中国孕妇心肺复苏指南2025版

中国孕妇心肺复苏指南2025版一、概述妊娠期心脏骤停（CardiacArrestinPregnancy,CAP）是临床极危重症，虽发病率较低，但严重威胁母儿双生命安全。国内外流行病学数据显示，发达国家妊娠期心脏骤停发病率为1/12000~1/30000次分娩，我国孕产妇心脏骤停发病率约为1/10000次分娩，产妇死亡率约为25%~35%，胎儿存活率约为30%~40%，合并肺动脉栓塞、羊水栓塞、胎盘早剥时死亡率可超过70%。与普通成人心脏骤停相比，妊娠期孕妇存在解剖、生理、病理的特异性改变，心肺复苏（CPR）流程需要针对性调整，以保障复苏效率与母儿安全。本指南基于《2020AHA心肺复苏与心血管急救指南》《2023ERC妊娠相关心肺复苏指南》，结合我国孕产妇疾病谱特征制定，规范我国妊娠期及分娩期心脏骤停的识别、急救流程与操作规范，降低孕产妇死亡风险。二、妊娠期生理改变对CPR的影响（一）解剖改变1.妊娠20周后，子宫增大压迫下腔静脉，回心血量可减少25%~30%，心输出量下降，常规CPR胸外按压无法产生有效心输出量，是导致CPR失败的首要原因。2.妊娠晚期膈肌抬高4cm，胸廓顺应性下降，功能残气量降低20%~30%，氧储备减少，缺氧进展更快，且胃食管反流风险升高，误吸概率是普通女性的3~4倍。3.孕妇体重增加、胸廓周径增大，人工通气参数需适当调整。（二）生理改变1.心输出量较非妊娠状态增加30%~50%，心率增加10~15次/分，基础氧消耗增加20%~30%，一旦呼吸循环停止，低氧血症和酸中毒进展速度快于普通成人。2.循环血容量增加40%~50%，对失血耐受能力增强，但失代偿后病情进展更迅速，隐性失血量可达总血容量的35%才会出现低血压症状。三、心脏骤停常见病因CAP病因分为产科相关病因与非产科病因，我国约65%的CAP为产科相关，需快速识别针对性处理：（一）产科常见病因1.出血性疾病：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血（宫缩乏力/胎盘植入/软产道裂伤），占CAP病因的30%，为我国CAP首位病因。2.栓塞性疾病：羊水栓塞、妊娠期血栓栓塞（肺栓塞），占CAP病因的20%，羊水栓塞所致CAP死亡率超过80%。3.妊娠合并高血压疾病：重度子痫前期、子痫、HELLP综合征，占CAP病因的15%。4.其他产科病因：子宫内翻、羊水过多、脐带脱垂、感染性休克（绒毛膜羊膜炎、产褥感染）、子痫发作、宫缩剂过敏。（二）非产科常见病因1.心血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、围生期心肌病、恶性心律失常。2.呼吸道疾病：哮喘持续状态、急性肺水肿、误吸。3.全身性疾病：脓毒症休克、过敏反应、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒。4.创伤：交通事故、高空坠落等。四、基础生命支持（BLS）（一）快速识别与启动急救系统一旦发现孕妇意识丧失，首先快速判断呼吸与脉搏：10秒内完成，触摸颈动脉（妊娠晚期颈部脂肪增厚，可优先触摸股动脉），观察胸廓起伏。确认心脏骤停后，立即启动院内心肺复苏应急反应系统，同时通知产科、新生儿科、麻醉科多学科团队到场，院外急救需快速转运至具备剖宫产、重症监护条件的孕产妇救治中心。注意事项：妊娠期妊娠反应导致呼吸频率异常，肥胖导致脉搏触摸不清，需缩短判断时间，避免延迟复苏，可疑心脏骤停即可启动CPR。（二）子宫左移操作妊娠≥20周（子宫底达到脐水平以上）必须常规进行子宫左移，解除下腔静脉压迫，是保障CPR有效性的核心操作，推荐两种操作方式：1.手法子宫左移：施救者位于患者左侧，用手将子宫持续向左侧牵拉，力量适度，避免暴力压迫子宫，该方法不干扰胸外按压操作，为首选推荐。2.左侧倾斜15°~30°体位：将患者右侧腰臀部垫高，使躯干向左倾斜，该体位会导致胸外按压质量下降，仅用于无法持续手法左移时作为备选。（三）胸外按压规范1.按压部位：由于妊娠晚期子宫增大使膈肌抬高，心脏位置较非妊娠上移2~3cm，因此按压部位为胸骨中下1/3交点的中上1~2cm处，即两乳头连线中点上方一横指。2.按压深度与频率：按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，与普通成人CPR一致。