.胃酸与胃蛋白酶：“无酸无溃疡”仍是核心机制，胃酸是溃疡形成的必要条件，DU患者多存在基础胃酸排出量升高，GU患者胃酸分泌多正常或降低，多因黏膜屏障受损后氢离子反向弥散所致。4.其他危险因素：吸烟可增加Hp感染率、抑制溃疡愈合、升高复发风险，吸烟者PUD发生率是不吸烟者2倍；饮酒可直接损伤黏膜、促进胃酸分泌，增加PUD及出血风险；精神心理应激可通过神经内分泌途径影响黏膜血流量和胃酸分泌，长期焦虑、抑郁状态使PUD发生风险升高1.6~2.2倍；遗传因素、胃十二指肠运动异常、饮食不规律、肥胖等也是PUD的相关危险因素。三、临床表现1.典型表现：慢性、周期性、节律性上腹痛，DU疼痛多位于上腹部偏右，发生于餐后2~3小时，呈现“进食-缓解-疼痛”规律，可有夜间痛；GU疼痛多位于上腹部偏左，发生于餐后0.5~1小时，呈现“进食-疼痛-缓解”规律。溃疡活动期可有局限性上腹压痛，缓解期无明显体征。2.不典型表现：约1/3患者症状不典型，老年患者、NSAID相关溃疡可仅表现为腹胀、反酸、嗳气等消化不良症状，约15%~20%患者无明显临床症状，首发表现为消化道出血、穿孔等并发症。3.并发症：①出血：是PUD最常见并发症，发生率约15%~20%，DU出血发生率高于GU，表现为呕血、黑便，严重者可出现失血性休克，年出血相关病死率约为3.5%~6.0%；②穿孔：发生率约2%~5%，急性穿孔表现为突发剧烈腹痛、板状腹、腹膜刺激征，慢性穿透性溃疡可表现为持续性腹痛、背痛；③幽门梗阻：发生率约2%~4%，多由DU或幽门管溃疡炎症水肿、瘢痕挛缩所致，表现为上腹胀痛、呕吐宿食，严重者可出现脱水、电解质紊乱；④癌变：GU癌变发生率约<1%，DU几乎不发生癌变，溃疡边缘反复炎症修复是癌变的基础。四、诊断（一）辅助检查1.Hp检测：所有PUD患者均需常规检测Hp，优先推荐非侵入性检测，侵入性检测用于需同时行内镜活检者：¹³C或¹⁴C尿素呼气试验（UBT）：准确性最高，敏感度90%~99%，特异度89%~99%，是检测Hp的首选方法，检测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗菌药物、铋剂至少4周；粪便Hp抗原检测（SAT）：敏感度85%~95%，特异度89%~96%，适合儿童、孕产妇及无法配合UBT者，检测前准备同UBT；快速尿素酶试验（RUT）：敏感度85%~95%，特异度90%~98%，为侵入性检测首选方法，需取胃窦黏膜（距幽门2~3cm，大小弯各1块），胃萎缩者需加取胃体黏膜；血清Hp抗体检测：仅反映既往感染，不用于现症感染诊断，可用于流行病学筛查。2.内镜检查：是诊断PUD的金标准，可直接观察溃疡形态、大小、深度，取活检明确良恶性，评估溃疡分期：①活动期（A期）：A1期溃疡覆厚白苔、边缘水肿；A2期溃疡苔变薄、边缘清晰、水肿减轻；②愈合期（H期）：H1期溃疡缩小、苔变薄、周围上皮再生形成红晕；H2期溃疡进一步缩小、苔变薄、红晕缩小；③瘢痕期（S期）：S1期溃疡被新生上皮覆盖、形成红色瘢痕；S2期红色瘢痕转为白色瘢痕，周围黏膜皱襞集中。推荐对所有GU常规取活检，可疑癌变处至少取4~6块组织，第一块活检需避开坏死边缘，避免出血影响后续取材；DU常规无需活检，若溃疡形态不规则、边缘结节状、质地硬需常规活检。胶囊内镜不推荐常规用于疑似PUD诊断，小肠溃疡需进一步明确病因者除外。3.影像学检查：X线钡餐造影适用于无法耐受内镜检查者，直接征象为龛影，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹变形，诊断敏感度约为80%~90%，无法替代内镜检查及活检。CT检查不用于常规PUD诊断，怀疑穿孔、穿透性溃疡、肿瘤浸润者可选择。