中国强直性脊柱炎疼痛诊疗指南(2025版)

中国强直性脊柱炎疼痛诊疗指南(2025版)1前言强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性自身免疫病，我国患病率约为0.3%，发病高峰年龄为15~30岁，80%以上患者首发症状为炎性疼痛，若疼痛控制不佳，可渐进性出现脊柱强直、关节畸形，导致功能残疾，严重影响患者生活质量，造成沉重的社会经济负担。本指南基于近年AS领域疼痛诊疗循证医学证据，结合我国临床实践，针对AS疼痛的分类、评估、治疗原则与方案制定规范，旨在提高我国AS疼痛诊疗的规范化水平，改善患者预后。本指南证据等级分为Ⅰ（高质量循证证据）、Ⅱ（中等质量循证证据）、Ⅲ（低质量循证证据），推荐等级分为A级（推荐）、B级（conditional推荐）、C级（不推荐）。2AS疼痛的分类与发病机制2.1分类AS疼痛按性质分为两类：1.炎性疼痛：90%以上活动期AS患者的疼痛类型，由炎症介质刺激伤害感受器诱发，典型特征为：休息后加重，活动后缓解，夜间痛（常痛醒，活动后可改善），伴晨僵（持续时间≥30分钟），疼痛VAS评分多≥4分，对应疾病活动期，C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）常升高。2.机械性疼痛：多见于稳定期AS伴结构损伤患者，由脊柱强直、关节畸形、椎间盘退变、骨折等机械性因素导致，典型特征为：活动后加重，休息后缓解，无明显夜间痛与晨僵，CRP、ESR多正常。部分晚期患者可同时存在炎性疼痛与机械性疼痛，为混合性疼痛。2.2发病机制炎性疼痛核心机制：AS患者体内肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-23（IL-23）等促炎因子大量释放，激活局部环氧合酶-2（COX-2）通路，促进前列腺素E2合成，持续刺激附着点、滑膜的伤害感受器，引发疼痛；同时炎症诱导局部神经纤维增生，痛觉阈值下降，出现痛觉敏化。机械性疼痛核心机制：AS晚期韧带骨化、脊柱融合导致生物力学改变，脊柱活动度下降，相邻椎体、关节负荷异常增加，引发骨质增生、椎间盘退变、微骨折，压迫神经或刺激骨膜，诱发机械性疼痛。此外，慢性疼痛可导致中枢敏化，约30%的AS慢性疼痛患者合并焦虑、抑郁，进一步加重疼痛感受，形成恶性循环。3AS疼痛的评估3.1临床评估推荐所有AS患者初诊、随访时完成全面疼痛评估，内容包括：1.疼痛特征采集：明确疼痛部位（中轴：腰背部、颈部、臀部；外周：髋、膝、踝等）、疼痛性质、持续时间、昼夜规律、活动对疼痛的影响、发作频率，明确是否合并神经压迫症状（下肢麻木、放射痛、大小便异常）。2.疾病活动度评估：推荐采用国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）推荐的AS疾病活动度评分（ASDAS），ASDAS-CRP<1.3为疾病inactive，1.3≤ASDAS-CRP<2.1为中度活动，≥2.1为高度活动；BathAS疾病活动指数（BASDAI）可作为替代，BASDAI≥4分提示疾病活动。3.功能状态评估：推荐采用BathAS功能指数（BASFI），评分越高，功能障碍越严重。4.伴随疾病评估：明确是否合并骨质疏松、脊柱骨折、椎间盘突出、纤维肌痛、焦虑抑郁，上述疾病可加重疼痛，影响治疗决策。3.2实验室与影像学评估1.实验室检查：常规检测CRP、ESR，评估炎症水平，鉴别炎性与机械性疼痛；对于难治性疼痛，需检测血常规、肝肾功能，排除药物不良反应与合并感染。我国AS患者HLA-B27阳性率约为90%，HLA-B27阳性患者疼痛发生率更高、程度更重，可辅助风险分层。2.影像学评估：推荐初诊与每年随访行骨盆正位+全脊柱X线检查，明确骶髂关节炎分级、脊柱骨化程度，发现结构损伤；对于X线阴性的早期患者，或怀疑存在附着点炎、急性炎症、隐匿性骨折的患者，推荐行骶髂关节/脊柱MRI平扫增强检查，MRI可检测到骨髓水肿、附着点炎等急性炎症改变，是炎性疼痛定位的核心依据，炎症程度与疼痛强度呈正相关（r=0.62，P<0.001，Ⅰ级证据）。CT适用于评估骨折、韧带骨化等结构性改变，不推荐常规用于炎症评估。3.3疼痛程度评估推荐采用视觉模拟评分法（VAS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，该方法简单易操作，一致性好，适合临床常规使用。