中医肾病诊疗指南2025版

中医肾病诊疗指南2025版一、范围本指南规定了中医肾病常见疾病（慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病、慢性肾脏病3-5期非透析）的诊断、辨证分型、治疗方案、调理与随访要求，适用于各级医疗机构中医、中西医结合医师对成人原发性、继发性慢性肾病的临床诊疗，可为临床诊疗决策提供参考，不构成医疗强制规范。二、诊断标准（一）西医诊断标准参照《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2021慢性肾脏病评价与管理临床实践指南》《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》，明确诊断要点：1.慢性肾脏病（CKD）分期定义：肾损害（病理、血、尿、影像学异常）≥3个月，eGFR<60ml/(min·1.73m²)≥3个月，分为G1~G5期：分期eGFR范围[ml/(min·1.73m²)]描述G1≥90肾功能正常G260~89轻度下降G3a45~59轻度至中度下降G3b30~44中度至重度下降G415~29重度下降G5<15肾功能衰竭原发性IgA肾病：肾活检免疫病理提示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，排除继发性IgA沉积即可确诊；我国原发性IgA肾病占原发性肾小球疾病的40.4%~53.8%，是终末期肾病的首位原发性病因。慢性肾小球肾炎：以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病隐匿，病程迁延超过3个月，缓慢进展，可伴不同程度肾功能减退。原发性肾病综合征：诊断符合“三高一低”，即大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L），伴水肿和（或）高脂血症，排除继发性因素即可确诊。糖尿病肾病：有糖尿病病史，出现持续性白蛋白尿（ACR≥30mg/g）或eGFR下降，排除其他肾脏疾病即可确诊；临床分期参考Mogensen分期，G1~G2为早期，G3~G4为临床肾病期，G5为肾衰竭期。慢性肾脏病3~5期非透析：符合CKD诊断，eGFR<60ml/(min·1.73m²)，未接受肾脏替代治疗。（二）中医证候诊断标准参照中华中医药学会肾病分会《慢性肾小球肾炎中医诊疗指南》《糖尿病肾病中医辨证分型标准》，分为本证与兼夹证：1.本证（1）肺脾气虚证：主症：面黄乏力，气短懒言，纳呆便溏，自汗易感冒；次症：眼睑轻度浮肿，腰膝酸软，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（2）气阴两虚证：主症：面色少华，神疲乏力，气短自汗，腰膝酸软，口干咽燥，手足心热；次症：午后低热，夜尿清长，舌淡红少苔，脉细或弱。（3）肝肾阴虚证：主症：头晕耳鸣，腰膝酸痛，目涩咽干，五心烦热；次症：梦遗滑精，急躁易怒，舌红少苔，脉弦细或细数。（4）脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，腰膝冷痛，纳差便溏，下肢浮肿，夜尿多；次症：面色㿠白，神疲懒言，舌淡胖边齿痕，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。（5）阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷与五心烦热并见，腰膝酸痛，精神萎靡，夜尿频多或尿少；次症：面色晦暗，口干不欲饮，舌淡苔白，脉沉细无力。2.兼夹证（1）水湿证：全身或下肢浮肿，舌苔白腻，脉沉缓。（2）湿热证：口苦口黏，胸闷纳呆，尿黄赤或涩痛不利，舌苔黄腻，脉滑数。（3）血瘀证：腰痛固定，肌肤甲错，肢体麻木，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩；CKD患者血瘀证发生率达71.2%，G3~G5期可达85%以上。（4）湿浊证：恶心呕吐，身重困倦，血肌酐升高，舌苔腻，脉濡缓。三、中医辨证论治（一）原发性IgA肾病（Le分级Ⅰ~Ⅲ级，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)，尿蛋白<3.5g/24h）本指南针对低中危IgA肾病，结合循证证据调整方案：1.肺脾气虚，风邪袭表证（发作性肉眼血尿合并上呼吸道感染后诱发）：治以益气固表，祛风止血，方选玉屏风散合银翘散加减：黄芪30g、白术15g、防风10g、金银花15g、连翘12g、荆芥10g、牛蒡子10g、茜草炭15g、侧柏叶15g、甘草6g；每日1剂，水煎分2次服；玉屏风颗粒可作为维持治疗，每次5g，每日3次，可降低上呼吸道感染复发率32%，减少血尿发作。2.