（二）诊断流程对存在典型上腹痛、消化不良症状者，建议优先行胃镜检查明确诊断；对老年、合并心血管疾病需长期服用NSAID/LDA者，即使无典型症状也应定期筛查；确诊PUD后常规行Hp检测，明确病因后制定针对性治疗方案；GU治疗后需复查内镜确认溃疡愈合，排除癌变。五、治疗（一）治疗目标去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和并发症、降低病死率。（二）一般治疗戒烟戒酒，避免过度劳累和精神紧张，规律饮食，避免辛辣刺激、过冷过热食物，避免饮用浓茶、浓咖啡；停用不必要的NSAID，如需长期使用NSAID/LDA，需评估溃疡风险后制定预防方案。（三）病因治疗1.Hp感染的根除治疗：所有Hp阳性的PUD患者均需根除Hp，我国Hp耐药率：克拉霉素约为35%~40%，左氧氟沙星约为30%~35%，甲硝唑约为60%~70%，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率仍<5%，推荐方案如下：一线方案：铋剂四联方案，疗程14天，根除率约为85%~90%，具体方案：①PPI（标准剂量，每日2次，餐前半小时服用）+铋剂（标准剂量，每日2次，餐前半小时服用）+阿莫西林（1000mg，每日2次，餐后服用）+克拉霉素（500mg，每日2次，餐后服用）；②PPI+铋剂+阿莫西林（1000mg，每日2次）+左氧氟沙星（500mg，每日1次，餐后服用）；③PPI+铋剂+阿莫西林（1000mg，每日2次）+呋喃唑酮（100mg，每日2次，餐后服用）；④青霉素过敏者替换为：PPI+铋剂+四环素（500mg，每日3~4次，餐后服用）+甲硝唑（400mg，每日3~4次，餐后服用）。补救治疗：一线方案根除失败后，间隔3~6个月进行补救治疗，避免重复使用克拉霉素、左氧氟沙星，可选择PPI+铋剂+阿莫西林（1000mg，每日2次）+四环素（500mg，每日3次）方案，或根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，疗程仍为14天。根除Hp可显著降低PUD复发率，Hp根除成功后DU复发率从每年50%~70%降至<5%，GU复发率从每年30%~40%降至<2%。2.NSAID相关溃疡的处理：对可停用NSAID者，停药后予常规抑酸治疗4~6周，Hp阳性者同时根除Hp；对必须长期服用NSAID者，优先选择选择性COX-2抑制剂，以降低溃疡风险，同时予PPI维持治疗，长期用药者推荐常规剂量PPI每日1次维持，不推荐H₂受体拮抗剂（H₂RA）长期预防。对LDA相关溃疡出血患者，止血后建议停药3~7天，评估心血管事件风险后，尽早恢复LDA使用，恢复后长期予PPI维持治疗，PPI可降低LDA相关溃疡再出血风险约70%。（四）抑酸治疗抑酸是PUD基础治疗，可降低胃酸浓度，缓解疼痛，促进溃疡愈合：1.质子泵抑制剂（PPI）：是首选抑酸药，抑酸作用强、持续时间长，可使胃内pH>3持续18小时以上，DU治疗疗程为4~6周，GU为6~8周，愈合率DU约为90%~95%，GU约为85%~90%。标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，每日1次，早餐前半小时服用，症状重者可加量至每日2次。2.钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：代表药物伏诺拉生，抑酸作用起效更快、更持久，不受进餐影响，不受CYP2C19基因多态性影响，推荐用于PPI治疗效果不佳、Hp根除失败、不耐受PPI的患者，DU疗程为4周，GU为6周，溃疡愈合率不劣于甚至优于PPI。用法：伏诺拉生20mg，每日1次，疗程结束后可按需维持治疗。3.H₂受体拮抗剂（H₂RA）：抑酸作用弱于PPI，适合轻中度溃疡，作为维持治疗或对症治疗选择，疗程为8~12周，常用药物法莫替丁20mg每日2次，雷尼替丁150mg每日2次。