国家临床执业医师考试实践技能题库（含答案）

国家临床执业医师考试实践技能题库（含答案）第一站：病史采集病例摘要：患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，黑便1天”就诊。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。【答案要点】一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当（如饮酒、进食辛辣刺激或粗糙食物）、精神紧张、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等。（2）腹痛：具体部位、性质（隐痛、胀痛、灼痛、绞痛）、规律性（与进食的关系，如餐后痛、饥饿痛、夜间痛）、放射痛、加重或缓解因素。（3）黑便：具体性状（柏油样便）、量、次数，有无鲜血便，是否伴有呕血（颜色、量）。（4）伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、乏力、头晕、心悸、发热等。（5）发病以来，一般情况：精神、睡眠、食欲、体重变化情况。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、血常规、大便潜血等），检查结果如何。（2）治疗情况：是否用过药物治疗（如抑酸药、胃黏膜保护剂），疗效如何。3.发病以来，精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化情况。二、相关病史1.有无药物、食物过敏史。2.与该病相关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝硬化病史。有无肝炎、血吸虫病病史。有无肿瘤家族史。有无手术史（特别是胃肠道手术史）。3.个人史：吸烟、饮酒史（年限、每日量）。职业特点，有无长期精神紧张史。第一站：病例分析病例摘要：患者，女性，68岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”入院。患者3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩及后背部放射，持续不缓解，含服硝酸甘油效果不佳。无恶心、呕吐，无意识丧失。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。无药物过敏史。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常值<0.04ng/ml）。血常规、电解质、肾功能未见明显异常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。【答案要点】一、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）心功能Ⅰ级（Killip分级）2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病二、诊断依据1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）（1）老年女性，急性起病，有高血压、糖尿病危险因素。（2）典型临床表现：突发心前区压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩及后背部放射，伴胸闷、大汗，硝酸甘油疗效差。（3）查体：心率增快，皮肤湿冷，心音低钝。（4）辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白I升高。2.高血压病2级（很高危）：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，本次发病血压仍高，合并靶器官损害（心肌梗死）。3.2型糖尿病：糖尿病病史5年。三、鉴别诊断1.急性肺栓塞：常有呼吸困难、咯血、休克，心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体升高，CTPA可鉴别。2.主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，向背部放射，两上肢血压、脉搏可有明显差异，超声心动图、主动脉CTA可鉴别。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛导联ST段弓背向下抬高。4.急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔）：有相应腹部体征，心电图及心肌酶学检查可鉴别。四、进一步检查1.动态监测心电图及心肌酶谱（肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白）。2.急诊冠状动脉造影，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。3.心脏超声心动图：评估心脏结构、室壁运动及心功能。4.血脂、糖化血红蛋白、凝血功能检查。5.胸部X线片。五、治疗原则1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，建立静脉通道。2.镇静止痛：吗啡皮下或静脉注射。3.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），后维持治疗。4.抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。5.再灌注治疗：首选急诊PCI，若无条件可行静脉溶栓治疗。6.其他药物治疗：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（如无禁忌）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物。7.控制危险因素：积极控制血压、血糖。8.并发症防治。第二站：体格检查试题1：请演示测血压（间接测量法）。【答案要点】1.告知患者，取得合作。嘱患者安静休息至少5分钟，取坐位或仰卧位。2.检查血压计水银柱是否在“0”点，袖带气囊是否漏气。3.充分暴露患者右上臂（或左上臂），肘部、血压计“0”点与心脏（平腋中线）在同一水平。4.将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝横纹以上2-3cm，袖带中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于肱动脉搏动处。5.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失后，再将水银柱升高20-30mmHg。6.缓慢放气（水银柱下降速度约为2-4mmHg/秒），双眼平视水银柱凸面。听到第一声搏动音时为收缩压，声音消失或变调时为舒张压。7.至少测量两次，取平均值。测量完毕，将袖带内气体排尽，卷好，关闭血压计。8.报告测量结果：例如“报告考官，该患者血压为120/80mmHg”。试题2：请演示腹部触诊（浅部触诊与深部触诊，重点演示肝脏触诊）。【答案要点】1.被检查者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，检查者站于其右侧。2.浅部触诊：将右手四指并拢，平置于腹壁上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。顺序：左下腹→左上腹→右上腹→右下腹，最后触诊脐周。观察患者有无压痛及痛苦表情。3.肝脏触诊（深部触诊）：（1）单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，示指与中指指端指向肋缘，平放在右锁骨中线估计肝下缘的下方。