中国无创通气临床应用指南2025版

中国无创通气临床应用指南2025版一、前言无创通气（Non-invasiveVentilation,NIV）是指无需建立人工气道（气管插管/气管切开）的机械通气方式，主要包括无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NIPPV）和高流量鼻导管氧疗（High-flowNasalCannulaOxygenTherapy,HFNC）两类。近年来，随着呼吸生理研究的深入、通气设备技术的进步和临床研究证据的积累，无创通气的应用场景不断拓展，临床应用规范也逐步更新。本指南基于2021年以来发表的多中心随机对照研究（RCT）、真实世界研究及Meta分析证据，结合我国临床实践现状，对无创通气的适应证、禁忌证、操作规范、监测、不良反应处理、撤机等内容进行更新，为我国临床医师规范应用无创通气提供指导。本指南证据等级及推荐强度参照GRADE分级标准：A级推荐（强推荐），明确显示干预措施利大于弊；B级推荐（弱推荐），利弊不确定或证据质量不支持明确推荐；1级证据为高质量RCT或高质量Meta分析，2级证据为中等质量RCT或观察性研究，3级证据为病例系列、专家共识。二、无创通气的基本原理与常用模式（一）基本原理无创正压通气通过正压作用增加肺泡通气量，降低呼吸肌做功，改善氧合；同时通过增加肺容积、减少肺泡内液体渗出，改善肺顺应性。高流量鼻导管氧疗通过提供恒定浓度的加温湿化高流量气体，产生一定水平的呼气末正压（PEEP）效应（5cmH₂O以内），冲刷上呼吸道死腔，减少解剖死腔通气，改善上气道阻力，同时提升氧传递效率。（二）常用模式1.持续气道正压（CPAP）：整个呼吸周期内维持恒定正压，主要用于改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的上气道阻塞，也可用于急性心源性肺水肿的早期治疗。（A级推荐，1级证据）2.双水平气道正压（BiPAP）：分别设置吸气相正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP），IPAP克服气道阻力增加潮气量，EPAP维持气道开放、改善氧合，是目前急性呼吸衰竭最常用的无创通气模式。（A级推荐，1级证据）3.压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）：患者触发通气，呼吸机提供预设压力支持帮助患者克服吸气阻力，增加潮气量，同步性优于BiPAP定压模式，适用于有稳定自主呼吸的慢性呼吸衰竭患者。（A级推荐，2级证据）4.高流量鼻导管氧疗（HFNC）：通过专用鼻导管提供流速最高达60~80L/min的加温湿化氧疗，可独立使用也可作为无创正压通气的序贯治疗。（A级推荐，1级证据）5.平均容量保证压力支持（AVAPS）：在压力支持基础上自动调整压力水平保证预设潮气量，适用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者的家庭长期通气治疗，可降低因气道阻力变化导致的通气不足风险。（B级推荐，2级证据）三、适应证与禁忌证（一）急性呼吸衰竭的适应证1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）对于AECOPD合并轻中度呼吸性酸中毒（pH7.25~7.35）伴PaCO₂>45mmHg，或呼吸频率>25次/分的患者，推荐早期应用无创通气。Meta分析显示，NIV可使AECOPD患者气管插管率降低28%，住院病死率降低15%，住院时间缩短2.3天。