中国白内障诊疗指南2025版

中国白内障诊疗指南2025版1范围本指南基于近年中国白内障临床研究循证证据更新，规范了成人白内障的定义、分类、术前评估、适应证选择、手术方案设计、并发症防治与术后随访管理，适用于各级医疗机构眼科医师、防盲技术人员开展白内障诊疗工作，儿童白内障诊疗参考《中国儿童白内障诊疗指南（2021版）》。2定义与流行病学白内障是晶状体透明度降低或颜色改变导致光学质量下降的退行性改变，是全球首位致盲性眼病。2023年中国防盲技术指导组最新流调数据显示：我国50岁及以上人群白内障患病率为37.8%，60岁及以上为65.2%，80岁及以上人群患病率接近100%；当前我国白内障盲存量约880万，年新增白内障患者约120万，随着人口老龄化加速，预计2030年年新增病例将突破180万。3分类按病因分为5类：1.年龄相关性白内障：最常见，占所有白内障的89.2%，分为皮质性、核性、后囊膜下混浊性3型；2.先天性白内障：出生前后存在或出生后逐渐形成，占儿童致盲性眼病的23%；3.并发性白内障：继发于眼部其他疾病（青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等），占白内障的4.1%；4.代谢性白内障：最常见为糖尿病性白内障，占糖尿病眼部并发症的62.3%，血糖控制不佳人群发病年龄较非糖尿病人群提前10~15年；5.其他：外伤性白内障、药物及中毒性白内障、放射性白内障等。4术前评估4.1全身评估术前需系统评估全身基础疾病状态，满足手术耐受要求：血压：收缩压＜160mmHg、舒张压＜90mmHg，合并高血压患者术前可正常服用降压药物，避免围术期血压波动；血糖：空腹血糖＜8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜8.5%，控制不佳者需联合内分泌科调整方案后再手术；心功能：心功能Ⅱ级及以上可耐受表面麻醉下手术，近期（3个月内）发生心肌梗死、不稳定性心绞痛者需内科评估后择期手术；凝血功能：长期服用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林等）患者，无需术前常规停药，仅需监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在1.5~2.5即可手术，避免停药引发血栓风险。4.2眼部评估4.2.1常规检查视力与屈光：检查远/近裸眼视力、最佳矫正视力（BCVA），合并屈光不正者需检测主觉验光，对于合并角膜散光＞1.0D者需行角膜地形图检查，明确顺规/逆规/不规则散光类型；眼压测量：非接触眼压计测量，排除青光眼、高眼压症，对眼压＞21mmHg者需进一步行房角镜、视野、OCT视神经纤维层检查明确诊断；裂隙灯检查：评估角膜状态、前房深度、房水闪辉、瞳孔大小及对光反射、晶状体混浊程度分级；采用LOCSⅢ分级系统：皮质混浊C0~C5，核混浊N0~N5，后囊膜下混浊P0~P5；眼底检查：散瞳后行直接/间接眼底镜检查，评估黄斑、视网膜、视神经状态，混浊明显无法窥清眼底者需行眼B超检查；生物测量：采用IOLMaster700或LenSTARLS900进行角膜曲率、眼轴长度、前房深度测量，眼轴测量误差要求＜0.05mm，角膜曲率测量误差＜0.25D，为人工晶状体（IOL）度数计算提供准确参数；对于合并高度近视、硅油填充眼等异常屈光状态，优先选择扫频源光学相干断层扫描（SS-OCT）生物测量，准确率较传统部分相干干涉测量提升9.2%。