《恙虫病预防控制技术指南(试行)》

《恙虫病预防控制技术指南(试行)》本指南适用于各级疾病预防控制机构、各级各类医疗卫生机构、爱国卫生运动工作机构、重点场所管理单位及相关主体，规范开展恙虫病监测预警、疫情处置、病例救治、健康教育、风险评估等全流程防控工作，是恙虫病预防控制的技术依据。一、疾病概述1.1病原学恙虫病的病原体为恙虫病东方体（Orientiatsutsugamushi），隶属于立克次体目立克次体科东方体属，为革兰氏阴性专性细胞内寄生菌。病原对理化因素抵抗力较弱，56℃环境下10分钟即可灭活，对75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常用消毒剂敏感，0.5%石炭酸作用5分钟可将其杀灭；病原耐寒性较强，-20℃冷冻条件下可存活5周，-70℃条件下可长期保存。目前全球已发现20余个血清型，我国主要流行血清型为Gilliam、Karp、Kato3种，不同血清型之间交叉保护力较弱。1.2流行病学1.2.1传染源与储存宿主啮齿类动物为主要储存宿主，我国常见带毒鼠种包括黄毛鼠、褐家鼠、黑线姬鼠、黄胸鼠等，南方高流行区鼠类带毒率可达8%~15%，带毒鼠可长期携带病原且无明显发病表现。恙螨幼虫可经卵传递病原，因此也属于储存宿主范畴。1.2.2传播途径恙螨为唯一传播媒介，恙螨一生仅幼虫阶段需要吸食1次宿主血液，若幼虫吸食带毒鼠类血液后获得病原，后续蜕皮发育为成虫、产卵孵化出的下一代幼虫均携带病原，带毒幼虫叮咬人类时可将病原注入人体引发感染。目前无明确人传人证据。1.2.3易感人群人群普遍易感，感染后可获得对同血清型恙虫病东方体的持久免疫力，对异血清型的交叉免疫仅能维持数月，因此同一人可多次感染发病。1.2.4流行特征我国为恙虫病高发国家，除青海、宁夏等高海拔、寒冷省份外，其余省份均有本土病例报告。流行季节呈现明显地域差异：南方省份流行季为每年5~10月，发病高峰为6~8月（夏季型）；北方省份流行季为每年9~11月，发病高峰为10月（秋季型）。病例人群分布集中于农民、野外作业人员（林业、地质、建筑工人）、户外活动爱好者，以上人群占年度报告病例总数的60%以上。近年全国年度报告病例数稳定在1.5万~2.5万例，全国总体病死率低于0.5%，延误诊治的重症病例病死率可达10%以上。二、病例诊断与报告2.1临床表现恙虫病潜伏期为4~21天，多数为10~14天。典型临床表现包括：①发热：急起高热，体温多升至39℃~41℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛、乏力、食欲减退等全身中毒症状，热程多为1~2周；②特征性焦痂/溃疡：为恙螨叮咬处特异性损害，发生率为80%~95%，初为红色丘疹，后逐渐形成水疱、坏死，最终形成黑色痂皮，即焦痂；焦痂多为圆形或椭圆形，直径0.5~1.5cm，边缘隆起、周围绕有红晕，痂皮脱落后形成浅溃疡，无明显痛感或瘙痒感，好发于腹股沟、腋窝、会阴、腰部、乳房下等隐蔽、潮湿、多汗部位；③淋巴结肿大：焦痂邻近部位淋巴结明显肿大，伴压痛，大小约0.5~2cm，无化脓表现；④皮疹：病程第4~6天出现暗红色斑丘疹，多分布于胸腹部、背部、四肢，直径0.2~0.5cm，压之褪色，无瘙痒感，持续3~7天后消退；⑤肝脾肿大：约30%~50%病例出现轻度肝脾肿大，伴肝功能异常。重症病例可出现多器官功能损害，包括肺炎、心肌炎、肾衰竭、脑膜炎、弥散性血管内凝血等，多见于延误诊治的老年、免疫低下人群。2.2诊断标准2.2.1疑似病例符合以下两项条件：①流行病学史：发病前3周内有野外作业、露营、草丛坐卧、农事劳作等野外暴露史；②临床表现：出现发热，同时伴随焦痂/溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大中任意1项及以上表现。2.2.2临床诊断病例疑似病例同时满足以下任意1项实验室检查结果：①外斐氏试验OXk抗原凝集效价≥1:160；②病程中双份血清（间隔2周）OXk抗原凝集效价呈4倍及以上升高。