气阴两虚证（最常见本证，占IgA肾病辨证分型的45%~55%）：治以益气养阴，清瘀止血，方选参芪地黄汤加减：党参20g、黄芪30g、生地黄15g、山药15g、山萸肉12g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮12g、丹参20g、茜草15g、车前草15g；每日1剂，水煎服。多项Meta分析显示：参芪地黄汤联合RAS阻断剂可降低尿蛋白22%~30%，延缓eGFR下降速率每年0.8ml/(min·1.73m²)。3.肝肾阴虚，肝阳上亢证：治以滋阴平肝，潜阳清火，方选杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减：枸杞子15g、菊花12g、生地黄15g、天麻12g、钩藤15g（后下）、杜仲12g、桑寄生20g、黄芩12g、益母草20g、牛膝12g；每日1剂，水煎服。4.脾肾阳虚证：治以温脾益肾，利水活血，方选真武汤合五苓散加减：附子10g（先煎）、茯苓20g、白术15g、白芍12g、生姜10g、猪苓15g、泽泻15g、黄芪30g、丹参20g、益母草15g；每日1剂，水煎服。兼夹证处理：兼湿热加黄柏10g、苍术10g、石韦30g；兼血瘀加红花10g、川芎12g、地龙12g；兼水湿加冬瓜皮30g、大腹皮15g。中医特色治疗：黄葵胶囊，每次5粒，每日3次，用于湿热证患者，可降低尿蛋白15%~20%，疗程8~12周，不良反应发生率<3%；雷公藤多苷片，1~1.5mg/(kg·d)，分3次服，用于尿蛋白>1.0g/24h患者，需监测血常规、肝功能、生殖功能，育龄期未生育患者慎用；昆仙胶囊，每次2粒，每日3次，对雷公藤不耐受患者可替代使用，性腺毒性发生率低于雷公藤多苷。（二）慢性肾小球肾炎以延缓肾功能进展、减少并发症为核心目标：1.肺脾气虚证：治以健脾益气，补肺固表，方选补中益气汤合玉屏风散加减：党参20g、黄芪30g、白术15g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、防风10g、当归12g、丹参15g、甘草6g，每日1剂，水煎服。2.气阴两虚证：治以益气养阴，脾肾同调，方选四君子汤合六味地黄丸加减：党参20g、黄芪30g、白术15g、茯苓15g、生地黄15g、山萸肉12g、山药15g、丹皮10g、泽泻15g、枸杞子15g、丹参20g，每日1剂，水煎服。3.肝肾阴虚证：治以滋补肝肾，潜阳活血，方选一贯煎合知柏地黄丸加减：生地黄18g、沙参15g、枸杞子15g、麦冬12g、当归12g、川楝子6g、知母10g、黄柏10g、茯苓15g、泽泻15g、益母草20g，每日1剂，水煎服。4.脾肾阳虚证：治以温补脾肾，利水活血，方选金匮肾气丸合实脾饮加减：附子10g（先煎）、桂枝10g、干地黄15g、山药15g、山萸肉12g、茯苓20g、白术15g、厚朴10g、木香6g、大腹皮15g、丹参20g，每日1剂，水煎服。兼夹证处理：水湿重者加车前子30g（包煎）、猪苓20g；湿热者加滑石15g（包煎）、萆薢15g；血瘀者加莪术10g、水蛭3g（研末冲服）；湿浊者加藿香10g、佩兰10g、半夏10g。针对蛋白尿：金水宝胶囊，每次3粒，每日3次，补益肺肾，可降低轻中度尿蛋白，长期应用安全性良好；百令胶囊，每次2~4粒，每日3次，作用与金水宝类似，可改善肾小管损伤，适用于伴夜尿增多患者。（三）原发性肾病综合征激素依赖、抵抗患者可配合中医治疗，减毒增效：1.激素治疗初期（大剂量应用阶段）：多表现为阴虚湿热证，治以滋阴降火，清热利湿，方选知柏地黄丸加减：知母12g、黄柏12g、生地黄20g、山药15g、山萸肉12g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮12g、石韦30g、薏苡仁20g、车前草15g，每日1剂，水煎服，可缓解激素引起的满月脸、失眠、烦躁、血糖升高等不良反应，发生率降低40%左右。2.激素减量阶段：多表现为气阴两虚证，治以益气养阴，巩固疗效，方选参芪地黄汤加减（同IgA肾病气阴两虚证组方），可减少激素减量过程中的复发率，研究显示复发率可从45%降至22%。3.激素维持与停药阶段：多表现为脾肾阳虚证，治以温补脾肾，固摄精微，方选右归丸加减：熟地黄20g、山药15g、山萸肉12g、枸杞子12g、鹿角胶10g（烊化）、菟丝子15g、杜仲12g、当归12g、附子6g（先煎）、肉桂6g、黄芪30g、芡实20g，每日1剂，水煎服，可改善肾上腺皮质功能，降低停药后反跳风险。4.激素抵抗型肾病综合征：多兼湿热瘀阻证，治以清热利湿，活血通络，方选四妙勇安汤加味：金银花30g、玄参20g、当归15g、甘草10g、苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、丹参30g、地龙12g、黄芪30g，配合雷公藤多苷或环孢素，可提高完全缓解率15%~20%。水肿明显者，配合五皮饮加减：生姜皮10g、桑白皮15g、陈皮10g、大腹皮20g、茯苓皮30g，可快速改善症状；重度低蛋白血症伴胸水腹水者，可配合中药外敷：甘遂末1g、麝香0.1g（可用冰片替代）敷脐，隔日1次，可辅助利水，避免电解质紊乱。