中国心脏瓣膜病诊疗指南2025版

中国心脏瓣膜病诊疗指南2025版一、定义与流行病学心脏瓣膜病（valvularheartdisease,VHD）是指心脏瓣膜存在结构和/或功能异常，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全，影响血流动力学，最终导致心功能不全的一组心血管疾病。本指南覆盖先天性及获得性VHD，聚焦成年人群（≥18岁）诊疗，特殊人群（妊娠、老年、合并冠心病）诊疗单独阐述。根据2024年《中国心血管健康与疾病报告》数据，我国成年人群VHD总体患病率为3.64%，其中65岁以上人群患病率升至13.21%，75岁以上人群高达24.78%。病因构成较20年前发生显著转变：风湿性瓣膜病占比降至25.3%，退行性瓣膜病占比升至53.1%，先天性二叶主动脉瓣畸形占成人先天性VHD的55%，总体人群患病率为0.9%~1.3%，感染性心内膜炎占比约4.2%。我国每年新增重症VHD患者约28万例，接受瓣膜介入/手术治疗患者从2010年的18万例升至2024年的92万例，其中经导管瓣膜治疗占比达42%。二、诊断与评估（一）临床评估1.症状评估：所有患者需采用NYHA心功能分级明确心功能状态，记录活动耐量变化、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥、腹胀水肿等典型症状。对于无症状患者，需明确日常活动是否受限，记录症状出现时间与变化趋势。2.体征评估：规范心脏听诊，明确杂音部位、性质、强度、传导方向；结合颈静脉压力、外周脉搏、下肢水肿等体征初步判断病变严重程度。（二）影像学评估1.经胸超声心动图（TTE）：为VHD一线诊断方法，推荐所有疑诊VHD患者首选TTE检查，需明确：①瓣膜形态与解剖结构；②狭窄/关闭不全的定量评估（见表1）；③心腔大小、左心室射血分数（LVEF）、右心室收缩功能、肺动脉收缩压；④合并其他心血管异常。狭窄定量标准：主动脉瓣狭窄（AS）：轻度：瓣口面积（AVA）1.0~1.5cm²，平均跨瓣压差（MG）<20mmHg；中度：AVA0.75~1.0cm²，MG20~40mmHg；重度：AVA<0.75cm²，MG>40mmHg；低流量低压差AS需结合多巴酚丁胺负荷试验鉴别真性/假性重度AS。二尖瓣狭窄（MS）：轻度：瓣口面积（MVA）1.5~2.0cm²；中度：MVA1.0~1.5cm²；重度：MVA<1.0cm²，肺动脉收缩压>50mmHg提示严重肺动脉高压。关闭不全定量标准：主动脉瓣关闭不全（AR）：轻度：反流容积（RV）<30ml，反流分数（RF）<30%，有效反流口面积（ERO）<0.10cm²；中度：RV30~59ml，RF30%~49%，ERO0.10~0.29cm²；重度：RV≥60ml，RF≥50%，ERO≥0.30cm²。二尖瓣关闭不全（MR）：原发性MR：轻度：RV<30ml，RF<30%，ERO<0.20cm²；中度：RV30~59ml，RF30%~49%，ERO0.20~0.39cm²；重度：RV≥60ml，RF≥50%，ERO≥0.40cm²；继发性MR：ERO≥0.20cm²、RV≥30ml定义为重度。2.经食管超声心动图（TEE）：推荐用于TTE成像不佳、怀疑感染性心内膜炎/瓣膜赘生物、经导管瓣膜治疗术前评估、人工瓣膜功能异常评估，三维TEE可精准显示瓣膜解剖结构，提高病变评估准确性。3.