中医脑卒中诊疗指南2025版

中医脑卒中诊疗指南2025版一、范围本指南针对18岁以上脑卒中（包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中）的中医预防、诊断、辨证论治、非药物治疗、康复调护给出指导性建议，适用于各级中医院、综合医院中医科的临床医师、康复师及社区全科医师使用，为脑卒中的中医药规范化诊疗提供依据。本指南证据基于截止2024年12月的循证医学研究、名老中医经验传承及行业共识，推荐强度分为A级（强烈推荐，证据充分）、B级（推荐，有一定证据支持）、C级（建议，专家共识支持）。二、术语与定义1.脑卒中（中风病）：本病对应中医“中风病”范畴，是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌㖞斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率特点，分为缺血性脑卒中（脑梗死，占70%~80%）、出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血，占20%~30%）两类。2.中风病分期：急性期：发病2周以内，脑出血发病1个月以内；恢复期：发病2周或1个月至6个月以内；后遗症期：发病6个月以上。三、诊断（一）中医诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.1-94修订）1.主症：突然昏仆、不省人事，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木；2.次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；3.急性起病，渐进加重，常有诱因，发病前多有眩晕、头痛、肢体麻木等先兆症状；4.好发年龄为40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症加2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。（二）西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》《中国脑出血诊治指南2022》，所有疑似脑卒中患者均需完成头颅CT/MRI检查明确卒中类型及病灶部位、范围，排除非卒中颅内病变。四、危险因素与一级预防我国40~74岁人群首次脑卒中标准化发病率从2002年的189/10万上升至2020年的379/10万，中医药预防可降低15%~20%的发病风险（A级推荐）。（一）可控危险因素中医分类与干预危险因素中医证型干预方案推荐强度高血压（占脑卒中发病归因风险34.6%）肝阳上亢证天麻钩藤颗粒，每次5g，每日3次；或耳穴压豆（肝、肾、降压沟）A级痰湿壅盛证半夏天麻丸，每次6g，每日2次B级糖尿病（归因风险10.8%）阴虚燥热证消渴方，每日1剂，水煎分服A级气阴两虚证六味地黄丸合四君子汤，每日1剂B级高脂血症（归因风险12.3%）痰瘀阻络证血脂康胶囊，每次2粒，每日2次；或山楂、荷叶代茶饮A级高同型半胱氨酸血症气血亏虚证当归芍药散加减，每日1剂B级吸烟酗酒湿热内蕴证龙胆泻肝丸，每次3g，每日2次C级1.低风险人群（10年卒中发病风险<10%）：保持作息规律，清淡饮食，适度运动，每年行中医体质辨识，偏颇体质（痰湿质、血瘀质占卒中高危人群的68.2%）给予对应调摄：痰湿质予二陈汤调治，血瘀质予血府逐瘀丸调治（B级推荐）。2.高风险人群（10年风险≥10%）：每月监测血压血糖，每季度评估证候，予中药汤剂辨证干预，可配合足三里艾灸，每周2次，每次30分钟，可改善动脉弹性，降低炎性因子水平（A级推荐）。五、辨证论治（一）分期辨证核心原则急性期以标实为主，急则治其标，重在平肝、化痰、通腑、活血；恢复期虚实夹杂，标本兼治，重在益气养阴、活血通络；后遗症期以本虚为主，缓则治其本，重在补益肝肾、充养气血。（二）常见证型论治1.中经络（意识清楚）（1）风痰瘀阻证证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩，肢体麻木，头晕目眩，舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。