老年特发性血小板减少性紫癜护理查房

老年特发性血小板减少性紫癜护理查房一、前言特发性血小板减少性紫癜（ITP）是临床常见的自身免疫性出血性疾病，以血小板破坏过度、生成不足为核心病理机制，主要表现为皮肤黏膜出血、内脏出血甚至颅内出血。相较于中青年患者，老年ITP患者（≥60岁）虽发病率较低（约占ITP总病例的10%-15%），但因生理功能衰退、合并症多、药物反应敏感、心理承受能力弱等特点，成为ITP护理中的“高风险群体”——老年患者血管弹性差，轻微碰撞即可引发大面积瘀斑；长期服用抗血小板药物（如阿司匹林）会叠加出血风险；合并糖尿病、高血压时，激素治疗会加剧血糖血压波动；同时，老年患者常因“担心拖累子女”“恐惧致命出血”陷入焦虑，治疗依从性易受影响。作为临床护理团队，我们深刻体会到：老年ITP的护理不是“常规护理”的简单复制，而是需要结合“老年生理特点”“合并症管理”“心理需求”的个体化精准护理。本次护理查房以72岁ITP患者张某的全程护理为例，梳理老年ITP护理的重点与难点，旨在为临床提供可借鉴的实践经验。二、病例介绍患者张某，女性，72岁，退休教师，因“全身皮肤瘀点瘀斑1周，牙龈出血2天”入院。（一）现病史患者1周前受凉后出现鼻塞流涕（未用药），随后双下肢出现散在针尖样瘀点（暗红色，无瘙痒）；3天前瘀点蔓延至腹部、大腿，部分融合成3cm×2cm瘀斑；2天前刷牙时牙龈突发出血（量约5ml），自行冷水漱口后缓解，但次日晨起再次出血（量约10ml），伴乏力、头晕，遂就诊。门诊查血常规：血小板（PLT）15×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），血红蛋白（Hb）110g/L，凝血功能正常，以“ITP”收入院。（二）既往史有2型糖尿病6年（口服二甲双胍，空腹血糖7.0-8.0mmol/L）、高血压5年（口服硝苯地平，血压130/80mmHg）；1年前因冠心病行冠脉造影（未支架），长期服用阿司匹林（100mg/日，入院后停用）；无药物过敏史。（三）治疗经过入院后予：①一般治疗：卧床休息、软质温凉饮食；②止血：氨甲苯酸静滴；③免疫抑制：泼尼松60mg晨起顿服；④丙种球蛋白20g静滴（连用5天）；⑤合并症管理：激素致血糖升高（空腹9.5mmol/L），加用门冬胰岛素30R（早8U、晚6U）；血压升高（150/90mmHg），换用厄贝沙坦；⑥支持治疗：碳酸钙D3（预防骨质疏松）、铝碳酸镁（预防消化道溃疡）。治疗3天：牙龈出血停止；5天：瘀斑颜色转紫红（出血停止），PLT升至52×10⁹/L；10天：PLT110×10⁹/L，血糖血压控制稳定，准予出院。三、护理评估针对老年患者特殊性，我们从生理、心理、社会、实验室指标四维度全面评估：（一）生理评估出血情况：全身皮肤散在瘀点瘀斑（双下肢约30处，最大3cm×2cm，暗红）；右侧牙龈活动性渗血（5ml/h）；无鼻出血、黑便、血尿；心率88次/分，血压138/82mmHg（无休克）。

全身状况：身高158cm，体重55kg（BMI22）；食欲下降（因牙龈出血不敢进食），每日进食量为平时1/2；睡眠差（每晚3-4小时），诉“担心出血不敢翻身”。

合并症控制：入院空腹血糖8.9mmol/L（高于平时），餐后2小时12.1mmol/L；血压142/86mmHg（略高）；心肺听诊无异常。（二）心理评估患者性格内向，语速慢，多次提及“我这么大年纪，连累儿子请假”“要是脑出血就麻烦了”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；对激素有疑虑：“会不会变胖？能不能停？”（三）社会评估与儿子、儿媳同住，儿子为企业职员（下班后照顾），儿媳为教师（周末帮忙）；经济状况良好，能承担丙种球蛋白费用；平时喜欢阅读、听京剧，入院后未参与活动。（四）实验室指标血常规：入院PLT15×10⁹/L，Hb110g/L；治疗3天PLT38×10⁹/L，5天52×10⁹/L，10天110×10⁹/L。

血糖：入院空腹8.9mmol/L，餐后2小时12.1mmol/L；治疗10天空腹8.2mmol/L，餐后2小时10.1mmol/L。四、护理诊断结合评估结果，按优先顺序提出护理诊断：

