医保助力分级诊疗制度建设指南（试行）

医保助力分级诊疗制度建设指南（试行）为充分发挥基本医疗保险引导撬动作用，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，提升医疗资源利用效率，减轻参保群众就医负担，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《深化医药卫生体制改革2023年重点工作任务》《国家医保局国家卫生健康委关于进一步做好分级诊疗相关医疗保障工作的通知》等文件要求，结合各地工作实际，制定本试行指南。一、总则（一）适用范围本指南适用于各统筹地区基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）助力分级诊疗制度建设的政策制定、经办管理、监督考核等工作，覆盖各级各类医保定点医疗机构、参保人员、医保经办机构及相关管理部门。（二）基本原则1.基层导向，惠民利民。坚持医保待遇向基层倾斜，引导参保群众优先选择基层医疗机构就诊，降低就医成本，提升就医便利性。2.协同联动，系统集成。加强医保政策与医疗卫生服务体系建设、药品供应保障、人事薪酬等政策的协同，形成分级诊疗推进合力。3.动态调整，稳步推进。结合基层服务能力提升情况、医保基金承受能力、参保群众需求，动态调整相关政策，逐步缩小不同层级医疗机构待遇差的不合理空间，避免政策急转弯。4.激励约束并重，兼顾效率公平。既要通过待遇倾斜引导群众有序就医，也要通过监管约束防止医疗机构不合理转诊、推诿病人、套取医保基金等行为，保障基金安全。二、工作目标（一）短期目标（2024-2025年）到2025年末，各统筹地区县域内就诊率稳定达到70%以上，基层医疗卫生机构门诊人次占比达到55%以上，签约家庭医生的参保居民在签约机构就诊率达到60%以上，双向转诊人次年增长率不低于10%，其中下转人次占总转诊人次比例不低于30%，参保群众对分级诊疗医保政策知晓率达到90%以上，满意度达到85%以上。（二）中长期目标（2026-2030年）到2030年末，分级诊疗秩序全面建立，县域内就诊率稳定在75%以上，基层医疗卫生机构门诊人次占比达到60%以上，常见病、慢性病患者基层就诊率达到80%以上，术后康复、长期护理、晚期姑息治疗等病例下转率达到70%以上，医保基金在基层的支出占比达到45%以上，医疗费用增长率稳定在5%以内，参保群众就医负担进一步减轻。三、核心实施政策（一）实施差异化医保支付政策，引导基层首诊1.普通门诊统筹差异化待遇各统筹地区要进一步拉大不同层级医疗机构普通门诊统筹待遇差距，一级及以下基层医疗卫生机构职工医保普通门诊起付线不高于100元/年，城乡居民医保普通门诊起付线不高于50元/年，职工医保报销比例不低于75%，城乡居民医保报销比例不低于65%；二级医疗机构职工医保起付线不低于200元/年，报销比例不高于60%，城乡居民医保起付线不低于100元/年，报销比例不高于55%；三级医疗机构职工医保起付线不低于300元/年，报销比例不高于55%，城乡居民医保起付线不低于200元/年，报销比例不高于45%。退休人员报销比例在各层级基础上统一提高5个百分点。对未按规定转诊自行到三级医疗机构就诊的参保人员，报销比例在原有三级医院标准基础上降低10-15个百分点。2.住院保障差异化待遇基层医疗卫生机构住院起付线，职工医保不高于200元/次，城乡居民医保不高于150元/次，职工医保报销比例不低于90%，城乡居民医保报销比例不低于80%；二级医疗机构职工医保起付线不低于500元/次，报销比例不高于80%，城乡居民医保起付线不低于400元/次，报销比例不高于70%；三级医疗机构职工医保起付线不低于1000元/次，报销比例不高于65%，城乡居民医保起付线不低于800元/次，报销比例不高于55%。3.转诊待遇衔接政策参保人员经基层医疗机构规范转诊到上级医疗机构住院的，上级医疗机构住院起付线执行差额收取标准，即仅收取上级医院起付线与基层医院起付线的差额部分；经上级医疗机构诊断符合下转指征，转到基层医疗机构开展康复、护理、后续治疗的，免除基层医疗机构住院起付线，报销比例按基层最高标准执行。