中国前列腺切除术临床诊疗指南（2025版）

中国前列腺切除术临床诊疗指南（2025版）一、概述前列腺切除术是治疗良性前列腺增生（BPH）、前列腺癌等前列腺疾病的核心外科术式，本指南基于2020-2024年国内外高水平循证医学证据、最新临床研究结果及中国人群诊疗实践数据制定，旨在规范前列腺切除术的临床诊疗行为，提升手术安全性与疾病预后质量。本指南推荐等级采用GRADE分级系统：1A级（强推荐，高质量证据）、1B级（强推荐，中等质量证据）、2A级（弱推荐，高质量证据）、2B级（弱推荐，中等质量证据）。二、适应证与禁忌证（一）良性前列腺增生（BPH）前列腺切除术适应证1.中-重度下尿路症状（LUTS），严重影响生活质量，经规范药物治疗（α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂联合治疗≥3个月）效果不佳或拒绝药物治疗者，推荐手术治疗（1A级）。2.BPH合并以下并发症者，绝对推荐手术：①反复尿潴留（至少1次拔除尿管后复发尿潴留或2次以上急性尿潴留）；②反复肉眼血尿，经药物治疗无效；③反复泌尿系统感染；④继发膀胱结石；⑤继发上尿路积水伴或不伴肾功能损害；⑥合并膀胱大憩室（直径≥3cm）、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者（1A级）。3.对于前列腺体积≥80ml、最大尿流率<5ml/s、残余尿量>100ml的BPH患者，可优先选择外科手术切除（1B级）。基于中国BPH人群队列研究数据，前列腺体积＞100ml的大体积前列腺患者，开放性前列腺切除术与经尿道前列腺切除术的远期疗效相当，但经尿道手术术中出血风险更低，需根据医疗中心技术条件选择（2A级）。（二）前列腺癌前列腺切除术（根治性前列腺切除术，RP）适应证1.局限性前列腺癌：①低危前列腺癌（PSA＜10ng/ml，Gleason评分≤6分，临床分期≤T2a）：预期寿命≥10年者推荐RP（1A级）；预期寿命＜10年者可主动监测，不推荐常规手术（1B级）；②中危前列腺癌（10ng/ml≤PSA＜20ng/ml，Gleason评分7分，临床分期T2b）：预期寿命≥10年者推荐RP联合盆腔淋巴结清扫（1A级）；③高危前列腺癌（PSA≥20ng/ml，Gleason评分≥8分，临床分期≥T2c）：预期寿命≥5年者，推荐RP联合盆腔淋巴结清扫，术后辅以多模式综合治疗（1B级）。2.局部进展性前列腺癌（T3-T4N0M0或N1M0）：无远处转移、一般身体状况可耐受手术者，可选择RP联合系统性治疗（2A级）；基于中国多中心回顾性研究数据，T4期前列腺癌经新辅助内分泌治疗降期后，RP可降低局部肿瘤负荷，延长总生存（2B级）。3.转移性前列腺癌：对于原发灶可控、仅存在区域淋巴结转移或寡转移（转移灶≤5处）、一般身体状况良好者，可在系统性治疗基础上行原发灶减瘤性前列腺切除术，可延长无进展生存（2A级）。（三）禁忌证1.绝对禁忌证：①严重心脑血管肺肝肾等重要脏器功能障碍，无法耐受麻醉与手术；②凝血功能障碍未纠正，国际标准化比值（INR）＞2.5且无法调整；③严重未控制的糖尿病、高血压（收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg）；④急性泌尿系统感染未控制；⑤晚期肿瘤伴广泛转移，预期生存＜6个月。2.