嘱被检查者行缓慢而深的腹式呼吸。吸气时，腹壁隆起，手指随腹壁抬高而向上迎触；呼气时，腹壁松弛下陷，手指及时向深部加压。如此反复，自下而上，直至触及肝缘或肋缘。（2）双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部。吸气时，左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，增加膈肌下移幅度，右手有更多机会触到肝缘。（3）触及肝脏时，应注意描述其大小（在右锁骨中线上测量肋弓缘至肝下缘的距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘（薄、钝）、表面（光滑、结节感）、压痛（有无）及搏动感。4.报告检查结果：例如“报告考官，该患者腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脏肋下未触及”。试题3：请演示心脏听诊（指出听诊区位置、听诊顺序及主要内容）。【答案要点】1.听诊区位置：（1）二尖瓣区（心尖区）：位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。（5）三尖瓣区：位于胸骨左缘第4、5肋间。2.听诊顺序：通常按逆时针方向，从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。3.听诊内容：（1）心率：每分钟心跳次数。（2）心律：是否规整，有无早搏、心房颤动等。（3）心音：第一心音（S1）、第二心音（S2）的强度、性质，有无心音分裂，有无额外心音（如奔马律、开瓣音等）。（4）心脏杂音：注意杂音最响部位、时期（收缩期、舒张期、连续性）、性质（吹风样、隆隆样、叹气样等）、强度（通常采用Levine6级分级法）、传导方向以及与呼吸、体位的关系。（5）心包摩擦音。4.报告示例：“报告考官，患者心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音”。第二站：基本操作试题1：请演示穿、脱隔离衣。【答案要点】一、穿隔离衣1.准备工作：戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘。手持衣领取下隔离衣，清洁面朝向自己，将衣领两端向外折齐，露出袖笼。2.穿袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂将衣袖穿好；换手持衣领，依同法穿好另一袖。3.系领口：两手持衣领中央，顺边缘向后系好领口带。4.系袖口：分别扎好袖口。5.系腰带：将隔离衣一边（约在腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住；同法捏住另一侧边缘。双手在背后将衣边对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结。二、脱隔离衣1.解腰带：解开腰带，在前面打一活结。2.解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖内，暴露前臂。3.消毒双手。4.解领口：解开领口带。5.脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。6.挂隔离衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上（如为半污染区，清洁面向外；如为污染区，污染面向外）。如不再使用，则将清洁面向外卷好，投入污衣袋。试题2：请演示胸腔穿刺术。【答案要点】1.患者体位：嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点定位：通常选择肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。包裹性积液可结合超声或X线定位。穿刺点可用龙胆紫棉签标记。3.消毒与麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，以穿刺点为中心，直径至少15cm，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。4.穿刺：检查穿刺针是否通畅，关闭针栓或连接胶皮管后用血管钳夹闭。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入，当抵抗感突然消失（即突破感）时，表明已进入胸腔。5.抽液：连接50ml注射器，松开血管钳，由助手用血管钳协助固定穿刺针，进行抽吸。注射器抽满后，先由助手用血管钳夹闭胶皮管，再取下注射器排液，以防空气进入胸腔。记录抽液量并送检。6.术后处理：抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，按压穿刺点数分钟，用胶布固定。嘱患者静卧休息，观察有无不适。7.注意事项：术中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素。抽液不宜过快、过多，诊断性抽液50-100ml即可，减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。第三站：辅助检查判读试题1：心电图判读心电图特征：心率70次/分，P波规律出现，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.20秒。QRS波群时限正常。V1-V3导联呈rS型，V4-V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变浅。ST段及T波未见明显异常。提问：此心电图诊断是什么？【答案要点】正常心电图。试题2：X线片判读胸片描述：后前位胸片显示，双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长呈垂位心。提问：此胸片最可能的诊断是什么？【答案要点】肺气肿。试题3：实验室检查结果分析化验单：患者，男性，55岁。空腹血糖8.5mmol/L（参考范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖14.2mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）8.0%（参考范围4%-6%）。提问：根据以上结果，可诊断为什么？并说明诊断依据。【答案要点】可诊断为糖尿病。诊断依据：根据中国2型糖尿病防治指南，典型糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。该患者空腹血糖8.5mmol/L＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L＞11.1mmol/L，符合糖尿病诊断标准。糖化血红蛋白升高反映近2-3个月平均血糖水平控制不佳。第三站：医患沟通与人文关怀病例情景：患者，男性，72岁，因“肺癌晚期”入院，目前疼痛明显，情绪低落，拒绝进食。其子女要求医生不要将真实病情告诉患者，希望能“瞒着他”。作为主管医生，你该如何与患者家属沟通？要求：请简述沟通要点。【答案要点】1.表示理解与共情：首先理解家属的担忧和善意，表明知晓他们是为了避免患者承受巨大的心理压力，希望保护患者。2.解释告知病情的必要性：用通俗语言解释，晚期癌症患者通常对自己的身体状况有感知，完全隐瞒可能导致患者猜疑、孤独和不信任，反而不利于治疗和情绪稳定。充分的沟通有助于患者配合疼痛管理、做出个人意愿的安排（如遗愿），提高生命末期的生活质量。3.强调沟通技巧与方式：向家属承诺，告知病情并非生硬地宣布“判决”，而是采用循序渐进、充满关怀的方式。可以询问患者“您对自己现在的病情是怎么看的？”