中国咳嗽的诊断与治疗指南2025版

中国咳嗽的诊断与治疗指南2025版一、咳嗽的定义与分类咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。本指南按咳嗽病程分类：急性咳嗽（病程<3周）、亚急性咳嗽（病程3~8周）、慢性咳嗽（病程>8周）；按咳嗽性质分类：干性咳嗽（24h痰量<10ml）、湿性咳嗽（24h痰量≥10ml）。该分类方式符合临床诊疗逻辑，便于临床医师快速分层管理。流行病学数据显示：我国社区人群咳嗽症状总患病率为10.9%，其中慢性咳嗽占比43.6%，女性患病率（12.8%）高于男性（9.0%），40~65岁人群患病率最高，达14.2%，吸烟人群慢性咳嗽风险是非吸烟人群的2.3倍。二、诊断原则与流程（一）诊断原则1.详细询问病史：重点关注咳嗽诱因、性质、节律、伴随症状、既往病史、吸烟史、职业暴露史、药物使用史（尤其血管紧张素转换酶抑制剂/ACEI类、程序性死亡受体-1/PD-1抑制剂等）、过敏史、胃食管反流病史，8%~15%慢性咳嗽由ACEI类药物诱发。2.体格检查：重点检查鼻咽喉部（观察鼻黏膜充血、水肿、分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生情况）、心肺听诊（闻及哮鸣音提示哮喘，湿啰音提示肺炎、支气管扩张），注意杵状指（趾）提示慢性肺脓肿、支气管扩张、肺癌等器质性病变。3.辅助检查：根据分类逐步选择检查项目，优先选择无创检查，必要时行有创检查。（二）诊断流程1.急性咳嗽：首先评估是否存在下呼吸道感染、肺炎。常规行外周血常规、C反应蛋白（CRP）、胸部X线检查；影像学阴性者优先考虑普通感冒、急性支气管炎，影像学阳性者针对病因治疗。2.亚急性咳嗽：最常见病因为感染后咳嗽，其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）。先行胸部X线检查，阴性者按感染后咳嗽经验性治疗，无效者进一步行肺功能、呼出气一氧化氮（FeNO）、鼻咽喉镜检查。3.慢性咳嗽：胸部CT检查作为常规初始检查，排除肺部器质性病变（肺癌、肺结核、支气管扩张等），阳性者直接针对病因治疗；阴性者且胸部影像学无异常者，按以下顺序检查：①肺功能通气功能+支气管激发试验；②FeNO检测；③鼻咽喉镜检查；④诱导痰细胞学检查；⑤24h食管pH-阻抗监测；必要时行支气管镜检查排除气道异物、内膜结核、中央型肺癌。经验性治疗无效者才考虑罕见病因检查。三、辅助检查的临床价值1.影像学检查：胸部X线片对直径>1cm的肺部病灶检出率约75%，适用于急性、亚急性咳嗽的初筛；胸部CT对肺部小结节、支气管病变、纵隔病变的检出率达95%以上，推荐所有慢性咳嗽患者常规行胸部CT检查，不推荐慢性咳嗽初始筛查行胸部MRI检查。2.肺功能检查：支气管激发试验阳性对CVA诊断的敏感度为86%，特异度为88%，是CVA诊断的核心依据；支气管舒张试验用于评估气道阻塞可逆性，诊断支气管哮喘。3.FeNO检测：FeNO水平>32ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，对CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断的阳性预测值为82%；FeNO<25ppb基本排除嗜酸性粒细胞性炎症，可减少不必要的糖皮质激素使用，安全无创，适合临床推广。4.诱导痰细胞学检查：痰嗜酸粒细胞比例≥3%提示嗜酸性粒细胞性炎症，对EB诊断的特异度达90%以上，是EB诊断的金标准，不良反应发生率<1%，安全性良好。5.24h食管pH-阻抗监测：是诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的金标准，DeMeester积分≥14.72结合症状关联概率（SAP）≥80%可确诊，阳性率约80%，检查前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少7天。6.鼻咽喉镜检查：是诊断UACS的重要手段，可直接观察鼻黏膜、鼻咽、咽喉病变，明确是否存在鼻炎、鼻窦炎、咽炎、咽喉部肿物等。7.支气管镜检查：适用于怀疑气道异物、气道内膜结核、中央型肺癌、气道狭窄等病变，胸部CT阴性但经验性治疗无效者需行此项检查。四、急性咳嗽的诊断与治疗（一）常见病因1.普通感冒：是急性咳嗽最常见病因，占比70%~80%，多由病毒感染引起，伴随鼻塞、流涕、咽干、咽痒、低热等症状。2.急性支气管炎：占急性咳嗽病因的10%~15%，病毒感染为主，少部分为细菌感染，咳嗽为主要表现，可伴少量咳痰。3.急性咽炎、急性扁桃体炎：占比5%~10%，多伴咽痛、发热，查体可见咽部充血、扁桃体肿大。4.肺炎：老年、基础疾病患者需警惕，占急性咳嗽病因约3%~5%，表现为发热、咳脓痰、胸痛，外周血白细胞、CRP升高。（二）治疗原则1.