相对禁忌证：①合并巨大膀胱憩室需同期开放手术、严重髋关节畸形无法摆放截石位，为经尿道手术相对禁忌；②严重耻骨联合畸形、既往盆腔放疗史，为开放性耻骨后前列腺切除术相对禁忌；③既往前列腺手术史、尿道狭窄未处理，为所有经尿道术式相对禁忌。三、术前评估与准备（一）术前评估1.BPH患者术前评估：（1）病史采集：记录LUTS病程、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL），既往糖尿病、神经系统疾病、尿道损伤/手术史，询问抗凝/抗血小板药物使用史。（2）体格检查：直肠指诊（DRE）明确前列腺大小、质地、有无结节，评估肛门括约肌张力。（3）辅助检查：血清PSA（推荐BPH术前常规检测，排除前列腺癌可能，1A级）；泌尿系统超声测量前列腺体积、残余尿量；尿流率检查明确最大尿流率；肾功能检测明确是否存在上尿路梗阻继发肾功能损害；合并血尿或膀胱结石者，常规行泌尿系CT平扫，排除上尿路病变。2.前列腺癌患者术前评估：（1）分期检查：盆腔MRI（优先推荐多参数MRI，mpMRI）明确肿瘤局部分期，评估肿瘤侵犯范围、包膜完整性、精囊腺受累情况（1A级）；全身骨扫描用于PSA＞10ng/ml或Gleason评分≥7分的患者排除骨转移（1A级）；胸部CT、腹部CT或MRI排除远处转移；N1期或高危患者推荐行PSMA-PET/CT，提升转移灶检出率（1B级），中国人群数据显示，PSMA-PET/CT对淋巴结转移的检出灵敏度较传统影像学提升32%。（2）功能评估：术前常规行勃起功能国际问卷（IIEF-5）评分、尿控功能评估，为术后疗效对比提供基线数据（1B级）。（二）术前准备1.一般准备：术前评估ASA麻醉分级，控制基础疾病，血压＜140/90mmHg，空腹血糖＜8mmol/L。术前禁食8小时、禁饮2小时（加速康复外科[ERAS]推荐，1A级）。2.抗凝药物调整：①阿司匹林：心血管事件低中危者术前停用5-7天，高危者不停用或改用低分子肝素桥接；②氯吡格雷：择期手术术前停用7天，急诊手术根据出血风险评估调整；③新型口服抗凝药（NOACs）：术前停用1-2天，根据肾功能调整，肌酐清除率＜30ml/min者术前停用3天（1B级）。3.术前预防性抗感染：推荐术前30分钟-1小时静脉给予第一代或第二代头孢菌素，手术时间＞3小时或出血量＞1000ml者，术中追加1次给药（1A级）；合并糖尿病、免疫抑制等高危因素者，适当延长预防用药时间不超过24小时。4.肠道准备：开放性根治性前列腺切除术患者术前1天口服泻药行肠道准备，经尿道手术无需常规肠道准备（1B级）。四、手术方式选择（一）BPH的前列腺切除术式1.经尿道前列腺切除术（TURP）：仍是目前BPH手术的金标准，适用于大多数前列腺体积30-80ml的BPH患者，推荐经尿道前列腺电切术（TURP）用于中小体积BPH（1A级）；基于中国人群10年随访数据，TURP术后10年再次手术率约为10%-15%。2.经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）：适用于各种体积的BPH，尤其是前列腺体积＞80ml的大体积前列腺，疗效与开放性前列腺切除术相当，术中出血少、留置尿管时间短、住院时间短，推荐作为大体积BPH的首选术式（1A级）。荟萃分析显示，HoLEP术后5年IPSS评分较TURP低2.1分，再手术率降低4.2%。3.经尿道前列腺前列腺剜除术（其他激光）：包括铥激光、绿激光剜除术，远期疗效与HoLEP相当，可根据中心技术条件选择（1B级），绿激光汽化切除术适用于抗凝治疗无法停药的患者，出血风险更低（2A级）。