心脏CT血管成像（CCTA）：推荐用于经导管主动脉瓣置换术（TAVI）术前主动脉根部解剖、瓣膜钙化程度、入路血管评估，诊断瓣膜钙化的敏感度优于超声，可清晰显示主动脉根部径线、冠脉开口高度，降低TAVI术后冠脉阻塞风险。4.心脏磁共振（CMR）：推荐用于AR、MR左心室容积和LVEF评估，准确性优于超声；对于超声诊断不确定的瓣膜病变，可用于评估心室纤维化、心肌活性。5.心导管检查：不推荐作为VHD常规检查，用于评估肺动脉压力、左心室舒张末压，冠状动脉造影推荐用于年龄≥40岁、有冠心病危险因素、拟行瓣膜手术患者术前排除冠心病。（三）风险分层推荐采用欧洲心脏手术风险评分系统（EuroSCOREII）、美国胸外科协会风险评分（STS）评估外科手术风险，对于经导管治疗患者，推荐结合胸外科医师学会预测死亡风险（STS-PROM）<4%为低危，4%~8%为中危，>8%为高危，同时需结合患者虚弱程度、主要器官功能状态评估整体风险。三、主动脉瓣疾病（一）主动脉瓣狭窄（AS）1.干预指征：①重度AS有症状（NYHAⅡ级及以上），排除其他原因导致的症状，推荐干预；②重度AS无症状但合并左心室收缩功能障碍（LVEF<50%），推荐干预；③重度AS无症状但运动试验诱发晕厥/心绞痛/低血压，推荐干预；④重度AS（AVA<0.75cm²，MG>40mmHg）左心室功能正常，合并低手术风险，可考虑择期干预；⑤中度AS合并冠心病需行冠脉旁路移植术（CABG），或合并升主动脉手术需同期干预主动脉瓣。2.干预方式选择：外科主动脉瓣置换术（SAVR）与TAVI均为AS标准干预方式。①年龄≥75岁或手术高/中危（STS≥4%），优先推荐TAVI；②年龄<65岁或手术低危（STS<4%），优先推荐SAVR，若患者存在抗凝禁忌、预期寿命较短可选择TAVI；③65~74岁患者，根据患者偏好、风险分层、解剖特征共同决策，二叶式主动脉瓣畸形既往列为TAVI禁忌，最新证据显示经验丰富中心TAVI治疗二叶式AS安全性与三叶式AS相当，解剖适合者可选择TAVI。3.药物治疗：无明确药物可延缓AS病程进展，合并高血压者推荐控制血压<130/80mmHg，避免使用大剂量利尿剂、血管扩张剂导致低血压；合并冠心病者规范抗血小板、调脂治疗；有症状未干预者对症处理，不推荐预防性使用正性肌力药物。（二）主动脉瓣关闭不全（AR）1.干预指征：①重度AR有症状，推荐干预；②重度AR无症状合并左心室收缩功能障碍（LVEF≤50%），推荐干预；③重度AR拟行CABG/升主动脉手术，推荐同期干预；④重度AR左心室收缩功能正常（LVEF>50%）但左心室明显扩大（左心室舒张末径>70mm，收缩末径>50mm），可考虑干预；⑤中度AR合并升主动脉疾病需行升主动脉手术，同期干预主动脉瓣。2.干预方式：年轻患者、解剖适合者优先推荐保留瓣膜的主动脉根部修复术，中重度主动脉根部扩张（根部直径>45mm）者建议同期行根部置换；老年、高手术风险患者可选择TAVI治疗重度AR，推荐使用球囊扩张式瓣膜，治疗效果优于自膨胀式瓣膜。3.药物治疗：合并高血压者优先选择钙通道阻滞剂、ACEI/ARB类药物，降低后负荷改善左心室功能，延缓手术时机，不推荐β受体阻滞剂常规用于无冠心病的AR患者。四、二尖瓣疾病（一）二尖瓣狭窄（MS）1.