中国支气管哮喘防治指南2025版

中国支气管哮喘防治指南2025版一、定义与疾病负担支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，通常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，伴随可逆性气流受限，随疾病进展可出现气道重塑导致固定性气流受限。根据2022年中国成人肺部健康研究（CPHStudy）最新数据，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患者总数超4570万，其中14岁以下儿童哮喘患病率为3.12%，患者总数约600万；40岁及以上人群患病率升至6.2%，漏诊率高达60%以上，未规范治疗的哮喘患者急性发作住院率是规范治疗者的7.8倍，全因死亡率升高2.3倍。哮喘已成为我国我国第二大呼吸道疾病，疾病负担位居全球首位。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型哮喘诊断：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；（4）可变气流受限的客观检查符合任意一项：①支气管舒张试验阳性（吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后，FEV₁增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml）；②支气管激发试验阳性；③平均每日PEF变异率≥10%，或连续2周PEF昼夜变异率≥20%。排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽后，即可诊断。2.不典型哮喘诊断：咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查任意一项阳性，排除其他原因引起的咳嗽后诊断，我国慢性咳嗽病因中CVA占比达32.6%，为首位病因。胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽等典型表现，气道高反应性检测阳性，经抗哮喘治疗有效，排除心脏疾病等其他病因后诊断。隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽病史，肺功能检测正常，但存在气道高反应性，部分患者可进展为典型哮喘。（二）鉴别诊断需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上气道梗阻（声带功能障碍、气道肿瘤、气管异物）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎、心源性哮喘、肺炎、肺栓塞等疾病鉴别。其中哮喘-COPD重叠综合征（ACO）诊断需同时满足哮喘和COPD的核心特征，即40岁以上存在持续气流受限（FEV₁/FVC<0.7），同时具备气道可逆性阳性（舒张后FEV₁增加≥12%且绝对值≥200ml），吸烟史≥10包年，发病率占40岁以上气流受限人群的15%~25%。三、临床评估与分期分级（一）炎症表型分类基于诱导痰嗜酸粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）将哮喘分为4种表型，指导精准治疗：1.嗜酸粒细胞型哮喘（EA）：诱导痰嗜酸粒细胞≥3%，占我国哮喘患者的60%~70%，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应好，易出现急性加重；2.中性粒细胞型哮喘（NA）：诱导痰中性粒细胞≥61%，嗜酸粒细胞<3%，占比10%~15%，多与吸烟、呼吸道感染相关，ICS治疗反应差；3.混合粒细胞型哮喘（MGA）：同时满足嗜酸粒细胞≥3%、中性粒细胞≥61%，占比10%~15%，病情重，急性加重风险高；4.寡粒细胞型哮喘（paucigranulocyticasthma,PA）：诱导痰嗜酸粒细胞<3%、中性粒细胞<61%，占比5%~10%，多与气道平滑肌功能异常相关。（二）分期1.急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状，或原有症状急剧加重，常伴随呼吸困难，气流容量降低，多因接触变应原、治疗不当或呼吸道感染诱发，按严重程度分为轻度、中度、重度、危重度四级：①轻度：步行或上楼时气短，呼吸频率轻度增加，可闻及散在哮鸣音，PEF占预计值≥70%，PaO₂正常，PaCO₂<45mmHg；②中度：稍事活动即气短，呼吸频率增加，三凹征，哮鸣音响亮，PEF占预计值50%~69%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤45mmHg；③重度：静息时即气短，端坐呼吸，呼吸频率>30次/分，奇脉，哮鸣音弥漫响亮，PEF占预计值30%~49%，PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg；④危重度：不能说话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，PEF占预计值<30%，PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg，可发生呼吸衰竭。