4.开放性前列腺摘除术（OPEM）：适用于合并巨大膀胱结石、巨大前列腺体积＞150ml，或医疗中心缺乏腔镜设备的情况，手术费用低，远期疗效确切，但创伤大、恢复慢（2B级）。5.经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）：适用于前列腺体积＜60ml、出血风险较高的患者，可单独或联合TURP应用（2A级）。6.机器人辅助腹腔镜前列腺单纯切除术：仅用于特殊情况，不推荐作为BPH的常规术式（2B级）。（二）前列腺癌根治性前列腺切除术式1.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）：目前首选术式，具有三维视野、操作灵活、解剖精准的优势，在保留神经、尿控恢复、勃起功能保留方面优于传统腹腔镜手术，推荐有条件的中心优先选择（1A级）。中国多中心前瞻性队列数据显示，RARP术后1年完全尿控率达89.2%，较开放手术提升12.5%。2.腹腔镜根治性前列腺切除术（LRP）：技术成熟，肿瘤控制效果与RARP相当，医疗成本低于RARP，适合广泛开展（1B级）。3.开放性根治性前列腺切除术（ORP）：适用于局部进展期前列腺癌、复杂解剖结构（如既往盆腔手术史、严重盆腔粘连），仍具有不可替代的价值（2A级）。4.经会阴根治性前列腺切除术：适用于肥胖、既往有腹部手术史的患者，可根据中心经验选择（2B级）。5.盆腔淋巴结清扫（PLND）：局限性中高危、局部进展期前列腺癌推荐常规行PLND，清扫范围推荐扩大盆腔淋巴结清扫（范围包括髂外、髂内、闭孔、骶前淋巴结），较局限清扫可更准确分期，改善生存（1B级）；低危前列腺癌不推荐常规PLND（1A级）。6.保留神经手术（NS-RP）：术前勃起功能正常、临床分期T1-T2a、Gleason评分≤7分、肿瘤位于单侧或双侧周缘区未靠近包膜者，推荐行保留性神经的根治性前列腺切除术，可提升术后勃起功能保留率，不影响肿瘤控制效果（1A级）；采用筋膜内保留神经技术可进一步提升尿控与性功能恢复率（1B级）。五、术中操作规范与要点（一）经尿道前列腺手术要点1.解剖标志识别：明确精阜、尿道外括约肌、膀胱颈三个解剖标志，避免损伤外括约肌导致尿失禁，避免前列腺包膜穿孔损伤周围脏器。2.止血操作：手术全程彻底止血，大血管断端明确凝固，减少术后出血风险；HoLEP术中剜除层面需沿前列腺外科包膜层面分离，可减少出血，降低包膜穿孔风险（1A级）。3.标本处理：剜除术后需将腺体组织粉碎取出，粉碎过程中避免损伤膀胱黏膜，怀疑膀胱癌者需将标本完整取出送病理检查（1B级）。4.术后引流：常规留置三腔尿管，持续膀胱冲洗，根据出血情况调整冲洗速度，无明显出血可于术后1-2天停止冲洗（1A级）；HoLEP术后可不留置膀胱冲洗，缩短住院时间（2A级）。（二）根治性前列腺切除术要点1.盆腔淋巴结清扫：先处理淋巴结清扫，避免手术操作导致肿瘤种植，闭孔神经需完整保留，避免损伤导致下肢运动障碍；可疑肿大淋巴结需单独送冰冻病理检查。2.膀胱颈分离：精确切断膀胱颈，避免过多切除膀胱颈组织导致术后膀胱颈挛缩，保留足够长度尿道有助于术后尿控恢复（1A级）。3.前列腺背静脉复合体（DVC）处理：采用缝扎或能量器械止血，确切止血减少术中出血，避免出血影响解剖视野；机器人手术可采用精准钉合，止血效果更好（1B级）。4.直肠分离：沿狄氏筋膜间隙分离，避免直肠损伤，术前怀疑精囊受累者需完整切除精囊腺；既往盆腔放疗史患者分离层次不清，需仔细辨认避免直肠损伤。