《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》

《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》《江苏省癌症防治行动实施方案》要求，推进癌症防治服务模式创新，构建医防协同、全程管理的癌症防治体系，结合我市实际，制定本试点实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实新时代党的卫生与健康工作方针，以降低癌症发病率、死亡率，提高生存率、改善生存质量为核心，以医防融合体制机制创新为突破口，整合公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构资源，构建癌症防、筛、诊、治、管全链条协同服务体系，探索符合南通实际的癌症防治医防融合模式，有效降低全市癌症疾病负担，助力健康南通建设。依据我市肿瘤登记数据，全市常住人口774.35万，恶性肿瘤年发病率约358.6/10万，年死亡率约229.3/10万，每年新发癌症病例约2.8万，现存癌症患者超过22万，癌症负担居江苏省前列，推进医防融合试点对提升全市癌症防治水平具有重要现实意义。（二）工作目标试点周期为2024-2026年，到试点期末实现以下目标：1.机制建设：建成“政府主导、卫健牵头、多部门协作、全社会参与”的癌症防治医防融合工作体系，明确各级各类医疗卫生机构职责，建立稳定可持续的协作、经费、考核机制，形成可复制推广的南通经验。2.一级预防：试点地区居民癌症防治核心知识知晓率达到80%以上，重点致癌危险因素干预覆盖率达到70%以上，15岁以上重点人群乙肝疫苗查漏补种率达到95%以上。3.早防早治：试点地区35-74岁常住居民癌症风险评估覆盖率达到85%以上，肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌六大高发癌症高危人群筛查率达到75%以上，高发癌症早诊率达到60%以上，早诊病例治疗率达到100%。4.全程管理：试点地区癌症患者规范管理率达到85%以上，癌症疼痛规范化治疗率达到90%以上，癌症患者5年相对生存率较试点前提高3个百分点，患者生存质量评分平均提高10分。5.信息管理：实现全市癌症登记报告、筛查、诊疗、随访信息互联互通，癌症病例报告漏报率低于5%，数据质量符合国家癌症登记标准。二、试点范围与实施周期（一）试点范围试点覆盖南通市全域，确定崇川区城东街道、观音山街道，通州区金沙街道、平潮镇，海门区海门街道、三星镇，如皋市如城街道、搬经镇，启东市汇龙镇、吕四港镇，如东县掘港街道、栟茶镇，海安市海安街道、曲塘镇，通州湾示范区三余镇等20个街道（镇）为市级重点试点片区，每个重点试点片区确定1家基层医疗卫生机构作为核心试点单位，各县（市、区）可根据实际扩大试点范围，全市核心试点基层机构不低于30家。（二）实施周期2024年1月至2026年12月，共3年，分启动部署、全面推进、评估总结三个阶段实施。三、重点试点任务（一）构建层级清晰、责任明确的医防协同组织体系建立“市级统筹、县级负责、基层落实”的三级癌症防治医防融合工作网络，明确各主体职责：1.成立南通市癌症防治医防融合试点工作领导小组，由市政府分管领导任组长，市卫健委、财政局、医保局、民政局、宣传部、疾控中心、市肿瘤医院（市癌症防治中心）为成员单位，负责统筹协调试点工作，制定政策措施，解决试点重大问题。领导小组办公室设在市卫健委，负责日常管理。2.