（四）糖尿病肾病（CKDG1~G4期）以控制血糖、减少蛋白尿、延缓肾功能进展为目标：1.早期（G1~G2期，ACR30~300mg/g）：多为气阴两虚，脉络瘀阻证，治以益气养阴，活血通络，方选六味地黄丸合桃核承气汤加减：生地黄15g、玄参20g、葛根30g、丹参30g、黄芪30g、山药15g、桃仁10g、大黄6g、水蛭2g（研末冲服）、鬼箭羽15g，每日1剂，水煎服。循证研究显示该方案可降低ACR25%~35%，延缓进入临床肾病期的时间。2.临床肾病期（G3~G4期，ACR>300mg/g，eGFR下降）：多为气阴两虚兼痰瘀湿浊，治以益气养阴，化痰消癥，利湿泄浊，方选参芪地黄汤合栝蒌瞿麦丸加减：黄芪40g、党参20g、生地黄15g、山药15g、山萸肉12g、天花粉20g、瞿麦15g、茯苓20g、大黄6g、丹参30g、莪术10g、半夏10g，每日1剂，水煎服。3.阳虚寒凝证：多见于老年患者，表现为畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多，治以温阳散寒，活血利水，方选真武汤加减：附子10g（先煎）、茯苓20g、白术15g、白芍15g、黄芪30g、丹参20g、益母草20g、牛膝12g，每日1剂，水煎服。中成药：渴络欣胶囊，每次4粒，每日3次，用于气阴两虚兼血瘀者，可降低尿蛋白，改善肾功能，疗程12周；津力达颗粒，每次9g，每日3次，可改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖0.5~1.0mmol/L，适合早期糖尿病肾病伴血糖控制不佳者。（五）慢性肾脏病3~5期非透析以延缓eGFR下降、推迟进入透析时间、改善临床症状为核心：中医核心病机为本虚标实，湿浊瘀阻贯穿始终，治疗遵循“补其虚、除其湿、化其浊、通其瘀”原则：1.本证辨证（1）气阴两虚证（最常见，占CKD3~5期的40%~50%）：治以益气养阴，化浊行瘀，方选参芪地黄汤加味：黄芪40g、党参20g、生地黄15g、山药15g、山萸肉12g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮12g、丹参30g、大黄6g、煅龙骨30g（先煎）、煅牡蛎30g（先煎），每日1剂，水煎服。（2）脾肾阳虚证：治以温补脾肾，利湿化浊，方选温脾汤合五苓散加减：附子10g（先煎）、党参20g、干姜10g、大黄6g、甘草6g、白术15g、茯苓20g、猪苓15g、泽泻15g、丹参20g、黄芪30g，每日1剂，水煎服。（3）阴阳两虚证：治以阴阳双补，泄浊活血，方选地黄饮子加减：熟地黄20g、山萸肉12g、肉苁蓉12g、巴戟天12g、附子6g（先煎）、肉桂6g、麦冬12g、石斛15g、五味子10g、茯苓20g、大黄6g、丹参30g，每日1剂，水煎服。2.标证处理湿浊犯胃：恶心呕吐，不思饮食，治以化湿泄浊，和胃止呕，方选黄连温胆汤加减：黄连6g、半夏10g、茯苓20g、陈皮10g、枳实10g、竹茹12g、生姜10g、紫苏梗10g、大黄3g，每日1剂，水煎少量频服；不能口服者可配合穴位注射：胃复安10mg双侧内关穴位注射，每日1次。瘀血内阻：面色晦暗，腰痛固定，甲床紫暗，加用川芎嗪、丹参注射液静脉滴注，或加用地龙12g、水蛭3g（冲服），改善肾血流灌注，降低肾小球高滤过。皮肤瘙痒：血虚风燥兼湿浊，治以养血祛风，利湿止痒，方选当归饮子加减：当归15g、白芍15g、川芎10g、生地黄15g、防风10g、荆芥10g、黄芪20g、白蒺藜15g、地肤子20g、大黄6g，配合苦参30g、地肤子30g煎汤外洗，每日1次，有效率达75%以上。肾性贫血：多属脾肾亏虚，气血不足，加用黄芪30~60g、当归15g、阿胶10g（烊化）、鹿角胶10g（烊化），配合重组人促红素可提高血红蛋白提升速率，减少促红素用量约20%。中成药：尿毒清颗粒，每次5g，每日4次，温开水冲服，用于湿浊血瘀证，可降低血肌酐、尿素氮，延缓eGFR下降，多项大样本研究显示可推迟进入透析时间约6~12个月；肾衰宁胶囊，每次4~6粒，每日3~4次，功效类似，以通腑泄浊为主，适合大便干结患者；金水宝、百令胶囊可长期维持服用，改善免疫功能，降低感染发生率。中医外治：保留灌肠法，用于血肌酐升高、恶心呕吐不能口服药物者，灌肠方：生大黄20~30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、蒲公英30g、六月雪30g，水煎至200ml，水温37~38℃，保留灌肠1~2小时，每日1次，5~7天为1疗程，休息2天后可重复；可通过肠道排出毒素，降低血肌酐10%~15%，改善症状。穴位贴敷：肾俞、脾俞、关元、三阴交，用生大黄、附子、丹参、黄芪研末，姜汁调敷，隔日1次，可改善脾肾亏虚，增进食欲。四、非药物调理原则1.饮食调护：遵循优质低蛋白、低磷、低盐、低脂饮食原则：CKD1~2期蛋白质摄入0.8