2025年中国心血管疾病营养治疗指南

2025年中国心血管疾病营养治疗指南前言随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的西化，心血管疾病（CVD）已成为威胁国民健康的“头号杀手”。流行病学数据显示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，现有患病人数已超过3.3亿。在这一严峻形势下，单纯的药物治疗已不足以应对庞大的疾病负担，营养治疗作为心血管疾病一级预防和二级预防的基石，其地位日益凸显。营养干预不仅能改善患者的代谢指标，如血压、血脂和血糖，还能直接改善血管内皮功能，抑制炎症反应，从而降低心血管事件的发生率和死亡率。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国居民的膳食特点和营养现状，对2025年心血管疾病营养治疗原则进行了全面更新与细化。指南旨在为临床医生、营养师、护理人员以及相关健康管理从业者提供一套科学、规范、可操作的营养治疗方案，强调从“疾病治疗”向“健康管理”转变，从“通用处方”向“精准营养”迈进。第一章心血管疾病营养治疗总则与评估1.1营养治疗的核心目标心血管疾病营养治疗的核心目标不再是单纯的“限制”，而是“优化”。其首要目标是通过调整膳食结构，达到并维持健康的体重，控制血压、血脂和血糖在理想范围；其次是通过特定的营养素干预，抗炎、抗氧化、改善肠道微生态，从而稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的进程。对于已发生心血管事件的患者，营养治疗的目标则转向预防心衰恶化、减少再入院率以及提高生活质量。1.2营养风险筛查与综合评估在制定营养治疗方案前，必须进行规范化的筛查与评估。推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）或MNA（微型营养评价）对住院患者进行初步筛查。对于门诊及社区慢病患者，建议建立“营养-代谢-生活方式”综合评估档案。评估内容应涵盖以下维度：膳食调查：采用24小时回顾法或食物频率问卷，详细评估能量、宏量营养素及微量营养素的摄入水平，特别关注钠盐、添加糖、饱和脂肪酸及膳食纤维的摄入量。人体测量：包括体重、BMI（身体质量指数）、腰围、体脂率等。中国成年人中心性肥胖的诊断标准为男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。生化指标：除常规的血脂四项、血糖、糖化血红蛋白外，应关注同型半胱氨酸、尿酸、血清白蛋白、前白蛋白以及维生素D、维生素B12等水平，这些指标与心血管风险密切相关。生活方式评估：包括吸烟、饮酒、睡眠质量及运动习惯。1.3能量平衡管理能量摄入与消耗的平衡是体重控制的关键。对于超重和肥胖（BMI≥24kg/m²）的心血管病患者，建议在专业营养师指导下进行减重治疗，每日能量摄入减少300-500kcal，目标是半年内降低体重的5%-10%。对于体重正常或消瘦的患者，应维持能量平衡，避免由于过度节食导致的肌少症和营养不良，特别是老年心衰患者，需保证充足的能量供应以维持瘦体重。第二章宏量营养素的精细化管理2.1脂肪酸的优化重构脂肪的摄入总量和质量对心血管健康至关重要。2025年指南进一步强调了脂肪酸的“结构优化”，而非单纯的“低脂饮食”。总脂肪供能比：建议总脂肪摄入占每日总能量的20%-35%。对于高甘油三酯血症患者，需适当限制脂肪摄入。饱和脂肪酸（SFA）：严格限制饱和脂肪酸摄入，使其供能比不超过总能量的7%。