中国烟草依赖诊治指南2025版

中国烟草依赖诊治指南2025版1概述烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，国际疾病分类第11版（ICD-11）将其归类于“烟草使用障碍”，属于精神神经疾病范畴。我国是全球最大的烟草生产国与消费国，现有吸烟者超过3.08亿，非吸烟者被动吸烟暴露人数超过5.4亿；烟草依赖人群约1.83亿，其中仅不到3%的吸烟者尝试戒烟后能够维持12个月以上不吸烟，不足15%的戒烟者能够获得规范的烟草依赖诊治服务。大量循证医学研究证实，烟草依赖是导致吸烟复发、戒烟失败的核心原因，持续吸烟造成的健康损伤显著升高了恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等40余种疾病的发病与死亡风险：吸烟可使肺癌风险升高10-20倍、冠心病风险升高2-4倍、脑卒中风险升高1.5-2.5倍，我国每年因吸烟相关疾病死亡人数超过100万，归因于烟草依赖导致的持续吸烟占比超过70%。为规范我国烟草依赖的诊断与治疗，提升临床戒烟服务质量，降低吸烟相关疾病负担，结合近年国内外最新循证研究成果与我国临床实践，制定本指南。2烟草依赖的发病机制与流行病学2.1发病机制烟草依赖的核心致病物质是尼古丁，尼古丁进入体内后可在10-20秒通过血脑屏障结合脑部尼古丁乙酰胆碱受体（nAChRs），刺激多巴胺快速释放，激活大脑奖赏回路，产生愉悦感与强化记忆；长期暴露尼古丁后，脑部nAChRs表达上调，机体对尼古丁产生耐受性，需要增加吸烟量才能获得同等愉悦感，当尼古丁浓度降低时，会出现烦躁不安、焦虑、注意力不集中等戒断症状，促使吸烟者持续吸烟维持尼古丁浓度，最终形成心理依赖与生理依赖。此外，遗传因素可解释40%-60%的烟草依赖易感性，CHRNA3-CHRNA5基因簇、多巴胺转运体基因（SLC6A3）、多巴胺受体基因（DRD4）等多个基因位点与烟草依赖易感性相关；社会环境因素（家庭吸烟、同伴吸烟、烟草广告诱导）也会提升烟草依赖发生风险。2.2流行病学我国2023年成人烟草调查显示：15岁及以上人群现在吸烟率为26.6%，其中男性吸烟率为50.1%，女性为2.1%；现在吸烟者中，烟草依赖患病率为58.5%，吸烟量越大、吸烟起始年龄越早、晨起第一支烟时间越早，烟草依赖患病率越高：日均吸烟≥20支者烟草依赖患病率为76.2%，吸烟起始年龄<18岁者患病率为70.1%，晨起30分钟内吸第一支烟者患病率为73.8%。与2018年调查相比，我国烟草依赖患病率上升2.1个百分点，基层医疗卫生机构烟草依赖识别率不足20%，规范治疗率不足5%，烟草依赖诊治的可及性与规范性仍存在显著提升空间。3诊断与评估3.1诊断标准符合以下全部条件即可诊断为烟草依赖：①过去1年内多次使用烟草；②至少符合下列2项症状：a.对吸烟有强烈渴望或强迫感；b.对吸烟行为的自控能力受损，即难以控制开始吸烟、结束吸烟或吸烟量；c.停止吸烟或减少吸烟量时出现生理戒断症状（烦躁、焦虑、抑郁、失眠、易怒、注意力不集中、食欲增加等），或通过使用尼古丁替代产品缓解戒断症状；d.出现耐受性，需要增加吸烟量才能获得原来的效果，相同吸烟量效果明显下降；e.因吸烟逐渐忽视其他爱好或娱乐活动，坚持吸烟不顾已经明确的吸烟导致的躯体损害等健康问题；f.坚持吸烟，即使已经认识到吸烟带来的危害。ICD-11根据烟草依赖导致的功能损害程度，将其分为轻度、中度、重度三级：轻度为存在烟草依赖，仅造成轻微功能损害；中度为存在烟草依赖，造成中度功能损害；重度为存在烟草依赖，造成明显功能损害。3.2临床评估工具目前临床常用Fagerström尼古丁依赖测试量表（FTND）进行烟草依赖严重程度评估，具体评分标准：项目评分你早晨醒来后多长时间吸第一支烟？≤5分钟：3分；6~30分钟：2分；31~60分钟：1分；>60分钟：0分你是否在许多禁烟场所很难控制吸烟？是：1分；否：0分你最不愿意放弃哪一支烟？早晨第一支：1分；其他：0分你每天吸烟多少支？≤10支：0分；11~20支：1分；21~30支：2分；≥31支：3分早晨醒来后第一个小时内吸烟是否比其他时间多？是：1分；否：0分你生病了卧床的时候还吸烟吗？是：1分；否：0分针对日均吸烟量<10支的轻度吸烟者，推荐使用尼古丁依赖简易测试量表（FTND-m），总分0~10分，评估结果同FTND；针对青少年吸烟者，可使用青少年尼古丁依赖测试量表（FTND-Y），适合青少年人群的吸烟行为特征。