治法：搜风化痰，行瘀通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏10g、白术15g、天麻12g、桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍12g、丹参15g、全蝎3g（研末冲服）、炙甘草6g。每日1剂，水煎分2次温服（A级推荐）。中成药：华佗再造丸，每次4g，每日3次（A级推荐）。（2）风火上扰证证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红绛，苔黄腻，脉弦数。治法：平肝息风，清热活血。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g、钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）、栀子10g、黄芩10g、川牛膝15g、杜仲12g、桑寄生15g、益母草15g、川芍10g。每日1剂，水煎分服（A级推荐）。中成药：牛黄降压丸，每次1丸，每日2次（B级推荐）。（3）痰热腑实证证候：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：通腑泄热，化痰理气。推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄10g（后下）、全瓜蒌30g、胆南星6g、芒硝10g（冲服）、丹参15g、赤芍12g。每日1剂，水煎分服，便通即止，不可过度泻下（A级推荐）。研究显示，发病72小时内给予通腑治疗可降低缺血性脑卒中颅内压，改善神经功能缺损，降低30天死亡率约8%（A级推荐）。（4）气虚血瘀证证候：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，口舌㖞斜，面色㿠白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩或弱。治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪30~60g、当归12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、牛膝15g。每日1剂，水煎分服（A级推荐）。中成药：脑心通胶囊，每次2~4粒，每日3次；消栓肠溶胶囊，每次2粒，每日3次，均为A级推荐。Meta分析显示，补阳还五汤可降低恢复期患者改良Rankin量表（mRS）评分0~1分比例提升18%，降低复发风险12%。（5）阴虚风动证证候：半身不遂，偏身麻木，口舌㖞斜，言语謇涩，眩晕耳鸣，手足心热，烦躁失眠，咽干口燥，舌红少苔，脉细弦数。治法：滋阴潜阳，镇肝息风。推荐方药：镇肝息风汤加减。怀牛膝30g、生赭石30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、生白芍15g、天冬15g、玄参15g、川楝子6g、龟板20g（先煎）、甘草6g。每日1剂，水煎分服（A级推荐）。中成药：大补阴丸，每次6g，每日2~3次（B级推荐）。2.中脏腑（意识障碍）（1）痰热闭窍证证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸加减。羚羊角粉0.6g（冲服）、菊花12g、夏枯草15g、蝉衣6g、石决明30g（先煎）、丹皮10g、生地15g、白芍15g。每日1剂，鼻饲给药，配合安宫牛黄丸1丸，每日1~2次（A级推荐）。研究显示，急性缺血性卒中伴意识障碍患者发病24小时内使用安宫牛黄丸可缩短意识恢复时间，改善90天神经功能预后（A级推荐）。闭窍神昏者可配合针刺水沟、十宣放血（A级推荐）。（2）痰湿蒙窍证证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减，配合苏合香丸1丸，每日1~2次，鼻饲给药（B级推荐）。（3）脱证证候：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。治法：回阳救阴，益气固脱。推荐方药：参附汤合生脉散加减。人参15g（另煎兑服）、附子10g（先煎）、麦冬15g、五味子10g、山萸肉30g。每日1剂，鼻饲给药，配合参麦注射液、参附注射液静脉滴注（A级推荐）。脱证以西医急救处理为主，中医药作为辅助干预。3.