2.慢性持续期：每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状，即使在非急性发作阶段也存在气道炎症持续性存在。3.临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。（三）控制水平分级慢性持续期哮喘采用控制水平分级评估病情，分为完全控制、部分控制、未控制：①完全控制：白天症状≤2次/周，夜间无症状，活动不受限，缓解药物使用≤2次/周，FEV₁或PEF正常；②部分控制：白天症状>2次/周，夜间有症状，活动受限，缓解药物使用>2次/周，FEV₁或PEF<80%预计值，每周任意1项符合即判定为部分控制；③未控制：出现≥2项部分控制特征，或出现1次及以上急性发作，即判定为未控制。（四）评估内容完整评估需包含：①症状与发作频率；②肺功能（FEV₁、FEV₁/FVC、PEF变异率）；③炎症标志物（FeNO、诱导痰嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞计数）；④过敏原特异性IgE（sIgE）检测；⑤急性发作风险评估；⑥合并症评估（过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、焦虑抑郁等），70%以上哮喘患者合并过敏性鼻炎，合并过敏性鼻炎的患者急性发作风险升高2倍。四、治疗（一）治疗目标控制症状，降低未来风险：即维持正常活动水平，减少急性发作、固定气流受限和药物不良反应的发生风险，实现哮喘临床控制，改善患者生活质量。（二）基本原则1.基于控制水平的升降级治疗，以炎症表型指导精准用药；2.优先选择吸入给药，减少全身不良反应；3.长期规范管理，坚持长期持续治疗，避免自行停药；4.过敏原回避是过敏性哮喘治疗的基础措施；5.重视合并症管理，减少诱发急性发作的危险因素。（三）常用药物1.控制药物：需要长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，主要包括：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选一线药物，可有效抑制气道炎症，降低气道高反应性。常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松，低剂量ICS安全性良好，全身不良反应（骨质疏松、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）发生率<1%，局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑，通过用药后漱口可降低发生率。（2）ICS+长效β₂受体激动剂（ICS-LABA）：是中重度哮喘首选控制药物，LABA长期使用不会出现β₂受体耐受，联合ICS可发挥协同抗炎平喘作用，比双倍剂量ICS更有效，可降低急性发作风险30%~40%。（3）长效抗胆碱能药物（LAMA）：可阻断气道平滑肌M受体，舒张气道，对于ICS-LABA控制不佳的中重度哮喘，联合LAMA可进一步改善肺功能，降低急性发作风险。（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：可抑制白三烯通路炎症反应，适用于轻度哮喘单药治疗，或作为ICS的联合用药，对阿司匹林哮喘、运动性哮喘、合并过敏性鼻炎的哮喘患者疗效明确，常用药物为孟鲁司特。（5）生物制剂：针对炎症通路靶点的靶向药物，用于难治性嗜酸粒细胞型哮喘：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE30~1500IU/ml、体重30~150kg的中重度过敏性哮喘，可降低急性发作率40%~50%，改善肺功能；②抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利珠单抗、贝那利珠单抗）：适用于血嗜酸粒细胞≥150个/μl的重度嗜酸粒细胞型哮喘，可减少急性发作率50%以上，减少口服糖皮质激素（OCS）用量；③抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：适用于嗜酸粒细胞型哮喘、合并特应性皮炎的哮喘，可改善肺功能，降低急性发作率40%~60%，我国获批用于中重度嗜酸粒细胞型哮喘治疗。（6）口服糖皮质激素（OCS）：用于重度哮喘急性发作、重度难治性哮喘的控制，长期使用可导致骨质疏松、糖尿病、高血压、感染等不良反应，需尽量避免长期维持使用，必须使用者需补充钙剂和维生素D，监测不良反应。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解症状，主要包括：（1）短效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，常用沙丁胺醇、特布他林，吸入给药后5~10分钟即可起效，作用维持3~4小时，按需使用，长期规律使用可导致β₂受体敏感性下降，增加急性发作风险，不推荐长期规律使用。