（五）黏膜保护治疗联合使用黏膜保护剂可提高溃疡愈合质量，降低复发风险，推荐用于活动期溃疡辅助治疗：常用药物包括铝碳酸镁（1g每日3~4次餐后1~2小时服用）、替普瑞酮（50mg每日3次餐后服用）、瑞巴派特（100mg每日3次餐后服用）、枸橼酸铋钾（220mg每日2次餐前服用），铋剂同时兼具杀灭Hp作用。（六）维持治疗维持治疗适合以下人群：Hp无法根除、Hp根除后仍反复复发、需长期服用NSAID/LDA、合并严重基础疾病无法耐受手术者，推荐药物：PPI标准剂量隔日1次或半量每日1次，或P-CAB20mg隔日1次，维持时间根据病情决定，可维持6~12个月，长期用药者需每1~2年复查内镜评估。（七）并发症治疗1.出血：PUD出血按Blatchford评分分层，评分0~1分者可选择门诊治疗，≥2分需住院治疗，Forrest分级评估内镜下出血风险：Ia活动性喷射性出血、Ib活动性渗血、IIa血管显露均需内镜下止血，止血方法包括注射肾上腺素、热凝、止血夹等，内镜止血成功率约为85%~95%；药物治疗推荐静脉用PPI，出血停止后改为口服，大剂量PPI方案：艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时，之后改为标准剂量口服，可降低再出血风险约40%；内镜止血失败可行介入栓塞治疗或外科手术，目前外科手术用于出血的比例已降至<5%。2.穿孔：急性穿孔需急诊手术治疗，年龄大、基础疾病多无法耐受手术者可选择禁食、胃肠减压、静脉抗感染、抑酸支持治疗；慢性穿透性溃疡经规范药物治疗无效可手术治疗。3.幽门梗阻：炎症水肿性梗阻予禁食、胃肠减压、抑酸支持治疗，多数可缓解；瘢痕性梗阻需内镜下扩张或手术治疗。4.癌变：活检确诊癌变后，按胃癌诊疗指南进行分期治疗，无淋巴结转移的早期溃疡型胃癌可行内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD），进展期胃癌需外科手术联合放化疗。六、特殊类型消化性溃疡1.老年人消化性溃疡：GU多见，症状不典型，疼痛无规律，易合并出血，常因合并冠心病、骨关节病长期服用NSAID/LDA，治疗首选PPI/P-CAB，需长期用药者需定期监测不良反应，Hp阳性必须根除，复发率高于年轻人，推荐症状缓解后按需维持治疗。2.幽门管溃疡：好发于幽门管，节律性疼痛不明显，易出现呕吐、幽门梗阻、出血，抑酸治疗反应差，愈合慢，易复发，推荐足疗程PPI/P-CAB治疗，合并梗阻需先抑消肿，无效再手术。3.球后溃疡：发生于十二指肠降段、水平段，症状类似DU但疼痛较重，可向右背部放射，易出血，易漏诊，内镜检查需进镜至降段，治疗同DU，大出血内镜无法止血者需手术。4.巨大溃疡：GU直径>3cm，DU直径>2cm，易合并出血、穿孔，需常规活检排除恶性溃疡，治疗疗程延长至8~12周，定期复查内镜，内科治疗无效需手术。5.应激性溃疡：多见于严重创伤、大手术、重症感染、多器官功能衰竭患者，表现为急性胃黏膜病变、溃疡形成，易出血，预防推荐对高危患者（机械通气>48小时、凝血功能障碍、严重颅脑创伤等）常规予静脉PPI，使胃内pH维持在>4，出血者按急性上消化道出血处理。6.Dieulafoy病变：属于恒径动脉畸形破裂，好发于胃贲门附近，表现为反复消化道出血，诊断依赖内镜，治疗首选内镜下止血夹夹闭或注射止血，效果确切。七、随访与预防1.随访：GU治疗结束后4~8周需复查内镜，确认溃疡愈合，排除癌变；对怀疑恶性但初次活检阴性者，需1~2个月后复查内镜再次活检；DU治疗后若症状消失，Hp根除成功，无需常规复查内镜，症状持续者需复查；长期维持治疗者，每年复查1次胃镜，监测胃黏膜萎缩、肠化生等病变；Hp根除治疗后，建议停药4周后复查UBT确认根除效果。2.预防：提倡分餐制，避免Hp口口传播；对需要长期服用NSAID/LDA的患者，术前评估溃疡风险：危险因素包括年龄>65岁、既往溃疡病史、合并Hp感染、联