1.有受伤的危险：出血（首优）：与血小板减少、血管弹性差有关；

2.焦虑（次优）：与担心预后、害怕拖累家人有关；

3.知识缺乏：缺乏ITP病因、治疗及自我护理知识；

4.有感染的危险：与激素致免疫力下降、老年防御功能减退有关；

5.营养失调：低于机体需要量：与牙龈出血致进食减少有关；

6.血糖异常：与激素治疗、糖尿病病史有关。五、护理目标与措施（一）护理目标住院期间无严重出血（颅内、消化道出血），皮肤瘀斑减少、牙龈出血停止；

焦虑缓解（SAS≤50分），睡眠≥6小时/晚；

能说出ITP诱因、激素注意事项及自我护理要点；

无感染发生；

进食量恢复至平时80%以上，体重无下降；

血糖控制：空腹≤8.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L。（二）护理措施1.有受伤的危险：出血——预防与观察并重核心：老年患者出血诱因多、反应慢，需“主动预防+动态观察”。

-出血观察：每4小时评估皮肤瘀斑（数量、大小、颜色：暗红→紫红→淡红提示止血）；用压舌板轻查牙龈渗血（面积缩小、颜色变浅为好转）；询问头痛、腹痛（颅内/消化道出血先兆）；记录大便（便潜血试纸测黑便）、尿液（浓茶色为血尿）；每6小时测血压、心率（血压下降、心率加快提示休克）。

-避免诱因：①口腔：换儿童软毛牙刷（刷头小、毛软），禁用牙签，餐后生理盐水漱口（温凉）；②饮食：予温凉软质（小米粥、蒸蛋、软面条），避免坚硬（坚果）、辛辣（辣椒）、烫食（热粥）；③活动：“慢动作”原则——起床先坐30秒、再站30秒；床上翻身扶床头缓慢转动；限制室内散步（每次5-10分钟）；④排便：予乳果糖（10mltid），顺时针按摩腹部（早中晚各10分钟），避免用力排便（诱发脑出血）。

-用药护理：①激素：晨起顿服（模拟生理节律），强调“不能随便停/减药”，观察副作用（血糖升高、骨质疏松）；②丙种球蛋白：输注前测体温，速度从10滴/分开始（防心衰），观察皮疹、呼吸困难（过敏反应）；③胰岛素：演示腹部注射（避开瘀斑），指导“注射后15分钟进食，防低血糖”。2.焦虑——共情与支持结合核心：老年焦虑源于“失控感”“责任感”，需“共情倾听+实际支持”。

-共情沟通：每天花15分钟陪聊，不说“别担心”，而是“我知道你怕出血，我们每4小时检查，有变化立刻告诉你”；患者担心激素变胖，解释“激素是暂时的，减药后会恢复，我们帮你监测体重”。

-睡眠改善：睡前温水泡脚（38-40℃，15分钟）、听京剧（患者喜欢）、拉窗帘调暗灯光；告知“每小时巡视，放心睡”。3天后睡眠延长至5小时，1周后≥6小时。

-家庭支持：与儿子沟通，让其“多讲开心事”（如孙子考试满分）；儿媳每周带孙子探视，让患者抱孙子，感受“被需要”。患者后来诉：“看着孙子，我想好好治病，看不到他上小学会遗憾。”3.知识缺乏——通俗化、反复化教育核心：老年记忆力下降，用“口语化+重复”，避免专业术语。

-病因讲解：用“止血小能手”代“血小板”——“你身体里有‘坏细胞’攻击‘止血小能手’，所以它变少了，容易出血”；用“感冒触发”解释诱因——“上次感冒让‘坏细胞’更活跃，出血变多”。

-激素注意：编“三字诀”——“晨起吃，不骤停，查血糖，补钙片”，每天提醒“该吃激素了，不能停”。

-自我护理：用“举例子”——“不能吃坚果，上次有爷爷吃花生划出血，住了3天院”；发“禁止清单”（画着阿司匹林、坚果、热粥），贴床头提醒。4.有感染的危险——预防为主核心：老年免疫力低，激素削弱防御，需“主动预防+早期识别”。

-预防措施：①手卫生：指导患者及家属“饭前便后用肥皂洗手”；②呼吸道：病房每天通风2次（30分钟），禁止感冒探视者；③皮肤：温水擦浴（37℃，15分钟），涂无香润肤露（防干燥瘙痒）；④泌尿系统：多喝水（2000ml/日），温水洗会阴部（每天1次）。

-感染识别：每天测体温4次（老年感染体温可能不高），观察咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（泌尿系统感染）、皮肤红肿（皮肤感染）。5.营养失调——循序渐进补充核心：老年消化功能下降，先“能吃”再“吃好”。