转诊有效期为72小时，因特殊情况超过72小时的，经医保经办机构核实后可享受相应待遇。4.门诊慢特病差异化待遇将高血压、糖尿病等全部门诊慢特病病种纳入基层医疗机构报销范围，慢特病患者在基层就诊的，取消年度起付线，报销比例比三级医疗机构高20-25个百分点，职工医保不低于85%，城乡居民医保不低于75%。支持基层医疗机构开具慢性病长期处方，最长处方周期不超过12周，长期处方费用纳入医保正常报销范围，不受单次开药限额限制，鼓励慢特病患者长期在基层随访取药。（二）完善家庭医生签约服务医保支撑体系，筑牢首诊基础1.签约服务费医保分担机制各统筹地区要合理核定家庭医生签约服务费标准，每人每年不低于120元，其中医保基金承担比例不低于40%，基本公共卫生服务经费承担比例不低于40%，参保人员个人承担比例不高于20%，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体的个人缴费部分由财政全额补助。签约服务费按季度拨付，其中80%按月预拨，20%根据年度考核结果兑付。2.签约居民医保优惠待遇对与家庭医生签订服务协议的参保居民，在签约基层医疗机构就诊的，普通门诊统筹报销比例在原有基层标准基础上再提高5-10个百分点，起付线降低50元，门诊慢特病报销比例再提高3个百分点，优先享受双向转诊、预约专家号、优先住院等待遇。将家庭医生签约服务与门诊共济保障、慢特病管理等政策衔接，探索将签约居民的门诊统筹基金按人头打包给家庭医生团队，结余留用，合理超支分担。3.签约服务考核激励机制医保部门联合卫生健康部门每季度对家庭医生团队开展考核，考核指标包括签约率、重点人群签约覆盖率、签约居民就诊率、规范转诊率、费用控制率、群众满意度等，考核结果与签约服务费兑付、家庭医生团队绩效挂钩。考核合格的，全额兑付签约服务费医保部分；考核优秀的，额外给予年度签约服务费医保总额10%-15%的绩效奖励；考核不合格的，扣减20%以上的签约服务费，连续两年考核不合格的，取消家庭医生团队医保服务资格。奖励资金全部用于家庭医生团队成员绩效分配，不纳入单位绩效工资总额基数。（三）深化医共体（医联体）医保总额付费改革，促进上下联动1.总额预算核定规则对县域医共体、城市医疗集团等紧密型医联体实行总额付费管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医联体前三年医保基金实际支出平均值为基数，结合参保人数变化、人口结构、发病率、医疗费用合理增长率等因素核定年度总额，年度医疗费用合理增长率控制在5%-8%之间。对符合政策规定的下转康复病例、家庭病床费用、上门医疗服务费用、公共卫生应急事件相关医疗费用，不纳入医联体年度总额控制指标，由医保基金单独核算支付。2.结余留用与超支分担政策医联体年度考核合格的，基金结余部分90%留归医联体自主分配，优先用于基层医疗卫生机构服务能力提升和医务人员绩效奖励，其中基层医疗机构留用比例不低于结余总额的60%；年度考核不合格的，结余部分最高留用比例不超过50%，全部统筹用于医联体公共卫生服务支出。对合理超支部分，医保基金承担70%，医联体承担30%；对不合理超支部分，全部由医联体自行承担。合理超支认定范围包括：重大疫情、重大公共卫生事件、医保政策新增待遇、罕见病发病率异常升高、突发大规模自然灾害等不可控因素导致的费用增长。3.医联体内部资源共享支持政策支持医联体内部建立检验检查、影像、病理等中心，实现医联体内检验检查结果互认，对已经在医联体内部下级机构做过的检验检查项目，上级机构无正当理由重复检查的，医保基金不予支付相关费用。鼓励医联体将适宜手术、适宜治疗项目下沉到基层开展，对基层开展的三四级手术，医保支付标准在原有基础上提高10%，不纳入总额控制范围。（四）优化基层医疗服务项目医保准入，提升基层服务供给能力1.适宜服务项目纳入医保支付将家庭病床、上门护理、康复训练、慢性病管理、老年人健康评估、儿童保健、孕产妇随访等基层适宜开展的医疗服务项目全部纳入医保支付范围，支付标准不低于三级医疗机构同类项目的80%，其中上门服务项目的服务费可单独核定，医保按规定报销。