按压后必须让胸廓充分回弹，减少按压中断，每次中断时间不超过10秒，总中断时间控制在整个CPR时长的10%以内。3.注意事项：避免按压剑突或肋骨，防止肋骨骨折、肝脾损伤、子宫损伤，肥胖孕妇需适当增加按压力度，保障按压深度达标。（四）人工通气1.通气频率：院外单人CPR按压通气比为30:2，院内有高级气道支持后，每6秒给予1次通气（10次/分），无需按压通气同步。2.给氧浓度：立即予100%纯氧通气，避免低氧血症，由于孕妇氧储备低，通气不足会快速导致低氧，过度通气会增加胸内压，减少心输出量，因此需避免通气不足或过度通气，以胸廓起伏作为通气有效的判断标准。3.误吸预防：孕妇胃排空延迟、腹内压升高，误吸风险高，尽早建立高级气道，未建立气道前，球囊面罩通气需避免过度通气，按压前常规放置口咽通气道，开放气道时避免过度后仰颈部（妊娠晚期颈部软组织水肿，过度后仰反而会压迫气道），保持气道中立位即可。五、高级生命支持（ACLS）（一）气道管理1.尽早进行气管插管，推荐有经验的麻醉科医师操作，选择内径7.0~7.5mm的气管导管，插管后需确认导管位置，避免误插入食管（妊娠晚期胃高位，误吸后果严重，必须常规确认），插管后持续监测呼气末二氧化碳（PetCO₂），PetCO₂维持在35~45mmHg，既可以判断CPR质量，也可以及时发现心脏骤停恢复自主循环（ROSC）。2.对于困难气道，首选声门上气道装置作为过渡，不推荐反复尝试插管导致按压长时间中断。（二）药物治疗妊娠期CAP药物使用遵循“母儿安全优先，以抢救母体生命为首要目标”原则，所有一线CPR药物均可安全使用，无证据表明常用CPR药物会导致胎儿畸形或永久损伤，无需因顾虑胎儿延迟用药。1.肾上腺素：为首选药物，标准剂量1mg/次，每3~5分钟重复给药，不推荐大剂量肾上腺素（除了低血容量性休克合并心脏骤停可适当加量）。肾上腺素可增加冠状动脉和脑灌注压，提升CPR成功率，虽有轻度子宫血管收缩作用，但不会增加胎儿不良结局风险。2.血管加压素：不推荐常规使用，可用于肾上腺素效果不佳的顽固性心脏骤停，剂量40U/次，单次给药。3.抗心律失常药物：可电击复律心律（室颤、无脉性室速），首次除颤失败后，给予胺碘酮300mg静脉推注，无效可追加150mg，或使用利多卡因1~1.5mg/kg静脉推注，维持量1~4mg/kg/h，两种药物均无明确致畸证据，符合指征即可使用。4.液体治疗：优先使用晶体液，控制输液速度，避免过度补液导致肺水肿，存在明确失血的失血性休克，尽早输注红细胞、凝血因子、血小板，维持血红蛋白≥80g/L，凝血功能INR<1.5。5.针对性病因处理用药：羊水栓塞出现过敏反应、血流动力学不稳定，尽早使用大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1000mg静脉推注）；低钙血症（大量输血后）给予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注；高钾血症给予葡萄糖+胰岛素静脉滴注；子痫发作给予硫酸镁4g静脉推注后1g/h维持。（三）电除颤妊娠期CAP可以安全进行电除颤，无绝对禁忌证，所有指南均明确推荐：1.可电击心律（室颤、无脉性室速）立即给予双相波除颤，能量选择200J，与普通成人一致，首次除颤不成功，继续CPR2分钟后再次除颤，能量选择200~300J。2.电流经过母体子宫时，胎儿电阻远大于孕妇，到达胎儿的电流不足1%，不会导致胎儿损伤，也不会增加除颤后胎儿死亡风险，延迟除颤才是母儿死亡的主要原因，不要因顾虑胎儿推迟除颤。（四）循环监测除常规心电监护、血压监测外，推荐尽早进行有创动脉压监测，评估CPR时冠状动脉灌注压，维持冠状动脉灌注压≥15~20mmHg，同时持续监测PetCO₂，PetCO₂突然升高>40mmHg常提示ROSC。条件允许可进行床旁超声检查，快速识别心脏骤停病因（如心包填塞、大面积心肌梗死、肺栓塞），评估胸外按压有效性。六、围死亡期剖宫产（perimortemcesareandelivery,PMCD）PMCD是妊娠期≥20周CAP中最重要的干预措施，可快速解除下腔静脉压迫，提升胸外按压心输出量，同时抢救胎儿生命，我国目前PMCD实施率不足20%，是CAP复苏成功率低的重要原因，必须规范指征与操作流程：（一）指征妊娠≥24周（胎儿可存活），CPR4分钟未恢复自主循环，立即启动PMCD；妊娠20~23周，CPR4分钟未恢复自主循环，也建议实施PMCD，解除下腔静脉压迫提升母体复苏成功率；若胎儿已经死亡，母体CPR无效也推荐剖宫取胎，改善母体循环灌注。