（A级推荐，1级证据）对于pH<7.25的重度酸中毒患者，可在密切监测下尝试无创通气，若1~2小时内血气无改善需立即转为有创通气。（B级推荐，2级证据）2.急性心源性肺水肿（ACPE）所有ACPE合并低氧血症（PaO₂/FiO₂<300mmHg）的患者，推荐首选CPAP或BiPAP治疗，可快速改善氧合，降低气管插管率33%，降低急性心肌梗死患者病死率26%。（A级推荐，1级证据）对于合并高碳酸血症的ACPE患者，优先选择BiPAP模式。（A级推荐，1级证据）3.急性低氧性呼吸衰竭（AHRF），含新型冠状病毒肺炎（COVID-19）对于PaO₂/FiO₂<300mmHg的免疫功能正常AHRF患者，HFNC优于常规氧疗和NIV，可降低气管插管率18%。（A级推荐，1级证据）对于PaO₂/FiO₂<150mmHg的重度低氧血症患者，若不适合有创通气，可在密切监测下尝试HFNC联合无创正压通气序贯治疗。（B级推荐，2级证据）COVID-19合并低氧性呼吸衰竭患者，早期应用HFNC可降低气管插管率和28天病死率，推荐作为没有立即气管插管指征患者的一线氧疗方式。（A级推荐，1级证据）4.免疫抑制患者合并急性呼吸衰竭血液系统恶性肿瘤、实体器官移植、长期使用免疫抑制剂患者合并呼吸衰竭，无立即气管插管指征时，推荐优先应用HFNC或NIV，可降低气管插管率，不增加病死率，部分患者可避免有创通气。（A级推荐，1级证据）应用NIV/HFNC1~2小时后氧合无改善、呼吸窘迫无缓解，需及时转换为有创通气，避免延迟插管增加死亡风险。（A级推荐，2级证据）5.支气管哮喘急性发作重度哮喘急性发作经药物治疗无缓解，可尝试NIV治疗，通过降低呼吸肌做功、改善氧合，部分患者可避免插管，但需密切监测生命体征和血气，若1小时内无改善立即插管。（B级推荐，2级证据）6.术后呼吸衰竭腹部、胸部外科术后合并低氧血症或高碳酸血症呼吸衰竭，无禁忌证时推荐早期应用NIV，可降低气管插管率和术后病死率，缩短住院时间。（A级推荐，1级证据）心胸外科术后拔管后呼吸功能不全，HFNC可降低再插管率，优于常规氧疗。（A级推荐，1级证据）7.有创通气撤机后序贯治疗有创通气拔管后存在高碳酸血症或呼吸窘迫高风险患者，拔管后早期应用NIV序贯治疗可降低再插管率，缩短ICU住院时间，降低病死率。（A级推荐，1级证据）拔管后轻中度低氧血症患者，HFNC可降低再插管率，优于常规氧疗。（A级推荐，1级证据）（二）慢性呼吸疾病稳定期的适应证1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂≥45mmHg）、重度高碳酸血症合并日间嗜睡的患者，推荐长期家庭NIV治疗，可降低病死率19%，改善生活质量，减少急性加重住院次数。（A级推荐，1级证据）对于合并重度睡眠低氧、OSA的COPD（重叠综合征）患者，推荐CPAP或BiPAP长期治疗。（A级推荐，1级证据）2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）中重度OSAHS（AHI≥15次/小时），或轻度OSAHS（AHI5~14次/小时）合并日间嗜睡、高血压、心血管疾病等并发症，推荐长期CPAP治疗。（A级推荐，1级证据）对于CPAP不耐受或合并中枢性睡眠呼吸暂停的患者，可选择BiPAP或伺服通气治疗。（B级推荐，2级证据）3.肥胖低通气综合征（OHS）所有明确诊断OHS的患者，无论病情轻重，推荐NIV治疗，首选CPAP，合并重度高碳酸血症者选择BiPAP，可改善白天血气，降低肺动脉压，改善生活质量，降低病死率。