恢复期与后遗症期恢复期除上述常见证型外，可见经络瘀阻兼肝肾亏虚证，表现为半身不遂、肢体挛缩、关节疼痛、腰膝酸软、头晕耳鸣，治法为补益肝肾、化瘀通络，推荐方药：地黄饮子加减，干地黄20g、巴戟天12g、山茱萸15g、肉苁蓉12g、附子6g（先煎）、肉桂3g（焗服）、麦冬15g、石斛15g、远志10g、菖蒲10g、当归12g、川芎10g，每日1剂（B级推荐）。后遗症期见言语不利者，合解语丹；见口眼㖞斜者，合牵正散；见肢体麻木拘挛者，加芍药甘草汤缓急解痉（A级推荐）。六、急性期并发症中医药干预1.脑水肿与颅内压增高：出血性卒中或大面积缺血性卒中常见，中医辨证为瘀水互结证，予五苓散合桃红四物汤加减，配合活血利水中药静滴，可降低颅内压，减少脱水剂用量，降低肾功能损伤发生率14%（A级推荐）。2.应激性溃疡出血：辨证为胃热壅盛证，予以大黄粉3g、白及粉6g，温水调服，每日2次，可止血、保护胃黏膜，止血有效率达89%（B级推荐）。3.卒中后坠积性肺炎：辨证为痰热壅肺证，予以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，可缩短发热时间，降低抗菌药物使用率16%（B级推荐）。4.下肢深静脉血栓形成：高危患者予以活血通络中药外洗（透骨草30g、红花15g、当归20g、川牛膝20g），每日1次，配合气压治疗，可降低血栓发生率11%（A级推荐）。七、非药物治疗（一）针刺治疗1.取穴原则：以经络辨证为主，病在经络、气血，取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴，遵循“治痿独取阳明”理论，上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取环跳、足三里、阳陵泉、昆仑、解溪，中脏腑闭证取水沟、十二井穴、太冲、丰隆，脱证取关元、气海、神阙（A级推荐）。2.干预时机：缺血性脑卒中发病24小时内即可开始针刺，出血性脑卒中生命体征平稳后48小时开始针刺，可改善神经功能，降低致残率（A级推荐）。Meta分析显示，早期针刺可使患者90天mRS评分0~1分比例提升15.3%。3.特殊针法：痉挛期患者出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，可采用拮抗肌取穴，针刺阴经穴位缓解痉挛，总有效率达82%（B级推荐）；吞咽障碍患者取风池、翳风、完骨，深刺留针，可改善吞咽功能，降低吸入性肺炎发生率（A级推荐）。（二）艾灸适用于恢复期气虚血瘀证、痰湿瘀阻证患者，取百会、大椎、足三里、气海，采用艾条温和灸，每次每穴15分钟，每周3次，可改善肢体麻木、乏力症状，提高生活质量（B级推荐）。（三）推拿恢复期患者病情稳定后即可开始循经推拿，以阳明经为主，手法采用滚、按、揉、拿，放松痉挛肌肉，牵拉关节，维持关节活动度，每次30分钟，每日1次，可改善肢体运动功能，减轻肌肉萎缩（A级推荐）。（四）熏洗卒中后肢体肿胀、肢体痉挛患者，予中药熏洗治疗，方药：苏木15g、红花12g、羌活12g、透骨草30g、川椒10g、艾叶12g，水煎取汁，温度控制在38~42℃，熏洗患肢，每日1次，每次20分钟，可改善局部血液循环，降低肌张力，缓解疼痛（A级推荐）。八、二级预防与康复调护脑卒中1年复发率约11.2%，5年复发率达30.6%，中医药二级预防可降低复发风险18%（A级推荐）。1.辨证调理：气虚血瘀证患者长期服用补阳还五汤颗粒，每次1袋，每日2次，连续服用6~12个月，可改善血液流变学，稳定斑块（A级推荐）；肝阳上亢患者坚持服用天麻钩藤颗粒控制血压，减少血压波动。2.饮食调摄：遵循低盐、低脂、低热量原则，痰湿体质患者多食薏苡仁、赤小豆，血瘀体质多食山楂、黑木耳，忌肥甘厚味、烟酒，中脏腑不能进食者早期予以鼻饲中药匀浆膳，可改善营养状态，降低并发症发生率（B级推荐）。3.功能康复：中风病病情稳定后即开始个体化康复训练，配合中医导引术（八段锦、太极拳），恢复期患者每日练习八段锦1次，每次30分钟，可提高平衡功能，降低跌倒风险，改善生活自理能力（A级推荐）。研究显示，长期坚持太极拳锻炼可降低卒中后抑郁发生率22%，提高患者认知功能。4.情志调护：卒中后抑郁发生率约30%~50%，中医辨证多为肝郁气滞证，予以柴胡疏肝散加减，配合耳穴压豆（心、肝、神门、交感），可改善抑郁症状，减少抗抑郁药物用量（A级推荐）。5.复发监测：告知患者一旦出现肢体麻木、言语不利、头晕等先兆症状，立即就诊，每年复查血管影像学、血脂血糖，根据证候调整用药