病因治疗：病毒感染为急性咳嗽主要病因，不常规使用抗菌药物；仅明确细菌感染（咳脓痰、外周血白细胞升高、CRP明显升高、影像学提示肺炎）时使用抗菌药物，疗程一般5~7天，肺炎疗程7~10天。普通感冒无需使用抗病毒药物，免疫缺陷患者可早期使用抗病毒药物。2.对症治疗：镇咳药物：剧烈干咳者可使用中枢性镇咳药，右美沙芬镇咳强度与可待因相当，无成瘾性，推荐作为首选，成人剂量15~30mg/次，3~4次/日；可待因适用于剧烈干咳伴胸痛患者，有成瘾性，需限制使用，剂量15~30mg/次，2~3次/日。祛痰药物：湿性咳嗽、痰量较多者使用祛痰药，乙酰半胱氨酸600mg/日、氨溴索30~60mg/次，3次/日，可降低痰液黏度，促进痰液排出。抗组胺药：普通感冒伴鼻塞、流涕、咽痒者，使用第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/日、西替利嗪10mg/日），避免使用第一代抗组胺药（氯苯那敏）引起的嗜睡、口干不良反应。减充血剂：鼻塞明显者可短期使用伪麻黄碱（15~30mg/次，3次/日），疗程不超过7天，避免长期使用引起药物性鼻炎。不推荐常规使用中枢性镇咳药联合祛痰药用于急性咳嗽，仅痰量少且咳嗽剧烈影响生活者可联合使用，痰量多者禁用强力镇咳药，避免痰液潴留加重感染。五、亚急性咳嗽的诊断与治疗（一）常见病因最常见病因是感染后咳嗽（PIC），占亚急性咳嗽病因的38%~45%，其次为CVA（17%~20%）、UACS（14%~18%）、EB（10%~12%）。感染后咳嗽多继发于病毒、细菌、支原体等呼吸道感染，感染控制后仍遗留咳嗽，多表现为刺激性干咳，持续3~8周，胸部影像学正常。（二）治疗原则1.感染后咳嗽：多数具有自限性，症状轻微者无需特殊治疗；症状明显者予对症治疗：镇咳治疗同急性咳嗽，首选右美沙芬；抗组胺药+减充血剂可减轻咽痒、鼻塞症状，推荐氯雷他定联合伪麻黄碱使用，疗程不超过2周；支气管扩张剂：部分患者存在气道高反应性，咳嗽剧烈者可短期使用吸入短效β₂受体激动剂（SABA）；不常规使用糖皮质激素，仅咳嗽持续不缓解、常规治疗无效者可短期吸入糖皮质激素，或口服低剂量泼尼松（10~20mg/日），疗程3~5天；明确细菌感染诱发者才使用抗菌药物，肺炎支原体、衣原体感染可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物，疗程7~10天。2.病因明确者：如CVA、UACS，按慢性咳嗽对应病因治疗。六、慢性咳嗽的病因诊断与治疗我国慢性咳嗽病因分布前五位依次为：CVA（32.2%）、UACS（18.6%）、EB（17.0%）、GERC（13.2%），四种病因合计占慢性咳嗽的81%，其他少见病因包括变应性咳嗽（AC，4.1%）、药物性咳嗽（3.0%）、支气管结核（2.1%）、心理性咳嗽（1.3%）等。（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）1.诊断标准：①慢性刺激性干咳，多夜间或清晨发作，遇冷空气、灰尘、油烟加重；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或昼夜PEF变异率≥20%；③FeNO多升高，痰嗜酸粒细胞比例可升高；④抗哮喘治疗有效。2.治疗：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（ICS-LABA），如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日），疗程至少8周以上，部分患者需长期维持治疗；症状较轻者可单用ICS治疗；口服白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠10mg/晚）可辅助改善症状，尤其合并过敏性鼻炎者；难治性CVA可短期口服小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/日，疗程3~5天）过渡治疗；CVA发展为典型哮喘的概率约为30%~40%，需定期随访评估。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）1.诊断标准：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②伴随鼻塞、流涕、咽痒、咽部异物感、清喉动作；③检查可见鼻黏膜充血、水肿，咽后壁淋巴滤泡增生呈鹅卵石样改变，或有分泌物附着；④针对上气道病因治疗有效。2.治疗：变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂1喷/侧/日）联合口服第二代抗组胺药，疗程至少4周，效果不佳可加用鼻用减充血剂，疗程不超过7天；细菌性鼻窦炎：予抗菌药物治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程至少2周，联合鼻腔冲洗、鼻用ICS，黏液促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g/次，3次/日）促进分泌物排出；药物治疗无效者可考虑鼻窦手术治疗；慢性咽炎：予含漱液、润喉片局部治疗，避免辛辣刺激、烟酒刺激，反流性咽喉炎所致UACS需同时按GERC治疗。