中国烧伤休克期救治指南2025版

中国烧伤休克期救治指南2025版1范围本指南适用于中国各级医疗机构中成人（年龄≥16岁）烧伤面积≥10%TBSA、儿童（年龄<16岁）烧伤面积≥5%TBSA烧伤患者休克期的救治，涵盖病因、病理生理、诊断、容量复苏、器官保护、并发症防治、转运与分级管理等全流程临床操作，为烧伤科、急诊医学科、重症医学科等相关科室医师提供规范性指导。2术语和定义2.1烧伤休克烧伤后由于皮肤屏障破坏、大量血浆样液体从血管外渗至创面及组织间隙，导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞缺氧及器官功能损伤的临床综合征，是烧伤早期最常见的致命性并发症。2.2休克期通常指烧伤后48~72小时，此阶段体液渗出呈进行性发展，是容量失衡与器官损伤的高发时段。2.3补液公式基于烧伤面积与体重计算伤后第一个24小时补液总量的经验性公式，本指南推荐采用修正后中国烧伤公式：补液总量（ml）=Ⅱ度+Ⅲ度烧伤面积（%TBSA）×体重（kg）×1.5ml+基础生理需要量（2000~2500ml），其中晶体液与胶体液比例为2:1，特重度烧伤（烧伤面积≥50%TBSA）可调整为1:1。3病理生理机制3.1体液渗出机制热力损伤直接破坏皮肤血管内皮细胞，激活炎症瀑布反应，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、组胺、缓激肽等炎症介质，导致血管通透性升高，大量分子量<70kD的蛋白质随水分渗出至组织间隙，伤后6~8小时渗出速度最快，12~24小时达到高峰，48小时后渗出逐渐停止，开始回吸收。成人烧伤面积≥15%TBSA、儿童≥10%TBSA即可引发有效循环血容量显著下降，诱发低血容量性休克。3.2休克对器官功能的影响组织灌注不足导致细胞缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积引发代谢性酸中毒；持续缺血缺氧可诱发内皮细胞凋亡、微循环障碍，进而引发多器官功能障碍综合征（MODS），其中急性肾损伤（AKI）发生率占烧伤早期死亡病因的18%~25%，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率为12%~32%。4诊断与严重程度分级4.1诊断标准存在烧伤病史，同时满足以下2项及以上指标即可诊断：①收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降>40mmHg，脉压<20mmHg；②心率>100次/分；③中心静脉压（CVP）<5cmH₂O；④尿量<0.5ml/(kg·h)持续2小时以上；⑤血乳酸>2mmol/L，碱剩余<-3mmol/L；⑥意识改变：烦躁、淡漠或嗜睡；⑦皮肤湿冷、发绀。4.2严重程度分级基于烧伤面积与血流动力学状态分级：1.轻度：烧伤面积10%~20%TBSA（成人）/5%~10%TBSA（儿童），血流动力学稳定，尿量>1ml/(kg·h)，血乳酸<2mmol/L；2.中度：烧伤面积21%~49%TBSA（成人）/11%~24%TBSA（儿童），出现轻度血流动力学异常，经初始补液可纠正，血乳酸2~4mmol/L；3.重度：烧伤面积≥50%TBSA，或合并吸入性损伤、冲击伤、基础疾病，出现持续低血压，血乳酸>4mmol/L，需血管活性药物维持循环。5容量复苏治疗5.1复苏时机凡符合烧伤休克诊断或存在休克高危因素者，需立即启动容量复苏，延迟复苏（伤后6小时以上才开始正规补液）可使MODS发生率升高2.3倍，死亡率升高1.8倍，基层医疗机构无条件处理者需在复苏维持循环稳定后转运。5.2补液方案5.2.1补液总量分配伤后第一个24小时：晶体液与胶体液总量的1/2在前8小时输入，剩余1/2在后16小时均匀输入，基础生理需要量24小时均匀输入；伤后第二个24小时：渗出开始减少，晶体液与胶体液总量减半，基础生理需要量维持不变；伤后第三个24小时：根据容量状态调整，多数患者可停止额外补液，仅维持基础需要量。5.2.2液体类型选择1.晶体液：首选等渗晶体液，推荐复方氯化钠注射液或乳酸林格液，禁忌单独使用5%葡萄糖注射液，低渗液体可引发脑水肿、低钠血症；烧伤合并重度高钠血症时可适当补充5%葡萄糖氯化钠注射液。2.