数字疼痛评分法（NRS）、Wong-Baker脸评分法可用于不能配合VAS的患者。对于合并心理障碍的患者，推荐完成疼痛灾难化量表（PCS）评估，评分≥20分提示存在严重疼痛灾难化，提示预后较差，需联合心理干预。4AS疼痛的治疗原则AS疼痛治疗需遵循分层治疗原则：以控制炎症、缓解疼痛、保护功能、改善生活质量为核心目标，根据疼痛类型、疾病活动度、结构损伤程度、合并症情况制定个体化方案。具体原则：①炎性疼痛以抗炎镇痛为核心，优先控制炎症；②机械性疼痛以改善力学环境、对症镇痛为主，必要时外科干预；③混合性疼痛需同时兼顾抗炎与对症处理；④中重度活动性疼痛需尽早启用靶向抗炎治疗，避免慢性疼痛与结构进展；⑤全程关注患者心理状态，必要时联合心理干预。（A级推荐，Ⅰ级证据）5AS疼痛的非药物治疗5.1患者教育推荐对所有AS患者开展规范患者教育，内容包括AS疼痛的疾病知识、药物不良反应、运动的重要性，规律的患者教育可降低疼痛VAS评分0.8~1.2分，改善治疗依从性。推荐戒烟，研究显示吸烟可使AS疼痛风险升高1.8倍，降低生物制剂疗效，戒烟可显著改善疼痛控制（A级推荐，Ⅰ级证据）。5.2运动治疗规律运动是AS疼痛治疗的基础干预措施，可显著改善中轴疼痛、脊柱活动度，降低BASDAI评分，推荐每周至少进行5次、每次30分钟的有氧运动，联合针对性的关节功能锻炼，推荐运动方式：游泳、瑜伽、慢跑、脊柱伸展运动，避免高强度对抗性运动与久坐弯腰。Meta分析显示，规律运动可使AS患者腰背部疼痛VAS评分平均降低1.3分，效果优于单纯药物治疗（A级推荐，Ⅰ级证据）。对于合并脊柱强直的患者，需在康复医师指导下制定个体化运动方案，避免运动损伤。5.3物理治疗物理治疗适用于所有类型AS疼痛的辅助治疗，常用方式包括：热敷、经皮神经电刺激（TENS）、超声波治疗、推拿按摩，可放松肌肉、改善局部血液循环、减轻疼痛。对于炎性疼痛，热敷可缓解晨僵与疼痛；对于神经压迫导致的放射性疼痛，TENS可显著减轻疼痛，降低镇痛药物用量。不推荐对不稳定期骨折、严重骨质疏松患者行暴力推拿（B级推荐，Ⅱ级证据）。5.4心理干预慢性AS疼痛患者约35%合并焦虑，28%合并抑郁，疼痛灾难化发生率约40%，心理因素可加重疼痛感受。推荐对PCS评分≥20分、合并焦虑抑郁的患者，联合认知行为治疗（CBT），CBT可降低疼痛VAS评分1.0~1.5分，改善患者心理状态与疼痛应对能力，必要时请精神科医师联合干预（A级推荐，Ⅰ级证据）。6AS疼痛的药物治疗6.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是AS疼痛治疗的一线首选用药，可抑制COX通路，减少前列腺素合成，快速抗炎镇痛，可显著改善炎性腰背痛、晨僵，降低ASDAS与BASDAI评分。我国NSAIDs使用率约85%，用药原则：①活动期炎性疼痛患者需持续规律用药，不推荐仅按需止痛；②根据患者合并症选择药物，优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等），胃肠道不良反应发生率比非选择性NSAIDs降低40%，适用于有胃肠道溃疡病史、老年患者；③用药1~2周评估疗效，无效者换用其他种类NSAIDs；④避免同时使用两种及以上NSAIDs，不增加疗效，显著增加不良反应风险；⑤对于合并心血管疾病的患者，优先选择萘普生、依托考昔（心血管风险相对较低），避免大剂量长期使用，对于NYHAⅢ~Ⅳ级心衰、活动性消化道出血、严重肝肾功能不全患者禁用。循证证据显示，持续使用NSAIDs可延缓AS患者脊柱影像学进展，长期安全性可接受（A级推荐，Ⅰ级证据）。常见不良反应：胃肠道损伤（溃疡、出血）、肝肾功能异常、心血管不良事件，用药期间需每3~6个月监测血常规、肝肾功能。6.2传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）csDMARDs主要适用于合并外周关节炎的AS患者，对于中轴型AS，csDMARDs不能改善中轴疼痛与脊柱影像学进展。推荐：①对于外周关节炎性疼痛，柳氮磺吡啶可改善关节疼痛、降低炎症指标，起始剂量0.5g每日2次，逐渐加量至2.0g每日分次口服，用药期间监测血常规、肝肾功能；②对于柳氮磺吡啶无效或不耐受的外周关节疼痛患者，可换用甲氨蝶呤（10~15mg/周），或来氟米特（20mg每日）；③不推荐csDMARDs用于单纯中轴型AS的疼痛治疗（A级推荐，Ⅰ级证据；C级推荐用于单纯中轴型，Ⅰ级证据）。