急性上消化道出血诊疗指南(2025年版)

急性上消化道出血诊疗指南(2025年版)1定义与分型1.1定义急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding，AUGIB）指屈氏韧带以上消化道（含食管、胃、十二指肠、胆管、胰管，以及胃空肠吻合术后近端空肠吻合口区域）的急性出血，是消化系统最常见的急危重症之一。1.2临床分型（1）按病因分型：①非静脉曲张性出血（Non-varicealUpperGastrointestinalBleeding，NVUGIB）：占所有AUGIB的60%~70%，以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤、贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy病等为主要病因；②静脉曲张性出血（VaricealUpperGastrointestinalBleeding，VUGIB）：占所有AUGIB的20%~30%，90%以上继发于肝硬化门静脉高压，少数为异位静脉曲张、非肝硬化门静脉高压所致。（2）按出血程度分型：①轻度：失血量<循环总容量的10%（成人<500ml），收缩压>100mmHg，脉搏<100次/分，血红蛋白（Hb）>100g/L，生命体征稳定，无明显头晕心悸症状；②中度：失血量占循环总容量的10%~20%（成人500~1000ml），收缩压90~100mmHg，脉搏>100次/分，Hb80~100g/L，伴头晕、心悸、黑蒙症状；③重度：失血量>循环总容量的20%（成人>1000ml），收缩压<90mmHg，脉搏>120次/分，Hb<80g/L，伴休克、意识障碍，直接危及生命。2流行病学与病因学2.1流行病学我国2020-2024年全国多中心流行病学调查显示，AUGIB年发病率为112~178/10万，较10年前升高12%，主要与人口老龄化、抗栓药物使用率增加相关。总体住院病死率为5.2%~10.4%，其中NVUGIB病死率为3.1%~6.8%，VUGIB病死率为10.3%~16.2%；年龄>65岁患者病死率达14.5%~21.2%，显著高于年轻患者，合并心脑血管基础疾病患者病死率升高2.3倍。2.2病因分布（1）NVUGIB病因占比：消化性溃疡31%~42%，药物相关性急性胃黏膜病变16%~26%，上消化道恶性肿瘤8%~16%，贲门黏膜撕裂综合征5%~11%，Dieulafoy病1.2%~3.5%，吻合口出血2%~4%，血管畸形2%~5%，胆道/胰源性出血<1%；其中50岁以上NVUGIB中恶性肿瘤占比达15%~22%，需重点筛查。（2）VUGIB病因占比：肝硬化食管胃静脉曲张出血90%~95%，异位静脉曲张3%~5%，非肝硬化门静脉高压2%~4%。3诊断3.1初始临床评估3.1.1出血判定与活动性评估出现呕血、黑便、血便，伴或不伴头晕、低血压、心动过速，即可诊断AUGIB；符合以下任意一项提示存在活动性出血：①呕血/黑便次数增加，性状稀薄，肠鸣音亢进；②充分容量复苏后血流动力学仍不稳定，收缩压<90mmHg，或脉搏>100次/分，中心静脉压波动>5cmH2O且呈下降趋势；③Hb进行性下降，排除血液稀释因素后，24小时内Hb下降>20g/L；④血尿素氮持续升高，排除肾功能不全后，出血后8~24小时尿素氮仍高于10mmol/L或进行性上升。3.1.2病史与体格检查重点采集：①既往消化性溃疡、肝硬化、上消化道肿瘤病史；②近1个月非甾体类抗炎药（NSAID）、抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素用药史；③饮酒、剧烈呕吐史（提示贲门黏膜撕裂）；④黄疸、胆道病史（提示胆道出血）。体格检查重点关注：蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、腹壁静脉曲张（提示肝硬化门静脉高压），左上腹局灶性血管杂音（提示Dieulafoy病），左锁骨上淋巴结肿大（提示上消化道恶性肿瘤）。3.2辅助检查3.2.1实验室检查常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、交叉配血、心肌损伤标志物。需注意：出血早期（6小时内）因血液尚未稀释，Hb可无明显下降，不能以此评估失血量；活动性出血后6~12小时Hb结果可反映真实失血量。白蛋白<30g/L、INR>1.5、肌酐>133μmol/L提示预后不良，再出血风险升高3倍。