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：舒张气道作用比SABA弱，起效较慢，常用异丙托溴铵，联合SABA用于重度哮喘急性发作，可进一步改善肺功能。（3）全身性糖皮质激素：用于中重度哮喘急性发作，可快速抑制炎症反应，缩短病程，常用泼尼松（口服）、甲泼尼龙（静脉给药），疗程一般5~7天，无需逐渐减量停药。（四）阶梯治疗方案根据哮喘控制水平，初始治疗阶梯调整如下：1.第1级（间歇发作哮喘）：仅按需使用ICS+福莫特罗复合制剂，或按需使用SABA，FEV₁正常，年发作次数<1次，无危险因素的患者也可仅按需使用SABA；按需使用ICS+福莫特罗比按需使用SABA更能降低急性发作风险，急性发作率降低约30%，为首选推荐方案。2.第2级（轻度持续哮喘）：低剂量ICS每日规律维持治疗+按需SABA，或低剂量ICS+福莫特罗作为缓解用药，不推荐单用LABA、单用LTRA作为长期控制方案，LTRA仅作为ICS替代方案用于不能耐受ICS的患者。3.第3级（中度持续哮喘）：首选低剂量ICS-LABA每日维持治疗+按需SABA，或低剂量ICS-LABA作为维持+缓解用药；对于嗜酸粒细胞型哮喘也可选择中高剂量ICS每日维持治疗；不能耐受ICS-LABA者可选择低剂量ICS+LTRA联合治疗。4.第4级（重度持续哮喘）：首选中剂量ICS-LABA+按需SABA，控制不佳者加用LAMA联合治疗，对于嗜酸粒细胞型哮喘（血嗜酸粒细胞≥150个/μl）优先加用生物制剂治疗，不推荐长期使用OCS维持治疗。5.第5级（难治性重度哮喘）：在第4级基础上，根据炎症表型选择对应生物制剂治疗；对于中性粒细胞型哮喘，可考虑大环内酯类药物（阿奇霉素）每周3次长期维持治疗，可降低急性发作率约20%；合并变应原特异性免疫治疗（AIT）适应症者可联合AIT治疗。升降级调整原则：哮喘控制维持3个月以上，可考虑降级治疗，优先减少控制药物剂量，避免突然停药；每3个月评估一次控制水平，未控制者升级治疗，升级治疗前需排查用药依从性、过敏原持续暴露、合并症未控制等因素，调整治疗方案后仍未控制者转诊至哮喘专病中心。（五）急性发作的处理1.院前/家庭处理：哮喘急性发作第一时间吸入SABA4~10喷，每20分钟吸入1次，共1小时，评估症状改善情况：轻度发作，症状改善后可继续观察，维持原有控制方案，若症状加重及时就医；中重度发作吸入SABA后立即就医。2.院内处理：①氧疗：维持血氧饱和度93%~95%；②重复吸入SABA，联合SAMA，通过射流雾化给药；③尽早静脉使用全身性糖皮质激素，甲基泼尼松龙40~80mg/天，或氢化可的松100~200mg/天，症状缓解后逐渐减量改为口服，5~7天停药；④重度发作出现呼吸衰竭者，及时给予无创通气或有创机械通气，维持通气功能，避免呼吸骤停；⑤纠正脱水、酸碱平衡紊乱，控制感染（仅合并细菌感染时使用抗菌药物，常规不推荐预防性使用抗菌药物）。我国哮喘急性发作住院患者死亡率约为0.8%，主要死因为呼吸衰竭、心功能不全，早期规范干预可降低死亡率80%以上。（六）特殊人群哮喘处理1.儿童哮喘：5岁以下儿童哮喘首选低剂量ICS，按需使用ICS+福莫特罗可用于12岁以上儿童，5岁以下儿童不推荐LABA作为单药控制药物，运动性哮喘儿童运动前15分钟吸入SABA可预防发作，儿童哮喘长期控制后，缓解率可达60%以上，规范治疗可减少成年后气道重塑风险。2.妊娠哮喘：控制目标为维持正常肺功能，保障母婴供氧，首选低剂量ICS，布地奈德为B类妊娠用药，优先推荐，急性发作及时使用SABA和全身性糖皮质激素，未控制的哮喘对妊娠危害大于药物不良反应，需坚持规范治疗。3.老年哮喘：多合并高血压、冠心病、COPD，药物选择需避免不良反应，优先ICS-LABA联合治疗，合并青光眼、前列腺增生者慎用抗胆碱能药物，使用ICS需监测骨密度，补充钙剂和维生素D，老年哮喘漏诊率高达70%，需常规进行肺功能检测。4.阿司匹林哮喘：约占成人哮喘的10%~20%，多合并鼻息肉、鼻窦炎，首选LTRA联合ICS治疗，禁用阿司匹林及非甾体类解热镇痛药，重度者可使用抗IL-5单抗治疗。5.职业性哮喘：占成人哮喘的10%~15%，病因明确后需脱离工作环境，早期脱离可完全缓解，脱离后仍有症状者按普通哮喘阶梯治疗。五、预防与管理（一）一级预防针对危险因素进行干预：①对存在特应质高危因素（父母过敏性疾病史）的婴幼儿，鼓励母乳喂养，减少过早接触牛奶、鸡蛋等异种蛋白，可降低儿童哮喘发生风险约20%；②避免吸烟（包括二手烟、三手烟），孕妇吸烟可使儿童哮喘发生风险升高1.5倍；③控制室内变应原暴露，降低尘螨、宠物皮屑、蟑螂变应原浓度，尘螨过敏者采用防螨床罩，降低室内湿度<50%，可减少哮喘急性发作约30%；④避免室外空气污染暴露，PM2.5>100μg/m³时减少外出，佩戴防护口罩。（二）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是唯一可以改变过敏性哮喘自然病程的治疗方法，通过逐渐增加变应原提取物剂量，诱导机体产生免疫耐受，适用于变应原明确、药物控制良好的轻中度过敏性哮喘，总疗程3~5年，可减少哮喘患者控制药物用量，约70%患者可实现长期停药缓解，停药后疗效可维持10年以上，目前我国获批皮下免疫治