-初期（牙龈出血）：温凉流质（米汤、藕粉、菜汤），每天5-6次（每次100-150ml），用吸管喝（避牙龈）；

-中期（出血停止）：半流质（小米粥+碎菜、软面条+瘦肉末），每天4-5次（每次200-300ml）；

-后期（稳定）：软质（煮烂米饭、豆腐、香蕉），恢复平时80%进食量，体重无下降。6.血糖异常——动态监测+饮食调整核心：激素升高血糖，需“密切监测+及时调整”。

-血糖监测：每天4次（空腹、三餐后2小时），记录血糖本；

-饮食调整：减少碳水（米饭从150g减到100g），增加蛋白（鸡蛋从1个到2个）、纤维（蔬菜从100g到150g）；避免甜饮料、蛋糕；

-胰岛素护理：指导腹部注射（脐周5cm外），告知“注射后按时吃饭，防低血糖（头晕、出冷汗）”。1周后血糖控制：空腹7.5mmol/L、餐后2小时9.2mmol/L。六、并发症的观察及护理老年ITP并发症多与“出血”“激素副作用”“感染”有关，需“早期识别、及时处理”。（一）颅内出血——最致命识别：老年症状不典型，关注：①头痛（剧烈或持续性隐痛）；②喷射性呕吐（非恶心）；③意识改变（嗜睡、说话含糊）；④肢体无力（一侧手脚麻木）。

护理：①平卧头偏一侧（防窒息）；②吸氧（2-3L/min）；③通知医生做头颅CT；④准备甘露醇（降颅压）、止血药；⑤避免搬动。（二）消化道出血——最常见识别：①黑便（柏油样、发亮）、呕血（咖啡样）；②腹痛（上腹部隐痛）；③血压下降、心率加快。

护理：①禁食禁水；②遵医嘱用止血药（奥曲肽）、抑酸药（艾司奥美拉唑）；③快速补液（生理盐水）；④监测血红蛋白（每4小时1次），下降>20g/L需输血。（三）感染——最易忽视识别：老年感染体温可能不高，关注：①肺部：咳嗽咳痰、呼吸急促；②泌尿系统：尿频尿急、尿液浑浊；③皮肤：瘀斑处红肿、流脓。

护理：①肺部：拍背排痰（从下往上），用抗生素；②泌尿系统：多喝水，用抗生素；③皮肤：碘伏消毒，保持干燥。（四）激素副作用——长期影响识别：①骨质疏松（腰背痛、易骨折）；②消化道溃疡（上腹痛、黑便）；③水钠潴留（面部浮肿、体重增加）；④高血糖（口渴、多尿）。

护理：①骨质疏松：予碳酸钙D3、维生素D，多晒太阳（每天30分钟）；②溃疡：用胃黏膜保护剂，观察黑便；③水钠潴留：限盐（<5g/日），每周测体重（增加>1kg/周报告医生）；④高血糖：监测血糖，调整胰岛素。七、健康教育——出院后自我管理老年出院后自我管理直接影响预后，需“简单、实用、可操作”，我们制定“出院护理包”：（一）纸质手册——图文并茂大字体（三号）、配图片（软毛牙刷、温凉食物、胰岛素注射部位），内容：

1.出血监测：①每天查皮肤（新瘀点）；②刷牙看牙龈出血；③大便黑、尿红；④头痛、呕吐、腹痛——有上述情况立即就医。

2.用药清单：列清药物（泼尼松、胰岛素、二甲双胍），写“何时吃、吃多少”（如“泼尼松：早7点，6片，不能停”）。

3.饮食禁忌：画“禁止”（坚果、辣椒、热粥）、“推荐”（粥、面条、蒸蛋）。（二）口头提醒——反复强调出院前1天，与患者及家属“过重点”：

-激素不能停：“就算血小板正常，也要慢慢减，听医生的”；

-避免阿司匹林：“看病时告诉医生‘我有ITP，不能吃阿司匹林’”；

-定期复查：“每周查血小板，每月查血糖、肝肾功能，每3个月查骨密度”；

-活动要慢：“起床慢、转身慢、走路慢，避免碰撞”。（三）随访计划留护士联系电话，告知“有问题随时打”；出院第1周主动打电话询问（出血、血糖）；第2周让患者来院复查（血小板、激素剂量调整）；第1个月上门随访（检查饮食、用药）。八、总结通过张阿姨的护理，我们总结老年ITP护理的“五大要点”：

1.出血预防：动态观察+避免诱因，将风险降到最低；

2.心理护理：共情倾听