干预指征：①重度MS（MVA<1.0cm²）有症状，无经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）禁忌，推荐PBMV；②重度MS无症状但合并肺动脉高压（静息肺动脉收缩压>50mmHg），推荐干预；③中度MS（MVA1.0~1.5cm²）有症状，经评估适合者可选择PBMV；④瓣膜条件不适合PBMV者，推荐外科二尖瓣置换术。2.干预方式选择：PBMV为风湿性MS首选一线干预方式，符合以下条件优先选择：瓣膜钙化程度轻（超声Wilkin评分>8分除外），无左心房血栓，无重度二尖瓣关闭不全。外科手术指征：PBMV禁忌、术后再狭窄、合并重度二尖瓣关闭不全、左心房血栓形成不能溶栓者。经导管二尖瓣置换术目前仅推荐用于高手术风险患者的临床研究。3.药物治疗：无症状轻度MS无需特殊干预，合并房颤者规范抗凝，预防血栓栓塞；有症状者小剂量利尿剂缓解肺淤血，经皮球囊扩张术前需排除左心房血栓，合并血栓者规范华法林抗凝3个月后复查，血栓溶解后可行PBMV。（二）原发性二尖瓣关闭不全（PMR）1.干预指征：①重度PMR有症状，推荐干预；②重度PMR无症状合并左心室功能异常（LVEF≤60%，或左心室收缩末径≥45mm），推荐干预；③重度PMR无症状左心室功能正常，合并房颤或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压>50mmHg），推荐干预；④中度PMR行其他心脏手术，推荐同期干预二尖瓣。2.干预方式：对于退行性PMR，外科二尖瓣修复术为首选，成功率>95%，远期预后优于二尖瓣置换术；高手术风险、解剖适合的重度PMR，可选择经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER），术后2年生存率与外科相当；低危年轻患者优先推荐外科修复。3.随访：无症状重度PMR每6个月行超声心动图随访，监测左心室大小与功能变化，一旦出现左心室功能异常及时干预。（三）继发性二尖瓣关闭不全（SMR）SMR指二尖瓣本身结构正常，由于左心室重构、瓣环扩张导致的关闭不全，多见于缺血性心肌病、扩张型心肌病。1.干预指征：①重度SMR经优化药物治疗（GDMT）后仍有症状，推荐干预；②中度SMR合并左心室功能障碍（LVEF30%~50%），GDMT后仍有症状，可考虑干预。2.干预方式：①LVEF≥30%、解剖适合TEER者，优先推荐TEER联合GDMT，可改善患者远期生存率与生活质量；②需要行CABG的缺血性SMR，重度SMR推荐同期外科处理二尖瓣，中度SMR可根据情况选择同期修复；③LVEF<30%患者，需综合评估获益，优先优化药物联合器械治疗，谨慎选择手术干预。3.基础治疗：所有SMR患者需优先遵循指南优化冠心病、心衰的药物治疗，合并CRT指征者推荐植入心脏再同步化治疗起搏器，改善左心室重构后部分患者MR可缓解。三尖瓣疾病三尖瓣疾病最常见为三尖瓣关闭不全（TR），其次为三尖瓣狭窄，多数TR为继发性，继发于左心疾病、肺动脉高压、右心室重构。1.干预指征：①重度原发性TR有症状，推荐干预；②重度继发性TR行左心瓣膜手术，推荐同期干预三尖瓣；③重度继发性TR经左心疾病干预后TR仍持续存在，有右心功能不全症状，可考虑干预；④中度TR合并三尖瓣环扩张（瓣环直径>40mm）行左心手术，同期行三尖瓣环成形术。2.干预方式：外科治疗为主要方式，继发性TR优先选择三尖瓣环成形术，无法修复者行三尖瓣置换术；经导管三尖瓣修复/置换术目前推荐用于高手术风险的重度TR患者，作为临床试验或compassionateuse。3.