对符合条件的失能老年人、晚期癌症患者、术后康复患者、重度残疾人建立家庭病床的，按住院待遇报销，起付线按基层住院标准的50%执行，报销比例不低于90%，每人每年最高支付限额不低于2万元。2.“互联网+”基层医疗服务医保支持将基层医疗卫生机构开展的互联网复诊、远程会诊、远程健康监测（包括高血压、糖尿病患者远程血压血糖监测、慢阻肺患者肺功能监测等）纳入医保支付范围，报销比例与线下基层就诊一致，医保基金按月与基层机构结算。支持医联体内部开展远程会诊，上级医院为基层医疗机构提供的远程会诊服务费用，纳入医保基金支付范围，不增加参保人员个人负担。3.村级医疗卫生机构医保支持将符合条件的村卫生室、社区卫生服务站全部纳入医保定点范围，取消村级医疗机构普通门诊统筹起付线，报销比例不低于乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的90%，实现参保群众就近就医即时结算。对村级医疗机构开展的慢特病随访、健康管理等服务，医保按规定给予相应补助。（五）健全双向转诊医保监管激励机制，规范转诊秩序1.转诊指征规范卫生健康部门会同医保部门制定统一的双向转诊指征，明确上转和下转的标准：上转指征包括急危重症、疑难复杂病例、基层不具备救治能力的病例等；下转指征包括诊断明确、病情稳定的慢性病患者、术后康复患者、长期护理患者、晚期姑息治疗患者等。医保经办机构建立转诊信息台账，对符合转诊指征的病例按规定享受医保待遇，对不符合转诊指征、恶意推诿病人或截留病人的，医保基金不予支付相关费用，并按规定对医疗机构进行处罚。2.转诊激励约束机制各统筹地区要将双向转诊率、下转率纳入定点医疗机构年度医保考核指标，权重不低于15%。对年度转诊率达标、下转率不低于上转率30%的医疗机构，年度考核加5分，在年度医保总额清算时给予年度统筹基金拨付额1%-2%的奖励；对转诊率不达标、下转率低于上转率10%的医疗机构，年度考核扣5分，扣减年度统筹基金拨付额1%-2%。对符合下转指征未按规定下转的病例，医保报销比例降低10个百分点，降低部分由医疗机构自行承担；对符合上转指征未按规定上转造成医疗事故的，取消该机构定点资格，追究相关人员责任。3.重点人群转诊保障将65岁以上老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇、儿童等重点人群作为双向转诊优先保障对象，家庭医生团队为重点人群建立专属健康档案，优先安排转诊服务，上级医疗机构预留不低于20%的专家号、检查床位、住院床位给基层转诊的重点人群，转诊后随访率达到100%。医保部门将重点人群转诊服务质量纳入定点机构考核，对重点人群转诊满意度低于80%的医疗机构，扣减年度考核分数。四、配套保障措施（一）建立部门协同机制各统筹地区要建立医保、卫生健康、财政、人力资源社会保障等部门组成的分级诊疗工作联席会议制度，每季度召开一次工作会议，协调解决政策落地过程中的问题。卫生健康部门负责提升基层医疗卫生机构服务能力，完善双向转诊流程，加强医疗机构诊疗行为监管；医保部门负责落实各项医保支付政策，加强基金监管，完善经办服务流程；财政部门负责相关资金的保障拨付；人力资源社会保障部门负责落实基层医务人员薪酬待遇倾斜政策，完善绩效工资制度。（二）强化信息系统支撑各统筹地区要加快医保信息平台与医疗机构信息系统、医联体信息平台的对接，实现转诊信息、医保待遇、费用结算的实时共享，参保人员转诊无需提供纸质证明，医保系统自动识别转诊信息，实现即时结算，减少群众跑腿。建立分级诊疗医保监测模块，实时监测基层就诊率、转诊率、费用增长率等指标，为政策调整提供数据支撑。（三）加强政策宣传引导各统筹地区要充分利用基层医疗机构宣传栏、社区公告栏、乡村大喇叭、医保官方新媒体平台等渠道，广泛宣传分级诊疗医保优惠政策，每年开展不少于2次的集中宣传活动，组织家庭医生团队上门为参保群众解读政策，确保参保群众知晓政策红利，主动选择基层首诊。（四）完善考核评估机制各统筹地区要建立分级诊疗医保工作年度考核制度，考核指标包括基层就诊率、县域内就诊率、双向转诊率、参保人满意度、医保基金使用率、次均费用增长率等，考核结果与下年度医保总额预算、定点机构资格、财政补助资金挂钩。每年对各区县