胶体液：优先推荐人血白蛋白（浓度10%~20%），维持血浆胶体渗透压；烧伤面积≥30%TBSA时，可酌情使用羟乙基淀粉130/0.4，每日用量不超过20ml/kg，肾功能不全者慎用；不推荐常规使用右旋糖酐，其会干扰血型鉴定且增加出血风险；重度休克、大量补液时可少量输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，血红蛋白<70g/L时输注悬浮红细胞纠正氧输送不足。5.2.3特殊人群调整儿童：基础生理需要量按60~80ml/(kg·d)计算，晶体胶体比例为2:1，注意监测血糖与电解质，避免低血糖与低钠血症；老年人（年龄≥65岁）：基础生理需要量调整为1500~2000ml/d，补液速度适当减慢，合并心血管疾病者维持CVP在8~12cmH₂O，避免容量过负荷；合并吸入性损伤：吸入性损伤会加重肺血管通透性，补液总量需适当控制，在维持有效灌注的前提下避免过量补液引发肺水肿，不推荐常规限制补液，维持血氧饱和度≥95%即可；延迟复苏患者：伤后6小时未开始复苏者，需在初始2~3小时内补充计划补液量的1/3，尽快纠正组织低灌注，同时加强监测器官功能，避免再灌注损伤。5.3复苏目标监测与方案调整推荐采用“目标导向性容量复苏”，根据监测指标动态调整补液速度与总量，避免经验性补液不足或过量：1.临床指标（基础监测）：尿量：成人0.5~1.0ml/(kg·h)，儿童1.0~1.5ml/(kg·h)，是简便可靠的复苏监测指标；合并横纹肌溶解者需维持尿量在1~2ml/(kg·h)，避免肌红蛋白阻塞肾小管；心率：成人<100次/分，儿童<140次/分；血压：收缩压≥90mmHg，脉压≥30mmHg；意识：神志清楚、安静无烦躁；末梢循环：口唇红润、肢端温暖，毛细血管充盈时间<2秒。2.有创血流动力学监测（重度休克、合并基础疾病、老年患者推荐使用）：中心静脉压（CVP）：维持在5~12cmH₂O；平均动脉压（MAP）：维持在65~75mmHg，合并高血压者可适当提高至70~80mmHg；心输出量（CO）/心脏指数（CI）：CI维持在2.5~4.0L/(min·m²)；每搏量变异度（SVV）：SVV>13%提示容量反应性阳性，需继续补液；血乳酸：每4~6小时监测一次，目标为12小时内降至<2mmol/L，24小时内乳酸清除率≥10%提示复苏有效，乳酸清除率<10%者死亡率升高3.2倍。3.辅助监测：定期检测血气分析、电解质、凝血功能、血红蛋白、血细胞比容，维持血细胞比容在0.35~0.45L/L，避免血液浓缩或过度稀释。6血管活性药物与正性肌力药物应用经积极容量复苏后仍存在持续性低血压，无法达到复苏目标者，需加用血管活性药物：1.去甲肾上腺素：首选血管收缩药物，推荐剂量0.05~1.0μg/(kg·min)，可有效升高MAP，改善组织灌注，对心率影响较肾上腺素小；2.多巴胺：仅用于合并心动过缓且无心律失常的患者，不推荐作为一线用药；3.去氧肾上腺素：可用于外周阻力降低的持续性低血压，剂量0.5~5μg/(kg·min)；4.正性肌力药物：合并心功能不全、心输出量降低者，加用米力农，负荷量25~75μg/kg，维持量0.25~1.0μg/(kg·min)，或多巴酚丁胺2~20μg/(kg·min)。不推荐常规使用血管活性药物替代容量复苏，仅作为容量复苏基础上维持血流动力学稳定的辅助手段。7器官功能保护7.1肾功能保护维持有效肾灌注是预防急性肾损伤（AKI）的核心，严格维持尿量达标，合并横纹肌溶解、肌红蛋白尿者，在容量复苏基础上适当碱化尿液，维持尿液pH在6.5~7.0，促进肌红蛋白排出；不推荐常规使用小剂量多巴胺、呋塞米预防AKI，仅在容量复苏达标后仍少尿者，可短期试用呋塞米，无效者及时启动肾脏替代治疗；肾脏替代治疗指征：严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、急性肺水肿、无尿超过24小时，采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）更适合血流动力学不稳定的烧伤休克患者。7.2呼吸功能保护合并吸入性损伤、呼吸困难者，早期给予氧疗，维持脉搏血氧饱和度（SpO₂）≥95%，动脉血氧分压（PaO₂）≥60mmHg；出现低氧血症无法纠正、呼吸频率>35次/分、PaO₂/FiO₂<300mmHg时，尽早建立人工气道，给予机械通气，采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（预测体重），呼气末正压（PEEP）5~15cmH₂O，维持平台压<30cmH₂O，避免气压伤；气道水肿明显者可短期给予糖皮质激素，地塞米松10~20mg/d，或甲泼尼龙40~80mg/d，不推荐长期大剂量使用。