6.3生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）对于ASDAS≥2.1或BASDAI≥4分，经足量NSAIDs治疗2~4周疼痛仍未缓解的活动性AS患者，推荐尽早启用bDMARDs治疗，bDMARDs可快速抑制炎症，显著减轻疼痛，延缓结构进展，改善功能。目前国内获批用于AS的bDMARDs包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）。1.疗效对比：Meta分析显示，TNF-α抑制剂可使70%~80%的患者达到ASAS20缓解，疼痛VAS评分平均降低3.5~4分；IL-17A抑制剂的疼痛缓解效果与TNF-α抑制剂相当，对于合并银屑病的AS患者，IL-17A抑制剂同时改善皮肤病变与关节疼痛，优于TNF-α抑制剂（Ⅰ级证据）。2.用药推荐：对于初治活动性AS，两种药物均可作为首选；对于TNF-α抑制剂治疗无效的患者，换用IL-17A抑制剂仍可获得50%以上的疼痛缓解；对于合并急性虹膜炎、炎症性肠病的AS患者，优先选择TNF-α抑制剂，其对合并症的控制效果更优（A级推荐，Ⅰ级证据）。3.安全性与疗程：用药前需筛查结核、肝炎，活动性结核、活动性病毒性肝炎禁用；长期用药安全性良好，主要不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染，严重感染发生率<1%。对于疼痛完全缓解、疾病稳定1年以上的患者，可考虑逐渐减量维持，或延长用药间隔，不推荐突然停药，突然停药复发率可达60%以上，减量维持可维持疼痛缓解，降低治疗费用（B级推荐，Ⅱ级证据）。6.4靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）国内已获批用于AS的治疗，循证证据显示，对于bDMARDs无效或不耐受的活动性AS患者，JAK抑制剂可显著减轻疼痛，ASAS20应答率可达60%以上，口服给药方便，适合静脉/注射给药不耐受的患者。对于合并心血管高危因素的患者，需权衡获益风险，用药期间监测血脂、血压。（A级推荐，Ⅰ级证据）6.5镇痛辅助用药1.阿片类镇痛药：仅推荐用于NSAIDs、DMARDs治疗无效的难治性重度疼痛，或晚期AS合并机械性疼痛不能耐受手术的患者短期使用，不推荐长期使用，长期使用可导致药物依赖、痛觉过敏，加重慢性疼痛。推荐选择短效阿片类药物，从小剂量起始，逐渐滴定，避免大剂量长期使用（C级推荐，Ⅲ级证据）。2.抗惊厥药/抗抑郁药：对于合并神经病理性疼痛（椎间盘突出压迫神经根、中枢敏化）的患者，推荐加用普瑞巴林、度洛西汀，可减轻神经病理性疼痛，改善合并的焦虑抑郁情绪。用法：普瑞巴林起始75mg每日2次，可加量至150mg每日2次；度洛西汀60mg每日1次。（B级推荐，Ⅱ级证据）3.糖皮质激素：不推荐全身使用糖皮质激素治疗AS中轴疼痛，全身使用不能改善中轴疼痛长期预后，不良反应大。对于顽固性附着点炎、外周关节积液导致的疼痛，可给予关节腔/局部激素注射，可快速缓解局部疼痛，疗效维持1~3个月，同一部位注射每年不超过3次（B级推荐，Ⅱ级证据）。7AS疼痛的有创与外科治疗7.1局部介入治疗对于影像学证实的单发顽固性附着点炎、骶髂关节炎导致的重度疼痛，经规范药物治疗无效者，可推荐行骶髂关节注射治疗、超声引导下附着点注射糖皮质激素，有效率可达60%~80%，可快速缓解疼痛，改善功能，创伤小，安全性好。对于合并神经根管狭窄导致的神经根性疼痛，可推荐行脊柱神经根阻滞术，短期缓解疼痛效果明确（B级推荐，Ⅱ级证据）。近年来射频消融术用于AS顽固性骶髂关节疼痛，长期缓解率可达70%以上，可作为二线选择。7.2外科治疗对于晚期AS合并严重结构损伤导致的难治性机械性疼痛，符合指征者推荐外科手术治疗：①髋关节强直伴重度疼痛、功能障碍，全髋关节置换术是首选治疗，术后90%以上患者疼痛可明显缓解，功能改善；②脊柱畸形导致严重姿势异常、顽固性疼痛，可行脊柱截骨矫形术，矫正畸形，改善生物力学，减轻疼痛；③AS合并脊柱骨折、神经压迫，需尽早行减压融合内固定术，解除神经压迫，缓解疼痛；④严重椎管狭窄伴神经压迫症状，需行椎管减压术。（A级推荐，Ⅰ级证据）8特殊人群AS疼痛的治疗8.1青少年起病AS青少年AS以外周关节、附着点疼痛多见，NSAIDs为一线用药，足量NSAIDs无效者尽早启用bDMARDs，优先选择TNF-α抑制剂，可有效控制疼痛，延缓结构进展，不影响生长发育（A级推荐，Ⅰ级证据）。柳氮磺吡啶可用于合并外