主要来源于动物脂肪（如猪油、牛油、肥肉）和部分热带植物油（如椰子油、棕榈油）。临床证据表明，用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可显著降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）和心血管事件风险。不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸（MUFA）：推荐供能比为10%-20%。主要来源为橄榄油、茶籽油、菜籽油及坚果。MUFA有助于改善血脂谱，且不降低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）。多不饱和脂肪酸（PUFA）：推荐供能比为8%-10%。重点强调n-3系列多不饱和脂肪酸（EPA和DHA）的补充。对于冠心病及高甘油三酯血症患者，建议每日摄入EPA+DHA1.0g-2.0g，可通过食用深海鱼类（如三文鱼、鲭鱼）或高纯度鱼油制剂实现。n-6系列脂肪酸（如亚油酸）虽能降脂，但应避免过量摄入，建议n-6与n-3脂肪酸比例控制在4:1至5:1之间。反式脂肪酸（TFA）：应完全或尽可能避免摄入反式脂肪酸。工业来源的反式脂肪酸（部分氢化植物油）具有明确的致动脉粥样硬化作用，每日摄入量应控制在总能量的1%以下（约2g）。需警惕加工食品、油炸食品及植脂末中的隐形反式脂肪。2.2碳水化合物的质量控制碳水化合物是中国居民主要的供能物质，但其“质量”比“数量”更值得关注。供能比例：建议碳水化合物供能比为45%-60%。在控制总能量的前提下，不宜过度低碳水化合物饮食，以免引起酮症或增加膳食纤维摄入不足的风险。添加糖限制：强烈限制游离糖和添加糖的摄入。每日添加糖摄入量不应超过总能量的5%，最好控制在25g以下。含糖饮料、糕点、糖果等是添加糖的主要来源，与肥胖、2型糖尿病及心血管风险直接相关。全谷物与膳食纤维：提倡“粗细搭配”，全谷物（如燕麦、糙米、玉米、小米、荞麦）和杂豆类应占主食的1/3至1/2。膳食纤维具有降低血胆固醇、延缓血糖吸收、改善肠道功能的作用。推荐每日膳食纤维摄入量为25-30g，其中可溶性膳食纤维摄入10g左右。2.3蛋白质的来源调整蛋白质摄入应保证足量（占总能量15%-20%），并优化来源结构。植物蛋白优先：鼓励增加大豆及其制品的摄入。大豆蛋白含有丰富的异黄酮，具有降血脂和抗氧化作用。用大豆蛋白替代部分动物蛋白，可显著降低非HDL-C水平。限制红肉与加工肉：红肉（猪肉、牛肉、羊肉）摄入量应控制在每日50g以内，并尽量选择瘦肉。加工肉类（如香肠、腊肉、火腿）被WHO列为I类致癌物，且高盐高脂，应尽量避免。适量摄入白肉：鱼类、禽肉（去皮）是优质蛋白的良好来源，建议每周摄入鱼类2-3次，每次约150g。鸡蛋摄入虽不再严格限制蛋黄数量，但对于高胆固醇血症患者，建议蛋黄摄入不超过3个/周，或每日半个。第三章微量营养素与功能性膳食成分3.1电解质管理钠（钠盐）：减钠是高血压防治的基石。我国居民食盐摄入量普遍过高（平均>10g/日）。指南推荐每日食盐摄入量不超过5g。减盐策略不仅包括减少烹调用盐，更需警惕酱油、豆瓣酱、咸菜、味精等高钠调味品及加工食品中的“隐形盐”。推荐使用低钠高钾盐（需在医生指导下使用，特别是肾功能不全者）。钾：增加钾摄入有助于降压。推荐每日钾摄入量至少为3.5g，目标4.7g。富含钾的食物包括新鲜蔬菜、水果（香蕉、橙子）、豆类和薯类。镁与钙：充足的镁和钙摄入对维持血管平滑肌张力和正常心律至关重要。