5.尿道膀胱吻合：采用间断或连续吻合，保证吻合口无张力、黏膜对合良好，减少术后漏尿、吻合口狭窄风险；保留1-1.5cm尿道残端可提升术后早期尿控恢复率（1A级）。6.引流管放置：盆腔常规留置引流管，引流量＜50ml/24小时可拔除引流管（1B级）。六、术后管理与并发症防治（一）一般术后管理1.ERAS管理：术后6小时可进流质饮食，术后第1天可下床活动，减少血栓性并发症发生（1A级）。中国加速康复外科指南数据显示，ERAS管理可缩短术后住院时间2-3天，降低术后并发症发生率10%。2.尿管拔除：经尿道BPH手术，无明显出血者术后2-3天可拔除尿管；HoLEP术后可1-2天拔除尿管（1A级）；根治性前列腺切除术，术后10-14天拔除尿管，吻合口不佳者可延长至2-3周（1B级）。3.深静脉血栓（DVT）预防：推荐术后常规采用气压治疗联合低分子肝素预防，高危患者（BMI＞30kg/m²、既往血栓史、盆腔大手术）预防时间延长至术后4周（1A级）。（二）常见并发症防治1.BPH术后并发症：（1）出血：术后早期出血多为止血不彻底，少量出血可加快冲洗、保持尿管通畅，大量出血需返回手术室再次止血；迟发性出血多发生于术后1-4周，为焦痂脱落导致，多数保守治疗可好转，少数需内镜止血（1B级）。（2）尿失禁：多数为暂时性，术后指导盆底肌锻炼，多数3-6个月可恢复；永久性尿失禁多为尿道外括约肌损伤，可采用吊带手术或人工尿道括约肌治疗（1B级）。（3）尿道狭窄：多发生于术后2-6个月，表现为排尿困难，轻度狭窄可采用尿道扩张，重度狭窄需行经尿道尿道狭窄内切开（1B级）。（4）经尿道电切综合征（TURS）：TURP术中发生率约为1%-2%，多见于前列腺体积大、手术时间长（＞90分钟）的患者，术中控制冲洗液压力低于60cmH2O、缩短手术时间可预防；发生后立即停止手术，给予利尿、纠正低钠血症，严重者需透析治疗（1A级）。（5）膀胱颈挛缩：发生率约为1.5%-5%，瘢痕体质者发生率更高，轻度可尿道扩张，重度需手术切开（2A级）。2.前列腺癌根治术后并发症：（1）尿失禁：术后1年总体发生率约为5%-15%，保留神经手术可降低发生率；术后坚持盆底肌锻炼，轻度可药物+盆底锻炼改善，重度需行男性吊带术或人工尿道括约肌植入术（1A级）。（2）勃起功能障碍：术前保留勃起功能的患者，保留神经术后5年勃起功能保留率约为50%-70%，可联合5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂治疗改善勃起功能（1A级）。（3）吻合口漏：多数经保留尿管引流可自行愈合，少数需穿刺引流，长期不愈需手术处理（1B级）。（4）吻合口狭窄：发生率约为3%-8%，定期尿道扩张或内切开可治疗（1B级）。（5）直肠损伤：发生率约为1%-2%，术中发现立即修补，多可一期愈合；术后发现导致盆腔脓肿、直肠尿道瘘，需先行结肠造瘘，二期修补（1B级）。（6）淋巴漏：发生率约为2%-5%，多数经引流可自行愈合，长期不愈的淋巴囊肿可采用经皮穿刺引流或硬化治疗（1B级）。七、术后随访与预后评价（一）BPH术后随访术后1个月、3个月、1年随访，之后每年随访1次，内容包括：IPSS评分、QoL评分、尿流率、残余尿量、PSA，评估手术疗效，排查迟发并发症及前列腺癌（1B级）。IPSS评分改善＞50%、最大尿流率提升＞5ml/s判定为手术有效。（二）前列腺癌根治术后随访1.生化复发定义：术后PSA连续两次≥0.2ng/ml判