（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）1.诊断标准：①慢性刺激性干咳，偶有少量黏痰；②胸部影像学正常；③肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；④诱导痰嗜酸粒细胞比例≥3%；⑤口服或吸入糖皮质激素治疗有效。2.治疗：首选吸入性糖皮质激素，布地奈德吸入剂200~400μg/次，2次/日，疗程至少8周；症状较重者可先口服泼尼松10~20mg/日，持续3~5天后改为ICS维持治疗；复发患者可延长ICS疗程，需长期维持治疗者采用最低有效剂量。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）1.诊断标准：①慢性咳嗽，多为白天餐后发作，干咳或少量黏痰，可伴反酸、烧心、嗳气，约40%患者无典型反流症状；②24h食管pH-阻抗监测提示反流与咳嗽症状相关，DeMeester积分≥14.72或SAP≥80%；③抗反流治疗有效。2.治疗：基础治疗：调整生活方式，减重，避免睡前进食，抬高床头15~20cm，避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶、酒精、碳酸饮料，避免弯腰、负重动作；药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑20mg/次，2次/日，或艾司奥美拉唑20mg/次，2次/日，餐前30min服用，经验性治疗疗程8周，有效者可逐渐减量至维持剂量；PPI治疗无效者加用促胃肠动力药（莫沙必利5mg/次，3次/日）；合并食管高敏感者可加用巴氯芬5~10mg/次，3次/日，降低食管下括约肌松弛频率；药物治疗无效、确诊GERC且反流明显者，可考虑抗反流手术或内镜下抗反流治疗。（五）变应性咳嗽（AC）1.诊断标准：①慢性刺激性干咳；②支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞比例不升高；③过敏史阳性，过敏原皮肤点刺试验阳性，血清总IgE或特异性IgE升高；④抗组胺药、糖皮质激素治疗有效。2.治疗：口服第二代抗组胺药+短期ICS治疗，疗程4~8周，咳嗽剧烈者可联合镇咳药物对症治疗。（六）药物性咳嗽最常见为ACEI类药物诱发，其次为PD-1/PD-L1抑制剂、胺碘酮、二甲双胍等，ACEI诱发咳嗽发生率为5%~20%，多为刺激性干咳，用药后1周至数月发病，停药后1~4周咳嗽消失或明显减轻即可确诊。治疗：确诊后停用ACEI，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）替代降压，一般停药后咳嗽自行缓解，咳嗽剧烈者可予对症镇咳治疗。（七）心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽，多见于儿童和青少年，与心理因素、焦虑抑郁相关，咳嗽特点为日间咳嗽明显，注意力集中或夜间睡眠时咳嗽消失，排除其他器质性疾病后诊断。治疗：主要予心理疏导、行为矫正，严重者可予抗焦虑抑郁药物治疗，儿童可配合暗示治疗。（八）其他病因支气管结核引起慢性咳嗽，需行支气管镜检查明确诊断，予规范抗结核治疗；气道异物多见于儿童、老年吞咽障碍患者，取出异物后咳嗽缓解；早期肺癌可表现为慢性咳嗽，胸部CT发现结节或肿块后尽早明确病理，采取手术、放化疗等综合治疗。七、慢性咳嗽的经验性治疗经验性治疗适用于：①医院缺乏相关检查设备；②患者不愿意接受相关检查；③检查后病因仍不明确。经验性治疗原则：1.根据临床推测最可能病因选择治疗方案，慢性咳嗽胸部CT阴性者，按CVA、UACS、EB、GERC顺序依次治疗，治疗有效即针对该病因维持治疗，无效再进入下一病因治疗；2.怀疑嗜酸性粒细胞性炎症（CVA、EB、AC），首选ICS治疗，或口服联合吸入糖皮质激素，疗程4~6周，无效需重新评估；3.怀疑GERC，予PPI经验性治疗，疗程8周；4.经验性治疗2周无效者，建议转上级医院完善相关检查明确病因；5.未明确病因前不推荐长期口服糖皮质激素治疗，不推荐长期使用强力镇咳药。八、特殊人群咳嗽的处理1.妊娠期咳嗽：优先调整生活方式、物理治疗（如鼻腔冲洗），必须用药时选择美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠分级B类药物，右美沙芬为C级，仅获益大于风险时使用，禁用可待因，祛痰药首选氨溴索，避免使用碘制剂，ACEI、ARB类药物禁用，高血压患者换用拉贝洛尔等妊娠安全降压药。2