推荐每日镁摄入330mg，钙摄入800-1000mg。绿叶蔬菜、坚果、全谷物是镁的良好来源；奶制品、豆制品是钙的良好来源。3.2维生素与抗氧化营养素B族维生素：对于高同型半胱氨酸血症患者（H型高血压），补充叶酸（400-800μg/d）、维生素B6和B12有助于降低血浆同型半胱氨酸水平，从而降低脑卒中风险。维生素D：维生素D缺乏与高血压、冠心病及心衰密切相关。建议常规筛查血清25(OH)D水平，对于缺乏者，可适当补充维生素D3制剂。抗氧化维生素：虽然单纯补充维生素C、E的随机对照试验（RCT）未显示出明确的心血管获益，但通过食物摄入富含维生素C、E、类胡萝卜素、多酚等抗氧化物质的食物（如新鲜蔬果、茶叶）具有明确的抗炎、抗氧化作用。3.3植物化学物植物甾醇：植物甾醇结构与胆固醇相似，可竞争性抑制胆固醇吸收。推荐每日摄入植物甾醇1.5g-3.0g，可降低LDL-C约5%-10%。常见于植物油、坚果、豆类中，也可选择强化食品。多酚类化合物：如黄酮类（来自苹果、浆果）、花青素（来自蓝莓、黑枸杞）、白藜芦醇（来自葡萄皮、花生红衣）等，具有改善内皮功能、抗炎、抗血小板聚集的作用。第四章常见心血管疾病的特异性营养策略4.1高血压的营养治疗高血压营养治疗的核心是DASH饮食（DietaryApproachestoStopHypertension）的中国化改良版。高钾低钠：严格执行限盐（<5g/d），同时通过大量摄入蔬菜水果（每日8两-1斤）补钾。增加钙镁摄入：每日保证300g液态奶或相当量的奶制品，多吃深绿色蔬菜。限制饮酒：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。高血压患者最好戒酒。饮食模式：推荐得舒饮食、中国心脏健康饮食（CHH饮食）等模式，强调多蔬果、多全谷、多低脂奶，少红肉、少饱和脂肪、少甜食。4.2血脂异常的营养治疗高胆固醇血症：严格限制饱和脂肪酸（<7%能量）和膳食胆固醇（<300mg/d，高危人群<200mg/d）。增加可溶性膳食纤维（燕麦、豆胶、果胶）和植物甾醇的摄入。高甘油三酯血症：首要限制精制碳水化合物和添加糖，严格戒酒。控制总能量，减轻体重。适当增加中链甘油三酯（MCT）或n-3脂肪酸的摄入。低HDL-C血症：强调运动减重，戒烟。适当增加单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）和n-3脂肪酸的摄入。4.3冠心病（CHD）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后急性期：对于急性冠脉综合征（ACS）患者，早期进食应以流质或半流质为主，少量多餐，避免过饱诱发心衰或心律失常。稳定期及术后：长期坚持地中海饮食模式。该模式以植物性食物为主，包含大量橄榄油、坚果、全谷物、蔬菜水果，适量鱼类和禽肉，少量红肉和甜食。研究证实，地中海饮食可显著降低冠心病患者的复发率和全因死亡率。抗凝与饮食：服用华法林的患者，需保持维生素K（深绿色叶菜）摄入量的相对稳定，避免大幅波动影响INR值。4.4慢性心力衰竭（CHF）的营养管理心衰患者的营养管理具有特殊性，需兼顾“营养不足”与“液体负荷过重”的矛盾。液体限制：对于有明显液体潴留的患者，每日液体摄入量应控制在1.5L-2L以内（包括饮水、粥、汤、药液等）。低钠饮食：轻度心衰患者食盐<5g/d，中重度心衰患者<3g/d。极严格限盐需监测电解质，防止低钠血症。预防恶液质：心衰患者易发生心脏恶液质，表现为体重下降、肌肉萎缩。