明确各医疗卫生机构职责：①市癌症防治中心（挂靠南通市肿瘤医院）：牵头负责全市癌症防治技术指导，制定规范化诊疗、早筛早诊技术方案，组织人员培训、质量控制、疑难病例会诊，开展技术研究和成果推广。②市、县两级疾控中心：负责全人群癌症发病死亡监测、危险因素监测，组织开展防癌健康教育和健康促进，统筹推进人群癌症筛查项目，开展试点工作绩效考核和质量评估。③二级以上医疗机构：负责承接基层转诊的疑似癌症病例的诊断、治疗，落实机会性筛查，向基层反馈确诊病例信息，制定个体化康复方案，支持基层开展随访管理。④基层医疗卫生机构：负责辖区居民癌症风险筛查动员、初筛检查、高危人群管理、确诊癌症患者随访管理、家庭医生签约服务、防癌健康教育，落实上下转诊要求。3.建立常态化协同机制：建立每季度一次的医防联席会议制度，由领导小组办公室组织，疾控、癌症中心、医疗机构、基层机构共同参会，通报工作进展，协调解决筛查转诊、随访管理中的问题。建立双向转诊绿色通道，基层筛查发现的疑似癌症病例，开通绿色转诊通道，上级医疗机构优先接诊、优先检查，3个工作日内安排检查，确诊后1周内将患者诊疗信息、康复方案转回基层医疗卫生机构纳入管理，实现“筛出来、转上去、治回来、管起来”的全流程闭环。（二）强化一级预防，医防联合开展癌症危险因素干预针对我市癌症发病特征，以六大高发癌症为重点，推进病因预防医防协同：1.联合开展危险因素监测与分级管理：市疾控中心牵头建立全市居民癌症危险因素监测网络，基层医疗卫生机构在日常诊疗、老年人健康体检、家庭医生签约服务中，全面收集辖区居民吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏运动、肥胖、慢性感染（乙肝、丙肝、幽门螺杆菌、人乳头瘤病毒）、家族史等致癌危险因素信息，纳入居民健康档案，建立癌症危险因素数据库，对居民进行癌症风险分级，低风险人群开展一般性健康教育，中高风险人群纳入重点管理，每年开展一次风险评估，针对性开展干预。到2026年，试点地区35岁以上居民癌症危险因素信息建档率达到80%以上。2.推进重点致癌危险因素干预：医防联合开展控烟干预，二级以上医疗机构规范开设戒烟门诊，基层医疗卫生机构对吸烟人群开展戒烟指导和转诊，落实公共场所控烟要求，降低吸烟率；推进乙肝、人乳头瘤病毒疫苗接种，疾控中心组织开展重点人群乙肝疫苗查漏补种，推进适龄女生人乳头瘤病毒疫苗免费接种项目，降低肝癌、宫颈癌发病风险；对幽门螺杆菌阳性的高危人群，基层医疗机构引导规范治疗，降低胃癌发病风险；开展职业致癌暴露、环境致癌污染监测，推动落实防护措施，减少环境致癌暴露。到试点期末，试点地区重点人群幽门螺杆菌筛查率达到70%以上，适龄女生人乳头瘤病毒疫苗接种率达到90%以上，15岁以上重点人群乙肝疫苗查漏补种率达到95%以上。3.联合开展防癌健康教育：构建“市级统筹、医防协同、基层落地”的防癌科普体系，疾控中心负责统筹科普内容审核，推广科学防癌知识，打击虚假防癌信息；各级医疗机构在门诊、病房设置防癌宣传专区，临床医务人员在诊疗过程中对患者及家属开展个体化防癌健康教育，每名临床医师每年开展防癌科普活动不少于10次；基层医疗卫生机构依托新时代文明实践站、社区卫生服务站，进社区、进企业、进农村开展防癌讲座、义诊咨询，利用官方新媒体平台推送科普知识，提升居民防癌意识。（三）完善早筛早诊早治医防融合工作机制，提高早诊率坚持人群筛查和机会性筛查相结合，构建“基层初筛、上级诊断”的早筛早治模式：1.