（A级推荐，1级证据）4.神经肌肉疾病累及呼吸肌任何神经肌肉疾病（肌萎缩侧索硬化、格林-巴利综合征、重症肌无力等）合并睡眠呼吸暂停或日间低氧血症（PaO₂<60mmHg），推荐早期启动长期NIV治疗，可延长生存期，改善生活质量，延缓呼吸功能衰竭进展。（A级推荐，1级证据）定期监测呼吸功能，当最大吸气压<60cmH₂O或呼出气潮气量<50%预计值，即使无明显低氧血症也推荐预防性NIV治疗。（B级推荐，2级证据）5.晚期肺癌合并呼吸衰竭不能耐受有创通气的晚期肺癌合并呼吸衰竭患者，可选择NIV缓解呼吸困难症状，改善生活质量，不推荐常规延长生命支持，需充分结合患者及家属意愿。（B级推荐，3级证据）（三）禁忌证绝对禁忌证（A级推荐，3级证据）1.心跳呼吸骤停；2.自主呼吸消失、严重呼吸抑制；3.面部严重创伤、面部解剖畸形无法连接面罩；4.大量呕吐、气道保护能力丧失、存在误吸高风险；5.严重上气道梗阻；6.气胸未引流。相对禁忌证（B级推荐，3级证据）1.意识障碍（GCS<8分），但慢性高碳酸血症昏迷可在严密监测下尝试NIV；2.气道分泌物多、排痰障碍；3.严重酸中毒（pH<7.20）；4.血流动力学不稳定（需要大剂量血管活性药物维持）；5.近期面部、上呼吸道、食管胃手术；6.严重腹胀、肠梗阻。四、操作规范与参数设置（一）通气前准备1.评估患者生命体征、意识状态、血气分析、气道分泌物情况，排除绝对禁忌证；2.向患者及家属告知治疗目的、过程、可能的不适，缓解患者紧张情绪，提升依从性；3.选择合适的连接界面：急性呼吸衰竭优先选择口鼻面罩，慢性稳定期通气优先选择鼻面罩；根据患者脸型选择合适型号，保证漏气量<25L/min，避免面罩过大或过紧。（A级推荐，2级证据）4.预设加温湿化温度为32~35℃，保证气道湿化充分，减少痰液黏稠堵管。（A级推荐，2级证据）（二）参数设置原则推荐采用“渐增式调压”，初始设置较低压力，待患者适应后逐渐上调至目标参数，降低人机对抗风险。（A级推荐，2级证据）1.BiPAP：初始EPAP4~5cmH₂O，IPAP8~12cmH₂O，每5~10分钟上调IPAP2~3cmH₂O，目标潮气量6~8ml/kg，氧饱和度维持在90%~96%；阻塞性通气功能障碍（AECOPD、哮喘）目标IPAP15~25cmH₂O，EPAP根据氧合调整，一般维持在4~8cmH₂O；低氧性呼吸衰竭EPAP可上调至8~12cmH₂O，维持氧合达标。（A级推荐，1级证据）2.CPAP：初始压力4~6cmH₂O，逐渐上调至消除呼吸暂停、低通气事件，OSAHS目标压力一般为8~15cmH₂O，急性心源性肺水肿目标压力5~10cmH₂O。（A级推荐，1级证据）3.HFNC：初始流速30~40L/min，逐渐上调至50~60L/min，FiO₂根据目标氧饱和度调整，维持SpO₂90%~96%，温度维持31~37℃，常规推荐34℃。（A级推荐，1级证据）儿童初始流速2~4L/kg·min，最高不超过60L/min。五、监测与疗效评估（一）常规监测内容1.生命体征：呼吸频率、心率、血压、SpO₂，初始治疗1~2小时内每15~30分钟记录一次，稳定后每1~2小时记录一次；2.人机同步性：监测漏气量，维持漏气量<20L/min，观察有无明显人机对抗，及时调整面罩位置和参数；3.血气分析：初始治疗1~2小时复查血气，评估通气和氧合改善情况，之后根据病情调整监测频率；4.意识状态、呼吸困难程度、气道分泌物量、腹胀情况。（A级推荐，3级证据）（二）疗效判断标准1.有效：呼吸困难缓解，呼吸频率减慢至12~25次/分，心率下降（<100次/分），pH回升至>7.30，PaCO₂下降≥10mmHg，SpO₂≥90%，意识清楚，可配合治疗。