除依赖程度评估外，还需完成戒烟意愿评估：采用“五分法”评估，询问吸烟者“你想不想现在戒烟？”，分为“不想戒烟（1分）、未来1个月考虑戒烟（2分）、未来3个月打算戒烟（3分）、未来2周准备戒烟（4分）、已经戒烟（5分）”，对1~3分的吸烟者进行动机干预，对4分的吸烟者立即启动戒烟治疗。此外还需收集吸烟史、烟草相关疾病史、既往戒烟尝试史、戒烟失败原因、被动吸烟暴露情况等，完善肺功能、胸部影像学、心血管功能等相关检查，评估吸烟相关健康损伤。4治疗烟草依赖治疗的目标是达到长期持续戒烟，即至少维持12个月不吸烟（不含任何烟草产品，包括电子烟），降低烟草相关疾病发病与死亡风险。所有诊断为烟草依赖的患者均需接受规范治疗，戒烟干预的获益随戒烟年龄提前而增大：任何年龄戒烟均可获益，30岁前戒烟可降低90%以上吸烟相关疾病发病风险，60岁戒烟仍可降低1/3的吸烟相关死亡风险。4.1基础干预：5A戒烟干预法所有临床接触吸烟者的医务人员均需落实5A戒烟干预法，具体内容：1.询问（Ask）：所有就诊患者常规询问吸烟史，记录吸烟状态（从不吸烟、已戒烟、现在吸烟）、日均吸烟量、吸烟起始年龄、晨起第一支烟时间等信息，识别烟草依赖高危人群。2.建议（Advise）：强烈建议所有吸烟者戒烟，结合患者的健康状况给出个体化的戒烟建议，明确告知吸烟对患者本人及家人的健康危害，以及戒烟后可获得的健康益处，例如：“您已经确诊高血压，吸烟会让您的脑梗风险升高3倍，戒烟可以让风险直接下降一半”。3.评估（Assess）：采用FTND评估烟草依赖程度，采用五分法评估戒烟意愿，了解既往戒烟尝试情况。4.帮助（Assist）：对有戒烟意愿的患者，帮助制定个体化戒烟计划，提供戒烟咨询，指导患者避开吸烟触发场景（如应酬、饭后、焦虑场景），建议获得家人朋友支持，处理戒断症状。5.安排随访（Arrange）：戒烟启动后1周、2周、1个月、3个月、6个月安排随访，采用呼出气一氧化碳（CO）检测验证吸烟状态（CO≤6ppm提示不吸烟），及时处理复发风险与戒断症状。针对无戒烟意愿的患者，采用5R动机干预法，提升戒烟动机：①相关性（Relevance）：强调戒烟和患者自身健康、家庭、需求的相关性；②危险性（Risk）：告知吸烟的即时与远期危害；③益处（Reward）：强调戒烟后可获得的具体健康与生活益处；④障碍（Roadblock）：识别患者顾虑的戒烟障碍，提供解决方法；⑤重复（Repetition）：每次接触重复干预，逐步提升戒烟意愿。4.2药物治疗循证医学证实，药物治疗可显著提升戒烟成功率：对于FTND≥4分的中度及以上烟草依赖患者，推荐使用戒烟药物治疗，可将戒烟成功率提升1-2倍。目前我国获批上市的一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法（NRT）类药物、盐酸安非他酮缓释片、伐尼克兰，具体用药方案如下：药物类型作用机制适用人群使用方法不良反应禁忌证尼古丁替代疗法（NRT）通过向人体提供外源性尼古丁，替代烟草中的尼古丁，减轻戒断症状所有中度及以上烟草依赖患者，尤其适合对口服药物不耐受的人群①尼古丁贴片：每日1贴，晨起贴于上肢或躯干清洁无毛皮肤，每日更换部位，起始剂量根据日均吸烟量：日均吸烟>10支者使用21mg/日，治疗4周后改为14mg/日，治疗2周后改为7mg/日，总疗程8-12周；②尼古丁口胶：吸烟欲望出现时咀嚼，起始剂量1-2片/小时，日均剂量8-12片，最大不超过24片/日，总疗程3-6个月；可联合使用贴片+口胶，长效稳定控制尼古丁浓度+快速缓解临时烟瘾，效果优于单一用药贴片可引起局部皮肤红肿瘙痒，多数可自行缓解；口胶可引起口腔不适、恶心、打嗝严重冠心病、不稳定型心绞痛、严重心律失常、近期脑卒中发作患者、妊娠哺乳期女性慎用，对尼古丁过敏者禁用盐酸安非他酮缓释片抑制脑部多巴胺与去甲肾上腺素再摄取，减轻戒断症状与吸烟渴求轻中度烟草依赖患者，尤其适合合并抑郁情绪的吸烟者起始剂量第1-3天150mg/日，晨服；第4天起改为150mg/次，每日2次，两次给药间隔至少8小时；戒烟启动时间为开始用药后第1-2周，总疗程7-12周，可根据情况延长至6个月失眠、口干、头痛，多数为轻中度；极少数患者可出现癫痫发作癫痫病史、进食障碍、正在使用单胺氧化酶抑制剂、