2.2.3确诊病例临床诊断病例同时满足以下任意1项实验室病原学检测结果：①从病例血液、焦痂渗出物、淋巴结穿刺液中分离培养到恙虫病东方体；②实时荧光PCR检测恙虫病东方体核酸阳性；③血清恙虫病东方体特异性IgM抗体阳性；④双份血清（间隔2周）恙虫病东方体特异性IgG抗体效价呈4倍及以上升高。2.3报告要求2.3.1病例报告恙虫病属于法定乙类传染病，各级各类医疗机构、疾控机构发现疑似、临床诊断、确诊病例后，需在24小时内通过国家法定传染病报告信息管理系统进行网络直报，报告信息需完整、准确，必填项包括流行病学史、临床表现、实验室检测结果等。2.3.2聚集性疫情报告聚集性疫情定义为14天内在同一自然村、社区、工地、学校、景区等集体单位或同一暴露场所，发生3例及以上流行病学关联的恙虫病病例。责任报告单位发现聚集性疫情后，需在2小时内报告属地县级疾控机构，疾控机构核实疫情后需在2小时内报告同级卫生健康行政部门及上级疾控机构，达到突发公共卫生事件标准的需按照《突发公共卫生事件应急条例》要求报告。三、监测工作3.1常规监测3.1.1病例监测各级疾控机构需安排专人每日审核传染病报告系统中的恙虫病报告信息，及时核实异常报告信息，每季度开展报告质量分析，每年至少开展1次病例漏报调查，要求病例漏报率控制在5%以下，报告及时率达到95%以上。3.1.2宿主与媒介监测国家级、省级监测点需在每年流行季前1个月启动监测工作，每月开展1次鼠密度、恙螨密度监测：①鼠密度监测采用夹夜法，每个监测区域布放100个鼠夹，晚放晨收，计算鼠密度（捕获鼠数/有效布夹数×100%），鼠密度≥3%的区域判定为高风险区域；②恙螨密度监测采用布旗法，使用1m×1m白绒布沿草丛缓慢拖拽，每10米为1个监测点，每个监测区域设置20个监测点，每次布放30分钟，收集布面上附着的恙螨，计算恙螨密度（恙螨数/每小时·每面布旗），恙螨密度≥5只/小时·布旗的区域判定为高风险区域，需及时发布风险预警。3.2专项监测发生聚集性疫情或连续出现重症病例时，需开展专项监测：①对所有报告病例开展流行病学个案调查，采集急性期（发病7天内）、恢复期（发病2周后）血清标本及焦痂渗出物标本，开展病原学检测，明确感染来源；②对疫点及周边区域开展宿主、媒介带毒率检测，评估传播风险；③每2年对高流行区重点人群开展血清流行病学监测，了解人群抗体水平，评估免疫屏障。四、疫情处置4.1散发病例处置4.1.1个案调查县级疾控机构接到散发病例报告后，需在48小时内完成个案流行病学调查，核实诊断，明确病例发病前3周的活动轨迹，判定感染暴露地点，对暴露地点周边开展鼠密度、恙螨密度调查。4.1.2针对性处置若暴露地点密度未达到风险阈值，仅需对病例及周边居民开展针对性健康教育；若密度达到风险阈值，需对暴露地点周边500米范围开展预防性灭鼠、灭螨。4.1.3病例管理恙虫病无明确人传人证据，无需对病例采取隔离措施，病例可居家休息治疗，指导病例家属做好居家环境除草、灭鼠，避免后续继发感染。4.2聚集性疫情处置4.2.1疫情核实与风险评估县级疾控机构接到聚集性疫情报告后，需在2小时内赶赴现场，核实病例诊断，梳理病例流行病学关联，明确疫情波及范围，开展风险评估，制定处置方案。4.2.2疫点疫区划定将病例发病前3周共同暴露的场所及周边500米范围划定为疫点，将疫点周边可能存在传播风险的1000米范围划定为疫区，明确管控范围。4.2.3疫点处置措施①灭鼠：疫点范围内连续开展2次集中灭鼠，间隔7天，采用0.005%溴敌隆等慢性抗凝血类杀鼠剂，投药覆盖率达到90%以上，投药后7天要求鼠密度降至1%以下，及时收集清理死鼠，做好无害化处理；②灭螨：对疫点内的草丛、灌木丛、绿化带、垃圾堆等恙螨滋生地，采用0.05%氯氰菊酯等拟除虫菊酯类杀虫剂，按照50ml/㎡的剂量进行喷雾消杀，每周1次，连续2次，消杀后恙螨密度需降至1只/小时·布旗以下；③主动病例排查：对疫点内所有居民、工作人员开展主动排查，询问近3周发热史、野外暴露史，对有可疑症状人员及时采样检测，落实早诊早治，避免重症发生；④健康教育：在疫点内张贴宣传海报、发放宣传单，现场宣讲防控知识，告知群众避免到草丛坐卧，出现发热症状及时就医并告知野外暴露史。