对于此类患者，不应过度限制能量和蛋白质，建议采用高能量密度、高蛋白饮食，必要时口服营养补充剂（ONS），推荐蛋白质摄入量1.2-1.5g/(kg·d)。微量元素补充：长期使用利尿剂易导致钾、镁、锌、维生素B1（硫胺素）丢失，应注意监测和补充。维生素B1缺乏可导致“脚气病性心脏病”，加重心衰。4.5心脏手术围术期营养支持术前：对于存在营养不良风险的患者，术前进行7-10天的营养支持（口服或肠内营养），可降低术后并发症发生率。术后：早期肠内营养（EEN）有助于保护肠黏膜屏障，减少细菌移位。术后24-48小时内即应尝试经口进食，由清流质过渡到流质、半流质及软食。无法经口进食者，应尽早启动管饲。第五章肠道微生态与心血管健康5.1肠道菌群-心脏轴近年来的研究证实，肠道菌群失调与心血管疾病的发生发展密切相关。肠道菌群代谢产物氧化三甲胺（TMAO）被认为是促进动脉粥样硬化的新型危险因子。红肉、蛋黄、胆碱等食物在肠道细菌作用下生成TMA，进而在肝脏氧化为TMAO，促进血小板聚集和血栓形成。5.2调节策略益生元与膳食纤维：充足的膳食纤维（全谷物、蔬果）可促进双歧杆菌、乳杆菌等有益菌增殖，抑制TMAO生成菌。益生菌：特定菌株的益生菌补充（如乳酸杆菌、双歧杆菌）有助于改善血脂代谢，降低炎症因子水平。限制TMAO前体：适度限制红肉、蛋黄及高胆碱食物的过量摄入，对于高TMAO血症患者尤为重要。第六章特殊人群的营养治疗6.1老年心血管病患者肌少症预防：老年患者常合并肌少症，导致跌倒风险增加和预后不良。推荐蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg·d)，且应以优质蛋白为主，分散到三餐中，以提高利用率。微量营养素强化：老年人因消化吸收功能下降，易钙、维生素D、B12缺乏，建议常规补充。饮食适口性：食物制作应细软易消化，注重色香味，以增进食欲。6.2糖尿病合并心血管疾病低GI饮食：严格选择低血糖生成指数（GI）的主食，如燕麦、荞麦、杂豆等，避免血糖剧烈波动。时间营养学：合理安排进食时间，建议晚餐时间不宜过晚，且与睡眠间隔至少3小时，以避免夜间高血糖和夜间高血压。6.3慢性肾病（CKD）合并心血管疾病低蛋白饮食+α-酮酸：对于CKD3-5期未透析患者，实施低蛋白饮食（0.6-0.8g/(kg·d)），并配合α-酮酸制剂，既可延缓肾病进展，又能减少代谢废物蓄积对心血管的损害。钾磷管理：根据血钾、血磷水平调整高钾（水果、菌类）和高磷（动物内脏、坚果）食物的摄入。第七章临床实施路径与依从性管理7.1营养教育五步法为提高患者的依从性，推荐实施标准化的营养教育流程：1.评估：了解患者的饮食习惯、认知水平及经济状况。2.诊断：确定具体的营养问题（如高盐、高脂、蔬果摄入不足）。3.设定目标：与患者共同制定阶段性、可衡量的目标（如“下周将食盐减少到6g/日”）。4.干预：提供具体的食谱建议、食物交换份法、烹饪技巧指导。5.随访与评价：定期复诊，监测指标变化，调整方案。7.2食物标签解读指导教会患者阅读预包装食品营养标签，重点关注“钠”、“糖”、“饱和脂肪”及“能量”的含量。利用NRV%（营养素参考值百分比）快速判断食物是否符合营养治疗要求。7.3烹饪方式改良推广健康的烹饪方式，如蒸、煮、炖、凉拌，减少煎、炸、烤。提倡使用定量盐勺、带刻度油壶，直观控制用量。利用醋、柠檬汁、葱姜蒜、辣椒等天然香料丰富口感，替代盐和油。7.4心理支持与行为干预饮食习惯的改变往往伴随心理不适。医务人员应关注患者的心理状态，提供认知行为疗法（CBT）干预，解决情绪性进食、压力性暴饮暴食等问题。鼓励家庭成员参与营养治疗，营造健康的家庭饮食氛围。第