3.2.2内镜检查内镜检查是AUGIB病因诊断和危险分层的金标准，推荐：①血流动力学稳定的患者，发病后12~24小时内完成急诊胃镜检查；②血流动力学不稳定经复苏后生命体征平稳者，复苏成功后12小时内完成检查。禁忌症仅为：未纠正的失血性休克、严重心脑肺功能不全不能耐受操作、无法配合检查者。检查前准备：对于大量出血胃腔内积存血块者，可经胃管注入冰生理盐水冲洗改善视野，不推荐AUGIB患者常规留置胃管。内镜下按Forrest分型对溃疡出血进行危险分层：Ia（喷射性活动性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（裸露血管）为高危出血，需紧急内镜止血；IIb（血凝块附着）为中危，III（基底干净无出血征象）为低危。3.2.3影像学检查①CT血管造影（CTA）：推荐用于内镜检查未发现出血灶、怀疑小肠或血管源性出血的患者，可检测出血速率>0.5ml/min的活动性出血，敏感度89%~95%，定位准确率85%以上，为后续介入或手术治疗提供依据；②数字减影血管造影（DSA）：适用于活动性出血且准备行介入栓塞治疗的患者，可同时完成诊断和治疗，出血速率>1ml/min即可检出；③胶囊内镜：适用于生命体征稳定的不明原因AUGIB，胃镜阴性后可完善，对小肠出血的检出率75%~85%；④核素扫描：仅用于间断少量出血、出血速率0.1~0.5ml/min的患者，定位准确性低于CTA，不推荐作为首选。3.3病因诊断结合内镜、影像学结果明确病因，对于胃镜阴性的不明原因出血，需重点排查Dieulafoy病、异位静脉曲张、胆道出血、胰源性出血、小肠血管畸形等少见病因。4危险分层危险分层指导诊疗方案选择，2025版指南推荐分层方案如下：4.1NVUGIB危险分层首选Glasgow-Blatchford（GBS）评分，GBS评分范围0~23分，分层标准：①低危：GBS<6分，再出血风险<2%，死亡风险<0.1%，可考虑门诊治疗，无需急诊住院；②中危：GBS6~11分，再出血风险5%~20%，死亡风险1%~5%，需住院治疗；③高危：GBS≥12分，再出血风险>20%，死亡风险>5%，需收入重症监护室，紧急干预。4.2VUGIB危险分层推荐结合肝功能分级和肝静脉压力梯度（HVPG）分层：①低危：Child-PughA级，HVPG<20mmHg，止血成功率>90%，死亡率<5%；②高危：Child-PughB/C级，HVPG>20mmHg，早期止血失败率达30%~40%，死亡率>20%，需早期干预。MELD评分>18分提示预后不良，30天死亡率>25%。5治疗AUGIB治疗原则：快速稳定血流动力学，止血，预防再出血，降低病死率。5.1一般处理与容量复苏5.1.1一般处理卧床休息，头偏向一侧防止误吸，活动性出血期间禁食禁水，开放至少2条16G以上大孔径外周静脉通路，必要时中心静脉置管；常规心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、尿量，重度出血患者每15~30分钟评估一次生命体征。5.1.2容量复苏推荐限制性容量复苏策略，对于活动性未控制出血的患者，避免过度补液升高门静脉压力或破坏凝血块，具体目标：①收缩压维持在80~90mmHg，合并冠心病、脑动脉硬化患者可适当提升至90~100mmHg；②Hb目标值：非肝硬化患者维持在70~90g/L，Hb<70g/L时输注红细胞悬液；肝硬化VUGIB患者维持在80~100g/L；③凝血功能异常纠正：INR>1.5、血小板<50×10^9/L时，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、单采血小板，纠正凝血功能。5.1.3抗凝/抗血小板药物逆转①华法林相关性出血：INR>2.0时，予维生素K110mg静滴联合凝血酶原复合物逆转；②新型口服抗凝药（NOAC）相关性出血：达比加群酯出血予依达赛珠单抗5g静推逆转；Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）出血予andexanetalfa逆转，用药后4小时评估出血情况，出血控制后重启抗凝；③抗血小板药物出血：无需常规逆转，危及生命的大出血可输注单采血小板，阿司匹林/氯吡格雷相关出血可考虑输注血小板纠正血小板功能。