有效者继续维持无创通气，逐渐降低参数。2.无效：初始治疗1~2小时后呼吸困难无缓解，呼吸频率无下降或升高，pH<7.25无改善，PaCO₂无下降或升高，心率加快或血压下降，意识障碍加重，提示治疗失败，需及时转换为有创通气，避免延迟插管增加病死率。（A级推荐，1级证据）研究显示，AECOPD患者无创通气失败延迟插管（超过4小时），病死率升高2倍以上，因此需严格把握转换时机。（三）失败危险因素预测无创通气失败的独立危险因素包括：①APACHEⅡ评分>29分；②初始治疗1小时PaO₂/FiO₂<175mmHg；③pH<7.25；④呼吸频率>35次/分；⑤意识障碍GCS<10分；⑥合并多器官功能衰竭。存在2项及以上危险因素者，需做好随时插管的准备。（A级推荐，2级证据）六、常见不良反应与处理1.面罩压迫损伤：是最常见的不良反应，发生率约15%~30%，主要为鼻梁、颧部皮肤压红、破溃。处理：调整面罩松紧度，以能插入一根手指为宜；使用减压贴保护受压皮肤；定时放松面罩（每日间断松开2~3次，每次10~15分钟）；更换为不同类型的界面（如全脸面罩转鼻面罩加下颌带）。（A级推荐，3级证据）2.胃肠胀气：发生率约10%~20%，主要因通气压力过高（IPAP>25cmH₂O）导致气体进入胃内。处理：避免通气压力过高，必要时留置胃管减压；指导患者闭口呼吸，减少吞咽动作；对于慢性通气患者，避免治疗前进食过饱。（A级推荐，2级证据）3.误吸：发生率约3%~5%，是严重不良反应，高危因素为意识障碍、气道保护反射消失、胃肠胀气。处理：对于误吸高风险患者，尽早留置胃管，监测胃潴留；发生误吸后立即停止无创通气，吸引气道异物，必要时转换为有创通气。（A级推荐，2级证据）4.口干、鼻咽部不适：多见于长期NIV或HFNC患者，主要因湿化不足导致。处理：调整湿化温度至32~35℃，增加湿化罐水量，症状明显者可局部应用润鼻剂或漱口。（B级推荐，3级证据）5.人机不同步：发生率约10%~20%，主要因漏气过多、触发灵敏度设置不当导致。处理：调整面罩位置，减少漏气；调整触发灵敏度，压力触发一般设置为-1~-2cmH₂O，流量触发设置为1~3L/min；必要时更换模式。（A级推荐，2级证据）七、无创通气的撤离（一）急性呼吸衰竭的撤离当原发疾病好转，患者生命体征稳定，满足以下条件可逐步撤离：①意识清楚，可自主排痰；②FiO₂≤40%，PEEP/EPAP≤5cmH₂O，HFNC流速≤30L/min时，SpO₂维持≥90%；③pH>7.35，PaCO₂恢复至急性发作前水平。（A级推荐，1级证据）撤离方法：逐步降低支持参数，BiPAP先降低IPAP每次2~3cmH₂O，再降低EPAP，每次降低后维持30~60分钟，待IPAP降至8~10cmH₂O、EPAP降至4~5cmH₂O后，可改为日间间断停机，逐步延长停机时间，直至完全撤离。HFNC先降低流速，每次降低5~10L/min，流速降至20~30L/min后改为普通氧疗。（A级推荐，2级证据）拔管后序贯NIV/HFNC的患者，一般维持24~72小时后逐步撤离，根据患者基础肺功能调整时间。（A级推荐，1级证据）（二）慢性呼吸衰竭的撤离慢性呼吸衰竭稳定期患者一般需要长期维持无创通气，不推荐随意撤离。当患者呼吸功能显著改善（如神经肌肉疾病病情缓解、体重显著下降改善肥胖低通气），可逐步降低参数，尝试撤离，若撤离后血气维持稳定可暂停，定期复查。（B级推荐，3级证据）八、特殊人群应用（一）儿童患者儿童急性呼吸衰竭：毛细支气管炎合并中重度低氧血症，推荐HFNC作为一线治疗，