4.2.4疫点解除连续14天无新发病例，疫点内鼠密度、恙螨密度持续达到控制标准，经评估合格后可解除疫点管控。五、临床救治5.1治疗原则恙虫病治疗遵循“早发现、早诊断、早用药、足量足疗程”原则，无特效治疗禁忌证情况下首选多西环素，规范治疗后多数病例可在24~48小时内退热，预后良好。5.2用药方案①成人及8岁以上儿童：多西环素0.1g/次，口服，每日2次，疗程7天，或体温恢复正常后继续用药3天；②8岁以下儿童、妊娠女性：阿奇霉素10mg/kg·d，口服或静脉滴注，每日1次，疗程5~7天；③替代用药：氯霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等均有明确疗效，其中氯霉素成人剂量1.5~2g/d，分4次口服，疗程7天，用药期间需监测血常规，避免出现骨髓抑制不良反应。5.3重症病例救治重症病例需收入重症监护病房（ICU）开展综合救治，在足量病原治疗的基础上，给予器官功能支持：出现呼吸衰竭者给予氧疗或机械通气，出现急性肾损伤者给予血液净化治疗，出现严重毒血症者可短期小剂量使用糖皮质激素，避免大剂量激素使用导致感染扩散。5.4诊疗能力建设高流行地区每年流行季前需对基层医疗机构医务人员开展至少1次恙虫病诊疗培训，培训覆盖率达到100%，重点提升对焦痂、溃疡等特征性体征的识别能力，降低误诊漏诊率，要求基层医疗机构诊断准确率达到90%以上。六、常态化防控措施6.1疫源地管理对历史高发的乡镇、行政村建立疫源地风险台账，每年流行季前开展风险评估，对高风险区域提前开展预防性灭鼠灭螨，降低宿主媒介密度。6.2环境综合治理各级爱国卫生运动机构需定期组织开展环境卫生整治，清除居民区周边杂草、垃圾，填平坑洼积水，减少恙螨滋生地；清理鼠类栖息场所，封堵鼠洞，在食堂、仓库等重点场所安装防鼠网、防鼠板，门底缝隙控制在0.6cm以下，降低鼠类侵扰率。6.3重点场所防控工地、农场、景区、露营地、自然保护区等野外人员密集场所，每年流行季前需开展集中灭鼠灭螨，在作业区、生活区周边设置50米宽的防螨隔离带，定期清除隔离带内杂草，每月喷洒1次杀虫剂，在醒目位置设置防控提示牌，提醒进入人员做好个人防护。6.4个人防护指导①野外活动防护：流行季尽量避免在草丛、灌木丛中长期坐卧、晾晒衣物，必须进入高风险区域时，需穿着长袖衣裤，扎紧袖口、裤脚、领口，皮肤裸露部位涂抹含避蚊胺（DEET）、避蚊酯（BAAPE）成分的驱避剂，有效防护时间为4~6小时，需定时补涂；野外活动结束后1小时内及时洗澡，重点检查腋窝、腹股沟、腰部等隐蔽部位是否有叮咬痕迹或焦痂，若出现发热症状需及时就医，并主动告知医生野外暴露史。②居家防护：居家周边定期除草，清理杂物，床单被褥勤晾晒，安装纱门纱窗，避免恙螨、鼠类进入室内，每季度开展1次居家灭鼠。七、培训与健康教育7.1专业人员培训各级卫生健康行政部门每年流行季前组织疾控机构、医疗机构工作人员开展防控技术培训，培训内容包括病原学、流行病学、诊断标准、疫情处置规范、诊疗方案等，每年培训不少于2次，考核合格率达到95%以上。7.2公众健康教育每年5月启动恙虫病防控宣传月活动，通过电视、广播、官方公众号、村宣传栏等多种渠道开展宣传，重点覆盖农村地区、野外作业单位、中小学校，核心宣传内容包括“野外劳作穿长袖、草丛不要随便坐、发热及时找医生、主动说清外出史”，高流行区公众核心知识知晓率需达到80%以上。对农民、林业工人、地质勘探人员、露营爱好者等重点人群，开展针对性宣教，免费发放驱避剂、宣传手册，提升个人防护意识。八、督导与评估8.1工作督导各级卫生健康行政部门每年对辖区内恙虫病防控工作开展不少于2次督导检查，督导内容包括监测工作落实情况、疫情处置情