4.2.2特殊评估角膜内皮细胞计数：术前常规检查，对于角膜内皮细胞计数＜1200个/mm²者，需充分告知术中角膜内皮失代偿风险，术前予以营养角膜药物准备；泪膜功能评估：术前常规行泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验），BUT＜5s提示重度干眼，需术前规范干预后再手术，降低术后干眼发生率；黄斑功能评估：对于合并糖尿病、高度近视等高危人群，常规行黄斑OCT检查，明确是否存在黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔等病变，预估术后视力预后；泪道冲洗：术前常规冲洗泪道，排除慢性泪囊炎，泪道阻塞伴脓性分泌物者需先行泪道手术治愈后再行白内障手术，降低术后眼内炎风险。4.2.3IOL计算公式与类型选择计算公式选择：眼轴22~25mm者可选择SRK-T、HofferQ公式；眼轴＜22mm的短眼轴优先选择BarrettUniversalⅡ、Haigis公式；眼轴＞26mm的长眼轴优先选择BarrettUniversalⅡ、SRK-T公式，计算公式预测误差可控制在±0.5D以内比例可达90%以上；IOL类型选择：根据患者眼部条件、用眼需求与经济条件选择：①单焦点IOL：适用于所有白内障患者，价格低廉，术后需配戴老花镜矫正近视力，占我国IOL植入比例的72%；②多焦点IOL/三焦点IOL：适用于对脱镜有需求、无严重眼底病变、无明显角膜散光的患者，术后脱镜率可达85%以上，禁忌证包括不规则散光、重度干眼、黄斑病变、瞳孔直径＜2mm；③散光矫正型IOL（ToricIOL）：适用于角膜规则散光＞0.75D的患者，术后可有效矫正散光，裸眼远视力较非散光IOL提升2行以上；④可调节IOL：通过睫状肌收缩带动IOL光学部移位实现一定调节力，术后近视力优于单焦点IOL，脱镜率低于多焦点IOL；⑤飞秒激光辅助下多焦点/散光矫正IOL：可提升撕囊对称性、居中性，术后屈光预测误差进一步降低。5手术适应证与禁忌证5.1适应证白内障引起视力下降（BCVA≤0.5），影响患者日常生活、工作，即为手术指征；对于对视觉质量要求较高的患者，即使BCVA＞0.5，若存在对比敏感度下降、眩光等症状，也可开展手术；并发性白内障，原发疾病控制稳定，白内障影响眼底检查与病变治疗（如糖尿病视网膜病变需激光治疗时），需提前手术；白内障引起其他眼部并发症，如晶状体溶解性青光眼、晶状体源性葡萄膜炎，需急诊/择期手术；影响容貌的先天性白内障、过熟期白内障，可酌情手术。5.2禁忌证绝对禁忌证：未控制的活动性眼内炎症（如急性葡萄膜炎、眼内炎）、未控制的全身严重疾病（如严重心功能衰竭、未纠正的凝血功能障碍）、闭锁性眼球痨；相对禁忌证：严重角膜内皮病变（内皮细胞计数＜800个/mm²）、严重青光眼视神经萎缩、增殖性糖尿病视网膜病变未控制、小眼球、虹膜红变，需充分评估获益风险后决定是否手术。6手术治疗规范当前主流手术方式为白内障超声乳化吸除术联合IOL植入术，占我国白内障手术总量的96%以上，飞秒激光辅助白内障手术占比约8%。6.1手术流程1.麻醉：优先选择表面麻醉（0.5%盐酸丙美卡因滴眼液），对于无法配合的患者可选择球周麻醉、全身麻醉；2.切口：做2.2~2.8mm透明角膜主切口，1.0mm侧切口，超声乳化针头可通过主切口进入，无需缝合，术后散光小；对于硬核白内障可适当扩大切口至3.0~3.2mm；3.环形撕囊：连续环形撕囊，直径控制在5.0~5.5mm，居中性良好，大小匹配IOL光学区，可保证IOL长期居中性；飞秒激光辅助撕囊可提升撕囊直径准确性与居中性，偏差率较手工撕囊降低60%；4.水分离：分层水分离，保证晶状体核与皮质充分分离，便于超声乳化吸出，避免核残留；5.超声乳化吸出：采用分而治之、拦截劈核技术，对于Ⅳ级以上硬核，采用超声乳化低参数（能量≤30%，负压≤500mmHg）操作，减少角膜内皮损伤；6.皮质吸除：彻底吸除残留皮质，抛光后囊膜，减少术后后发性白内障发生风险；7.IOL植入：将折叠型IOL植入囊袋内，调整IOL居中性，确认位置稳定；8.切口封闭：注水恢复前房深度，检查切口闭合情况，渗漏明显者可缝合1针，术毕涂抹抗生素眼膏，包扎术眼。