对安非他酮过敏者禁用伐尼克兰选择性结合α4β2尼古丁乙酰胆碱受体，部分激动受体缓解烟瘾，同时阻断尼古丁与受体结合，消除吸烟的愉悦感中重度烟草依赖患者，是目前循证证据最充分、戒烟成功率最高的戒烟药物起始剂量：第1-3天0.5mg/日，晨服；第4-7天0.5mg/次，每日2次；第8天起至治疗结束1mg/次，每日2次；戒烟启动时间为开始用药后第1-2周；对不耐受1mg每日2次的患者可减至0.5mg每日2次；总疗程12周；戒烟成功者可再进行12周维持治疗，降低复发风险恶心、失眠、头痛、异常梦境，多数出现在治疗前2周，为轻中度，可自行缓解；极少数患者可出现神经精神不良反应，需密切监测对伐尼克兰过敏者禁用，严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者剂量减为0.5mg每日1次临床研究数据显示：安慰剂组长期戒烟率约为10%-15%，NRT类药物长期戒烟率约为18%-25%，盐酸安非他酮约为20%-27%，伐尼克兰约为25%-35%，联合用药可进一步提升戒烟成功率至30%-40%。4.3非药物治疗1.行为认知疗法：帮助吸烟者识别自身的吸烟触发因素（如焦虑、饭后、社交场景），学习应对技巧，改变对吸烟的错误认知，建立健康的生活习惯替代吸烟，该方法可作为药物治疗的联合干预，可提升戒烟成功率10%-15%。2.尼古丁疫苗：目前处于临床研究阶段，其机制为诱导机体产生尼古丁抗体，结合血液中的尼古丁，阻止尼古丁进入脑部，目前尚未获批上市，初步研究显示可提升高抗体滴度人群的戒烟成功率。3.经颅磁刺激（TMS）：通过刺激大脑奖赏回路相关脑区，降低吸烟渴求，近年研究显示，TMS联合药物治疗可进一步提升重度烟草依赖患者的戒烟成功率，对于药物治疗失败的患者可尝试，目前尚未纳入一线推荐，需更多大样本循证研究验证长期效果。4.数字戒烟干预：基于手机APP、微信平台的数字化戒烟干预，可实现长期个性化随访干预、戒烟提醒、戒断症状管理，研究显示，数字化干预可将群体戒烟成功率提升8%-12%，适合作为临床干预的补充手段提升患者依从性。5.戒烟热线与移动干预：全国卫生健康热线12320提供免费戒烟咨询服务，可帮助吸烟者获得持续的干预支持，提升戒烟成功率。4.4戒断症状与复发的处理戒断症状是烟草依赖患者停止吸烟后常见的反应，多数出现在停止吸烟后1-3天，2-4周达到峰值，之后逐渐缓解，持续时间一般不超过4周，少数患者渴求症状可持续数月，常见症状及处理方法：①吸烟渴求：可通过深呼吸、饮水、咀嚼无糖口香糖、运动缓解，重度渴求可使用NRT口胶或增加戒烟药物剂量；②失眠：避免睡前摄入兴奋饮品，调整作息，严重者可短期使用低剂量镇静催眠药物；③焦虑烦躁：可进行放松训练、适度运动，严重者可短期给予抗焦虑药物；④体重增加：戒烟后多数患者体重增加2-5kg，主要因为戒断后食欲增加、肠道吸收功能改善，可通过控制饮食、增加运动预防，一般无需特殊处理。复发是烟草依赖治疗常见的情况，约70%的戒烟者在1年内复发，需帮助患者分析复发原因：多数复发与戒断症状控制不佳、吸烟触发场景暴露、社会环境诱导有关，需要重新强化戒烟动机，调整治疗方案，增加药物剂量或联合用药，延长治疗疗程，帮助患者重新启动戒烟，一次戒烟失败不代表治疗失败，多次尝试后最终成功戒烟的比例超过30%。5不同场所的烟草依赖诊治规范5.1医院二级以上医院应当开设戒烟门诊，配备经过培训的戒烟医师，具备呼出气CO检测设备，能够为烟草依赖患者提供规范的诊断与治疗服务；各个临床科室应当落实首诊询问吸烟史制度，对于吸烟的患者进行戒烟建议与评估，识别烟草依赖患者，转诊至戒烟门诊或在本科室开展规范治疗；针对住院吸烟患者，应当在住院期间提供戒烟干预，住院期间戒烟干预可使长期戒烟率提升2倍以上。5.2基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构是烟草依赖诊治的网底，应当在慢性病管理、基本公共卫生服务中常规询问吸烟史，识别烟草依赖患者，对于轻度依赖患者提供5A干预，对于中度及以上依赖患者提供戒烟药物治疗，必要时转诊至上级医院戒烟门诊；家庭医生应当为辖区内烟草依赖患者建立管理档案，定期随访，提升戒烟依从性。5.3特殊场所学校应当针对青少年吸烟者开展烟草依赖筛查与干预，落实无烟学校要求，预防青少年烟草成瘾；工作场所应当落实无烟单位要求，为有戒烟意愿的员工提供戒烟支