开展全人群癌症风险分层评估：基层医疗卫生机构结合国家基本公共卫生服务项目，每2年对辖区35-74岁常住居民开展一次癌症风险评估，采用国家癌症中心统一制定的癌症风险评估问卷，评估确定六大高发癌症高危人群，登记造册建立高危人群台账，由家庭医生通知并动员高危人群接受早筛早诊，对行动不便的居民提供上门动员服务。到试点期末，试点地区35-74岁常住居民癌症风险评估覆盖率达到85%以上。2.明确医防分工开展筛查：建立“疾控组织发动、基层开展初筛、上级医院诊断确诊”的筛查分工体系：①基层医疗卫生机构负责完成六大高发癌症初筛项目：肺癌开展危险因素初评、痰脱落细胞学检查，胃癌、食管癌开展幽门螺杆菌检测，结直肠癌开展粪便隐血试验，乳腺癌开展乳腺临床检查、乳腺超声检查，宫颈癌开展液基薄层细胞学检查（TCT），初筛结果及时录入全市癌症防治信息平台。②二级以上定点筛查医院负责对初筛阳性/高危人群进行确诊检查：肺癌高危人群行低剂量螺旋CT检查，胃癌食管癌高危人群行胃镜检查，结直肠癌高危人群行结肠镜检查，乳腺癌高危人群行乳腺钼靶检查，宫颈癌高危人群行阴道镜检查，确诊结果5个工作日内反馈至疾控中心和基层医疗卫生机构。③市癌症防治中心负责对所有筛查阳性病例进行质量复核，确保筛查质量。试点对低保对象、特困人员、低保边缘家庭等困难群体免收筛查费用，对退休职工、参保居民筛查费用给予50%的医保补助，提高群众参与积极性。到试点期末，试点地区六大高发癌症高危人群筛查率达到75%以上，早诊率达到60%以上。3.推进机会性筛查：各级医疗机构在日常诊疗活动中，对前来就诊的35岁以上高危人群，主动推荐相应的癌症筛查项目，将癌症筛查纳入健康体检、门诊诊疗常规内容，二级以上医疗机构机会性筛查覆盖门诊高危人群比例不低于40%。推进筛查信息互通共享，建立全市统一的癌症筛查信息平台，对接全民健康信息平台，实现不同医疗机构筛查结果互认，避免重复检查，降低群众负担。（四）推进癌症诊疗康复全周期医防协同服务，提高患者生存质量构建“分级诊疗、全程管理”的医防融合服务模式，实现癌症患者从诊断到康复的全周期管理：1.推进癌症分级诊疗和规范诊疗：市癌症防治中心建立全市肿瘤多学科诊疗（MDT）专家库，涵盖肿瘤内科、外科、放疗、影像、病理、康复等专业，对疑难病例开展远程MDT会诊，基层医疗卫生机构可免费申请远程会诊，提升基层诊疗能力。推广国家癌症规范化诊疗指南，落实单病种质量管理制度，提高全市癌症规范诊疗率。明确分级诊疗定位：市级癌症定点医院负责疑难复杂癌症病例的诊断治疗、根治性手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等；县级医疗机构负责常见癌症的常规诊疗、术后放化疗等；基层医疗卫生机构负责癌症患者术后康复、维持治疗、随访管理，形成“基层首筛-上级确诊-规范治疗-基层康复”的分级诊疗格局。落实医保双向转诊优惠政策，向下转诊的癌症康复患者，医保起付线连续计算，不重复收取起付线费用，减轻患者负担。2.规范癌症患者全周期健康管理：所有确诊的癌症患者全部纳入基本公共卫生服务重点管理人群，由家庭医生团队签订个性化签约服务协议，实行“一人一档一方案”管理：①对治疗期癌症患者，每1个月随访一次，了解治疗不良反应，指导用药，提醒复查；②对康复期癌症患者，每3个月随访一次，评估康复状况，开展饮食、运动、心理指导，督促定期复查；③对晚期带瘤生存患者，每半个月随访一次，开展疼痛评估和规范化镇痛治疗，提供姑息治疗和心理支持。到试点期末，试点地区癌症患者规范管理率达到85%以上，癌症疼痛规范化治疗率达到90%以上。3.推进安宁疗护和居家康复服务：完善癌症安宁疗护服务网络，二级以上医院开设安宁疗护门诊，基层医疗卫生机构、社区养老机构设置安宁疗护床位，为晚期癌症患者提供居家安宁疗护服务，减轻患者疼痛，改善终末期生存质量，减轻家属负担。