6.2特殊情况手术处理硬核白内障（LOCSⅢ分级N5）：可选择小切口白内障囊外摘除术联合IOL植入，或低能量参数超声乳化，术中需保护角膜内皮，可使用粘弹剂维持前房，术后角膜水肿发生率可控制在12%以下；合并青光眼白内障：对于原发性闭角型青光眼合并白内障，房角粘连关闭＜180°、眼压控制良好者，优先选择白内障超声乳化吸除联合房角分离术，术后85%以上患者可停用降眼压药物；房角粘连关闭＞180°者，选择白内障超声乳化联合小梁切除术；葡萄膜炎并发性白内障：需术前控制葡萄膜炎活动至少3个月，术前1周开始全身/局部应用糖皮质激素，术中彻底清除皮质，植入疏水性丙烯酸酯IOL于囊袋内，术后规范抗炎，术后眼内炎症复发率约18%；糖尿病性白内障：术前控制血糖达标，术中注意保护虹膜与角膜内皮，合并糖尿病黄斑水肿者可术中玻璃体腔注射抗VEGF药物，降低术后水肿加重风险；晶状体半脱位：对于脱位范围＜1/3象限者，可植入囊袋张力环联合IOL植入；脱位范围＞1/2象限者，选择睫状沟悬吊IOL或前段玻璃体切除联合IOL植入。7围术期用药规范术前：术前3天局部滴用广谱抗生素滴眼液（0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日4次），预防术中术后感染；合并干眼患者术前使用人工泪液干预3~7天；术中：常规使用粘弹剂保护角膜内皮与眼内组织，合并糖尿病患者可术中结膜下注射地塞米松2.5mg，减轻术后炎症反应；术后：局部应用糖皮质激素滴眼液（0.1%氟米龙滴眼液）+抗生素滴眼液+非甾体抗炎滴眼液，用药周期4~6周，逐渐减量，避免长期应用引发激素性高眼压；人工泪液用药3~6个月，缓解术后干眼症状。8并发症防治8.1术中并发症1.后囊膜破裂：发生率约1.2%~3.5%，高危因素为硬核、小瞳孔、晶状体半脱位。处理：破口较小无玻璃体脱出者，可将IOL植入睫状沟；破口较大伴玻璃体脱出者，行前段玻璃体切除后，行IOL悬吊或二期植入；2.角膜内皮损伤：发生率约0.8%，高危因素为术前低内皮细胞计数、硬核、操作时间长。处理：术后予以高渗糖滴眼液、营养角膜滴眼液，多数可在1~2周恢复，严重者需行角膜内皮移植术；3.虹膜脱出、瞳孔缩小：多因切口过大、眼内压波动引发，可予以粘弹剂还纳虹膜，应用短效散瞳剂扩大瞳孔。8.2术后并发症1.眼内炎：最严重术后并发症，发生率约0.03%~0.1%，危险因素为泪道阻塞、糖尿病、手术时间延长。表现：术后1~7天出现眼痛、视力下降、结膜充血、前房积脓。处理：立即行前房穿刺+玻璃体腔注射广谱抗生素（万古霉素1mg+头孢他啶2.25mg），控制不佳者及早行玻璃体切割术；2.后发性白内障（PCO）：最常见远期并发症，术后5年发生率成人约15%~30%，儿童接近100%，危险因素为年轻患者、糖尿病、皮质残留。处理：当PCO影响视力时，行Nd:YAG激光后囊膜切开术，操作简单安全，术后视力多数可恢复；3.干眼：术后发生率约40%~70%，多数为一过性，术前已有干眼患者症状可持续3个月以上。处理：规范使用人工泪液，多数可缓解；4.黄斑水肿（CME）：发生率约1%~4%，合并糖尿病、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞患者发生率可达15%以上。处理：轻度水肿局部应用非甾体抗炎药与糖皮质激素，中度以上水肿予以玻璃体腔注射抗VEGF药物或糖皮质激素缓释剂，多数可消退；5.IOL移位/脱位：远期发生率约0.2%~1.2%，危险因素为囊袋收缩综合征、悬韧带断裂。处理：移位明显影响视觉质量者，行手术调整IOL位置或重新悬吊固定；6.屈光不正矫正不足/过矫：发生率约5%~8%，多因生物测量误差引发，术后3个月屈光稳定后可通过配戴眼镜或激光手术矫正。9术后随访9.1随访时间术后1天、1周、1个月、3个月常规随访，之后每年随访1次；出现眼痛、视力突然下降等异常症状随时就诊。9.2随访内容每次随访测量视力、眼压