（二）操作时机推荐“4分钟原则”：确诊CAP后立即开始CPR，4分钟内未ROSC，立即开始手术，要求从决定手术到胎儿娩出时间不超过1分钟，尽可能在5分钟内完成胎儿娩出，大量研究显示，CPR超过4分钟未ROSC行PMCD，母体ROSC成功率可提升30%~50%，胎儿存活率与娩出时间直接相关：5分钟内娩出胎儿存活率>70%，超过10分钟存活率不足10%。（三）操作要求PMCD不需要完善术前准备、不需要等待配血、不需要麻醉效果完善，就地在抢救室/产房实施，不需要转运至手术室，采用腹部正中纵切口，快速切开腹壁、子宫，快速娩出胎儿、胎盘，不需要逐层细致止血，胎儿娩出后再进行止血、关腹操作。操作过程不中断胸外按压，手术医师操作时仅短暂中断按压，中断时间不超过15秒。（四）获益PMCD不仅可以抢救胎儿，对母体也有明确获益：胎儿娩出后，子宫体积缩小，下腔静脉压迫完全解除，回心血量可增加50%~80%，显著提升胸外按压的心输出量和冠状动脉灌注压，可让30%以上CPR无效的患者恢复自主循环，因此不要以“胎儿已经不保”为由拒绝实施PMCD。七、常见病因的针对性处理（一）失血性休克合并心脏骤停立即进行PMCD，同时快速补液、加压输注红细胞、冷沉淀、血小板，纠正凝血功能障碍，手术快速止血（子宫切除/宫腔填塞/血管结扎），可早期使用纤维蛋白原，维持纤维蛋白原>2g/L。（二）羊水栓塞合并心脏骤停立即启动CPR，尽早PMCD，纠正凝血功能障碍，大剂量糖皮质激素，呼吸支持，必要时进行体外膜肺氧合（ECMO）支持，羊水栓塞起病急骤，10分钟内即可进展为心脏骤停，需快速识别（突发呼吸困难、低血压、凝血功能障碍）。（三）肺栓塞合并心脏骤停高度怀疑或确诊肺栓塞，在CPR同时可给予溶栓治疗，尿激酶150万U静脉滴注，或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50~100mg静脉滴注，产科出血风险可调整为半量rt-PA，溶栓禁忌或溶栓无效可考虑介入取栓，妊娠晚期不推荐放置下腔静脉滤器作为常规抢救措施。（四）子痫合并心脏骤停控制抽搐首选硫酸镁，25%硫酸镁16ml+25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注（>5分钟），然后1~2g/h维持，控制气道，避免误吸，甘露醇降颅压，必要时快速降压，维持收缩压130~140mmHg。八、复苏后管理（一）ROSC后的一般处理1.气道管理：ROSC后维持气道通畅，继续机械通气，维持SpO₂94%~98%，PaCO₂35~45mmHg，避免高氧血症（高氧会导致脑损伤，增加母儿不良结局），也避免低氧血症。2.循环管理：维持血流动力学稳定，平均动脉压≥65mmHg，中心静脉压8~12cmH₂O，通过补液、血管活性药物（去甲肾上腺素为首选）维持心输出量，评估心功能，排查心力衰竭。3.体温管理：实施目标温度管理（TTM），对于昏迷的ROSC患者，维持核心体温32~36℃，持续24小时，避免发热（核心体温>38℃），妊娠期TTM不增加胎儿不良结局，符合指征即可实施。4.监测：持续监测胎心、子宫收缩、阴道出血情况，评估胎儿宫内状况，未行PMCD的患者，ROSC后持续评估胎盘功能、胎儿安危，适时终止妊娠。（二）器官功能支持持续监测肝肾功能、凝血功能、血气分析，纠正电解质紊乱与酸中毒，持续性低血压或低氧血症，尽早启动ECMO或连续性肾脏替代治疗（CRRT）支持，妊娠不是ECMO、CRRT的禁忌证，现有数据显示抢救性ECMO治疗妊娠合并心脏骤停存活率可达50%以上。（三）预后评估与决策ROSC后根据母体复苏情况、胎儿孕周、胎儿宫内状况评估母儿预后，若母体持续脑死亡、多器官功能衰竭无法维持，需结合家属意愿终止治疗，若胎儿存活，孕周≥24周，可在维持母体生命体征的同时择期剖宫产终止妊娠。九、特殊情况处理（一）院前转运途中CAP优先保证持续胸外按压，持续手法子宫左移，转运过程中尽量减少按压中断，给予球囊面罩通气，尽快转运至具备多学科抢救能力的孕产妇救治中心，提前通知接诊医院做好抢救准备。（二）分娩过程中CAP立即停止阴道助产，转为就地CPR，妊娠≥20周立即手法子宫左移，CPR4分钟未ROSC立即就地PMCD，不需要转运至手术室。（三）多胎妊娠多胎妊娠子宫增大幅度更大，下腔静脉压迫更明显，更早出现回心血量下降，因此妊娠≥16周即需要进行子宫左移，CPR2~3