（五）提升癌症监测信息管理医防融合水平，实现数据互联互通完善癌症登记报告制度，推进医防信息共享：1.规范癌症病例登记全市各级各类医疗机构按照国家癌症登记报告规范，发现新发恶性肿瘤病例和死亡病例，1个月内通过全民健康信息平台向市疾控中心报告，市癌症防治中心负责病例信息审核，补全病理诊断、分期、治疗信息，确保病例信息完整，全市癌症病例登记报告覆盖率达到100%，漏报率低于5%，数据质量符合国家要求。2.推进信息互联互通共享：建立南通市癌症防治综合信息平台，整合疾控部门的肿瘤登记数据、危险因素监测数据，癌症中心的诊疗数据，医疗机构的筛查数据，基层机构的随访管理数据，对接全民健康信息平台和居民健康档案，实现各机构之间信息实时共享，避免重复报数、重复检查，提高工作效率。3.开展数据开发利用：市疾控中心和市癌症防治中心每年联合编制《南通市癌症防治状况报告》，分析全市癌症流行特征、变化趋势，评估防治效果，为制定防治政策提供科学依据。（六）加强医防融合队伍建设，提升服务能力建立医防人员常态化交流培训机制，提升队伍能力：1.开展医防交叉培训：建立“疾控人员进临床，临床人员进公卫”的轮岗培训制度，每年选派不少于10名疾控中心业务骨干到市肿瘤医院进修癌症筛查、诊疗相关知识，选派不少于20名二级以上医院临床医师到疾控中心进修公共卫生管理、人群防控方法，提升医防协同能力。每年对所有试点基层医疗卫生机构的癌症防治人员开展不少于2次的集中培训，培训内容涵盖风险评估、筛查技术、随访管理、健康教育，考核合格后方可上岗，到试点期末，所有试点基层癌症防治人员培训考核合格率达到100%。2.建立专家下沉帮扶机制：每个核心试点基层医疗卫生机构安排1名市、县级二级以上医院的肿瘤专家作为定点指导专家，专家每个月至少1天到基层坐诊、带教、开展科普，帮助基层提高服务能力，群众在基层就可以享受到上级专家的服务。3.完善激励保障机制：落实癌症防治医防融合工作补助，在基本公共卫生服务经费中统筹安排癌症防治经费，对基层医疗卫生机构每规范管理1名癌症患者，每年给予不低于60元的劳务补助，每完成1例高危人群癌症筛查，给予不低于50元的劳务补助，补助资金发放给具体参与的工作人员，调动基层人员积极性。在职称评定、评优评先中，对参与癌症防治医防融合工作的人员给予倾斜。四、部门职责分工（一）市卫生健康委员会：牵头试点工作的统筹规划、组织实施、督导考核，协调各部门落实试点任务，推进信息平台建设，组织开展质量控制和评估。（二）市财政局：统筹安排试点专项经费，每年安排市级试点专项补助资金不低于1000万元，支持癌症筛查、人员培训、信息化建设、困难群众减免费用，加强经费使用监管，提高资金使用效益，督促各县（市、区）落实配套经费。（三）市医疗保障局：将符合规定的癌症筛查、治疗、康复项目纳入医保支付范围，落实门诊慢特病保障政策，将符合条件的癌症患者居家康复治疗费用纳入医保报销，落实双向转诊起付线连续计算政策，减轻患者医疗负担。（四）市民政局：对符合条件的困难癌症患者，落实最低生活保障、医疗救助、临时救助政策，对纳入特困人员救助供养范围的晚期癌症患者落实供养待遇，防止因病致贫返贫。（五）市委宣传部：统筹协调防癌健康宣传工作，引导主流媒体开展科学防癌知识宣传，监管新媒体防癌信息，依法打击虚假防癌广告和不实信息，营造良好的防癌抗癌社会氛围。五、试点实施步骤（一）启动部署阶段（2024年1月-2024年3月）：成立市级试点工作领导小组，制定印发实施方案，确定试点地区和试点单位，开展动员部署和人员培训，完