7.3胃肠道功能保护休克纠正后24~48小时内启动肠内营养，从小剂量开始，逐渐加量，即使存在胃潴留也不推荐完全停止肠内营养，可辅以胃肠动力药物；常规应用质子泵抑制剂（PPI）或H₂受体拮抗剂预防应激性溃疡出血，重度烧伤患者需维持胃内pH>4；维持肠道微生态稳定，可酌情使用肠道益生菌，减少肠道细菌移位。7.4凝血功能保护大量补液者定期监测凝血功能，维持血小板计数≥50×10⁹/L，国际标准化比值（INR）<1.5，纤维蛋白原>1.5g/L；纤维蛋白原<1.5g/L者，输注冷沉淀补充纤维蛋白原；血小板<50×10⁹/L伴出血倾向者输注血小板；不推荐常规预防使用抗凝药物，休克纠正、血流动力学稳定后，可给予低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），剂量为低分子肝素4000IU/d，高危患者可调整为1次/12小时。8保温与纠正内环境紊乱8.1体温管理大面积烧伤患者皮肤蒸发散热增加，极易出现低体温，低体温可诱发凝血功能障碍、心律失常，增加死亡率。需采取积极保温措施：维持室温在28~32℃，创面覆盖保暖敷料，输入液体加温至37~38℃，维持核心体温在36~37.5℃。8.2电解质紊乱纠正低钠血症：烧伤早期多为稀释性低钠血症，轻度低钠（血钠130~135mmol/L）通过限制低渗液体输入即可纠正，重度低钠（血钠<120mmol/L）可适当补充3%氯化钠溶液，纠正速度不超过8mmol/L/24h，避免脑桥中央髓鞘溶解；高钾血症：大量组织坏死可引发高钾血症，血钾>5.5mmol/L时给予葡萄糖+胰岛素、钙剂、利尿剂促进钾排出，严重者行肾脏替代治疗；代谢性酸中毒：轻度酸中毒经容量复苏纠正组织灌注后可自行纠正，pH<7.2时才补充5%碳酸氢钠，纠正后复查血气分析，避免补碱过量。9镇痛镇静烧伤休克期创面疼痛可加重应激反应，诱发交感神经兴奋，加重循环紊乱，需规范镇痛镇静：轻度疼痛：口服非甾体类抗炎药，或静脉给予氟比洛芬酯50mg/次，每日2~3次；中重度疼痛：首选阿片类药物，静脉输注吗啡0.05~0.1mg/(kg·h)，或芬太尼0.5~1.0μg/(kg·h)，根据疼痛评分调整剂量，维持疼痛评分（NRS）≤3分；烦躁不安、机械通气患者可加用镇静药物，推荐丙泊酚0.5~4mg/(kg·h)，或右美托咪定0.2~0.7μg/(kg·h)，维持Ramsay镇静评分3~4分，避免过度镇静。10创面早期处理休克期创面处理以减轻损伤、减少渗出、控制感染为原则：伤后立即用清洁敷料覆盖创面，避免污染，大面积烧伤休克未纠正前，仅行简单清创，待循环稳定后再行计划性切痂植皮；肢体环形Ⅲ度烧伤可压迫血管神经，引发骨筋膜室综合征，需早期行切开减张，胸部环形烧伤影响呼吸者及时行胸壁切开减张；可采用冷疗（15~20℃清水）处理中小面积烧伤，持续15~30分钟，减轻疼痛与组织损伤，大面积烧伤禁忌冷疗，避免加重低体温与休克。11转运与分级诊疗休克期患者需严格把握转运指征：1.转运前准备：必须先建立静脉通路，补充足够液体，维持血流动力学稳定，保证转运过程中尿量>0.5ml/(kg·h)，给予氧疗，保持气道通畅，做好生命体征监测；2.转运指征：基层医疗机构无救治能力者，需在休克纠正、生命体征稳定后转运，重度休克患者需在携带监护与抢救设备条件下，由专业医护人员陪同转运；3.分级管理：轻度烧伤休克可在二级医疗机构救治，中度及以上重度烧伤休克需转诊至三级医疗机构烧伤中心救治，降低死亡率。12并发症防治12.1补液过量多见于老年、合并心肺基础疾病患者，可引发肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征（ACS）。临床表现为呼吸困难、CVP升高、胸腹水、腹内压>12mmHg。处理：减慢补液速度，给予利尿剂，维持负平衡，合并ACS、腹内压>25mmHg伴器官功能障碍者，及时行开腹减压。12.2补液不足可导致组织灌注持续不足，诱发AKI、MODS，处理：根据监测指标加快补液速度，补充胶体液，必要时加用血管活性药物维持灌注，尽早纠正乳酸酸中毒。12.3脓毒症休克期皮肤屏障破坏，肠道细菌移位，易并发早期脓毒