药物治疗：以治疗原发疾病、改善右心功能为主，合并右心衰竭者使用利尿剂缓解体循环淤血。五、多瓣膜病多瓣膜病指两个及以上瓣膜同时存在狭窄或关闭不全病变，常见为AS合并MR，MS合并AS等。1.诊断注意：多瓣膜病血流动力学效应相互影响，单一病变评估可能低估严重程度，例如AS合并MR时，AS会增加MR反流容积，高估AS跨瓣压差，需结合瓣口面积综合评估。2.干预原则：同期处理所有严重病变，避免仅处理单一病变遗留严重病变影响预后；对于中度病变，若患者需行心脏手术，推荐同期处理；手术方式选择需综合患者整体风险，对于多瓣膜病变，高龄高风险患者可分期行介入治疗，优先处理导致主要症状的病变，再择期处理次要病变。目前经导管多瓣膜介入治疗的循证证据逐步积累，经验丰富中心可对高风险患者选择分期经导管干预。六、人工瓣膜（一）人工瓣膜选择1.机械瓣：预期寿命>15年、无抗凝禁忌、年轻（<65岁）患者优先推荐，血栓栓塞风险低，耐久性好，需终生华法林抗凝，控制INR2.0~3.0（主动脉瓣位）、2.5~3.5（二尖瓣位）。2.生物瓣：年龄≥65岁、存在抗凝禁忌、计划妊娠的年轻女性优先推荐，无需长期抗凝，术后前3个月华法林抗凝，之后可改为阿司匹林抗血小板，生物瓣耐久性约10~15年，高龄患者耐久性可进一步延长。3.新型介入生物瓣：主要用于TAVI、经导管瓣膜置入，耐久性正在长期随访中，目前10年生存率约85%，适合高龄高风险患者。（二）人工瓣膜功能障碍1.人工瓣膜狭窄：最常见为生物瓣退化钙化，重度狭窄有症状，根据手术风险选择外科再置换或经导管瓣中瓣置入，经导管瓣中瓣为中高风险患者首选，预后优于外科再手术。2.人工瓣膜反流：瓣周漏是最常见的关闭不全原因，重度瓣周漏有症状，推荐经导管瓣周漏封堵，解剖不适合者行外科手术。3.血栓形成：人工瓣膜血栓可导致瓣膜功能障碍，对于早期血栓，若体积较小，可尝试溶栓治疗，溶栓失败及时外科手术。七、特殊人群诊疗（一）老年VHD（≥75岁）老年VHD以退行性病变为主，常合并多种基础疾病，虚弱状态发生率高达32%。干预决策需综合评估预期寿命、生活质量获益，而非仅依靠年龄。对于重度有症状VHD，即使高龄，只要干预获益明确，推荐积极干预；TAVI、TEER等介入治疗围术期死亡率低，恢复快，相较于外科更适合老年患者，优先推荐解剖适合的患者选择介入治疗。围术期需重视老年患者衰弱评估，术后早期启动康复治疗，降低并发症发生率。（二）妊娠合并VHD妊娠期间心输出量增加30%~50%，可加重VHD血流动力学负担。所有备孕女性需孕前评估VHD严重程度，重度有症状VHD推荐孕前干预后再妊娠。轻度无症状VHD可耐受妊娠，需每3个月行超声心动图监测；妊娠期间重度有症状VHD，经药物治疗无法缓解，推荐终止妊娠，若继续妊娠，可选择经皮球囊扩张或经导管介入干预，尽量避免外科手术，仅在危及孕妇生命时选择紧急外科手术。抗凝管理：机械瓣合并妊娠推荐使用低分子肝素，早孕期避免华法林，中晚孕期可根据情况调整，全程监测抗Xa因子活性。（三）VHD合并冠心病所有拟行瓣膜手术的年龄≥40岁患者，术前常规行冠脉造影排除冠心病。①严重冠脉狭窄（直径狭窄≥70%）行瓣膜手术同期行CABG；②轻中度狭窄（50%~70%）需评估缺血证据，有缺血证据同期血运重建；③接受TAVI治疗的患者，合并严重冠脉病变可分期或同期行PCI，优先处理严重狭窄再行TAVI，降低围术期心梗风险。八、随访管理1.无症状轻度VHD：每2~3年行超声心动图随访一次，观察病变进展。2.无症状中度VHD：每