5.2药物治疗5.2.1NVUGIB药物治疗质子泵抑制剂（PPI）是NVUGIB一线止血药物，推荐：①高危出血（内镜止血后）：首剂艾司奥美拉唑80mg静脉推注，之后以8mg/h持续静脉输注72小时，之后改为口服PPI40mgqd，持续4~8周；②低危出血：予常规剂量PPI（40mgqd静滴）即可，无需大剂量维持。不推荐H2受体拮抗剂作为一线抑酸药物，因抑酸强度不足，易产生耐药。5.2.2VUGIB药物治疗①生长抑素/类似物：一线降门脉压力药物，推荐生长抑素首剂250μg静脉推注，之后以250μg/h持续输注，或奥曲肽首剂100μg静脉推注，之后以25~50μg/h持续输注，疗程3~5天，可降低HVPG10%~25%，早期止血率达70%~80%；②抗生素：所有肝硬化VUGIB患者均推荐预防性使用抗生素，出血后感染发生率为20%~50%，感染可使再出血风险升高2.8倍，死亡率升高2.1倍，推荐使用三代头孢菌素（如头孢曲松1gqd静滴），疗程3~5天，喹诺酮类可用于头孢过敏患者；③非选择性β受体阻滞剂：出血控制后用于二级预防，推荐卡维地洛起始剂量6.25mgbid，逐渐加量至静息心率降低20%，效果优于普萘洛尔，副作用更少。5.3内镜治疗内镜治疗是AUGIB一线止血手段，止血成功率达85%~95%。5.3.1NVUGIB内镜治疗ForrestIa、Ib、IIa型溃疡出血，必须行内镜止血，推荐：①喷射性出血、裸露血管：采用肾上腺素（1:10000）局部注射联合止血夹夹闭止血，效果优于单一治疗；②渗血、小血管出血：可采用氩离子凝固术（APC）或热探头止血；③Dieulafoy病：首选止血夹夹闭，止血率>95%，再出血率<5%；④贲门黏膜撕裂综合征：活动性出血予止血夹夹闭，止血效果确切，大部分非活动性出血仅需PPI治疗即可。对于ForrestIIb型出血，清除血凝块后评估，有裸露血管者行内镜止血，无出血征象者药物治疗。5.3.2VUGIB内镜治疗①食管静脉曲张出血：首选内镜下套扎治疗（EVL），与硬化剂注射相比，并发症发生率降低40%，再出血率相似，适合轻中度曲张，重度曲张可分批次治疗；②胃底静脉曲张出血：首选组织胶注射治疗，急诊止血率达90%以上，推荐采用“三明治”注射法，对于粗大胃底静脉曲张，可联合超声内镜引导下注射，提高止血准确性。内镜止血后，高危患者推荐24~48小时复查内镜，评估止血效果，处理残留病灶，降低再出血风险。5.4介入治疗5.4.1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS是VUGIB二线止血手段，推荐对于高危VUGIB（Child-PughB级>10分或Child-PughC级），药物内镜初步止血后12~24小时内行早期TIPS，可降低再出血率18%，降低总死亡率12%，效果优于挽救性TIPS；对于药物内镜止血失败的VUGIB，应急诊行TIPS止血，止血成功率达90%以上。5.4.2经导管血管栓塞术（TAE）适用于NVUGIB内镜止血失败、不能耐受外科手术的患者，在CTA定位基础上行DSA栓塞，止血成功率达80%~90%，并发症发生率<5%，是目前NVUGIB内镜失败后的首选干预手段。5.5外科手术随着内镜和介入技术发展，急诊外科手术占比已降至5%以下，手术指征为：①经内镜、介入治疗后仍持续活动性出血，血流动力学不稳定危及生命；②合并消化道穿孔、幽门梗阻等需要外科处理的并发症；③病因明确为恶性肿瘤，出血控制后可择期手术，急诊仅用于危及生命的难治性出血。急诊手术死亡率约10%~22%，与患者基础状态相关。6特殊人群诊疗6.1老年AUGIB（年龄≥65岁）老年患者合并心脑血管基础疾病多，长期服用抗栓药物比例达50%以上，耐受失血能力差，病死率显著升高，诊疗推荐：①容量复苏过程中避免过度补液诱发心力衰竭，同时维持重要脏器灌注，合并冠心病患者Hb维持在80~100g/L；②血流动力学稳定后尽早行内镜检查，不要因年龄因素推迟；③出血控制后尽早恢复抗栓药物，评估出血与血栓风险，单抗血小板治疗患者出血控制后3~5天恢复，冠脉支架术后12个月内的双联抗血小板患者，停药时间不超过3~5天，避免支架血栓形成。6.2抗栓治疗相关AUGIB①单抗血小板治疗：出血控制后3~5天重启，高血栓风险患者可提前至1~3天；②双联抗血小板治疗：支架术后<12个月，出血控制后3天内重启，仅需短期停用阿司匹林者保留氯吡格雷，出血完全控制后1周内恢复双抗，危及生命大出血可停双抗1~3天，出血控制后立即恢复；③NOAC相关出血：逆转后出血控制，3~5天重启抗凝，高血栓风险（如机械瓣膜、房颤CHADS2-VASc≥3分）患者可提前至1~2天重启。6.3肝硬化合并AUGIB除常规处理外