中国糖尿病低血糖诊疗指南2025版

中国糖尿病低血糖诊疗指南2025版一、定义与分级低血糖是糖尿病患者血糖调节失衡的核心不良事件，本指南将糖尿病患者低血糖定义为：血糖＜3.9mmol/L，无论是否出现临床症状，均判定为低血糖。根据血糖水平与临床表现进行分级，以指导临床分层干预：分级血糖界值临床表现1级（轻度）3.0~3.8mmol/L患者可出现轻度交感神经兴奋症状（心悸、出汗、饥饿感等），意识清楚，可自行进食缓解2级（中度）＜3.0mmol/L出现明显交感神经兴奋症状，可伴随认知障碍、行为异常，多数患者仍可自主进食，部分需要他人协助3级（重度）无血糖界值要求出现严重意识障碍、昏迷、癫痫发作，需要他人协助治疗，可合并心脑血管急性事件二、流行病学近年来随着胰岛素、促泌剂类降糖药物的广泛应用，糖尿病患者低血糖发生率仍处于较高水平，中国人群数据显示：1.接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，年低血糖发生率为45.8%，其中重度低血糖年发生率为5.2%；接受磺脲类、格列奈类促泌剂单药治疗的2型糖尿病患者，年低血糖发生率为18.2%，重度低血糖发生率为1.1%。2.1型糖尿病患者低血糖发生率显著高于2型糖尿病，年重度低血糖发生率可达26.7%，近90%的1型糖尿病患者每周至少发生1次症状性低血糖。3.住院糖尿病患者低血糖发生率为10.3%~20.8%，其中ICU住院患者重度低血糖发生率可达8.5%，高危人群（老年、肾功能不全、合并心血管疾病）的重度低血糖发生率是非高危人群的3.2倍。4.妊娠期糖尿病患者接受胰岛素治疗后，症状性低血糖发生率为21.3%，其中夜间无症状低血糖占比达47.2%。低血糖对糖尿病患者远期预后存在显著不良影响：发生重度低血糖的糖尿病患者，全因死亡风险升高2.1倍，心血管死亡风险升高2.4倍，认知功能下降风险升高1.8倍，跌倒骨折风险升高1.9倍；反复发生低血糖可导致“低血糖无意识”，进一步升高重度低血糖发生风险，形成恶性循环。三、低血糖的病因与高危人群（一）常见病因1.药物因素：是糖尿病患者低血糖最主要的病因，占所有低血糖事件的80%以上：胰岛素剂量过量、促泌剂（磺脲类、格列奈类）剂量过大；联合用药增加低血糖风险：胰岛素+促泌剂、胰岛素/促泌剂+二甲双胍、胰岛素/促泌剂+GLP-1RA、胰岛素/促泌剂+SGLT2i均可升高低血糖风险，其中胰岛素联合磺脲类重度低血糖风险较单药升高2.3倍；此外，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等药物可通过掩盖低血糖症状、影响肝糖原输出增加低血糖风险。2.摄入不足：进食延迟、禁食、食欲减退、呕吐腹泻导致碳水化合物摄入不足，酒精摄入抑制肝糖原输出，空腹大量饮酒可诱发重度低血糖。3.消耗增加：运动强度过大、运动时间过长，尤其是空腹运动，可快速消耗血糖，诱发低血糖；合并发热、感染、恶性肿瘤等消耗性疾病时，葡萄糖消耗增加，也可诱发低血糖。4.代谢异常：肝肾功能不全：肝脏糖原储备减少、胰岛素/促泌剂代谢清除减慢；肾功能不全导致胰岛素清除率下降，药物半衰期延长，持续作用于靶器官降低血糖；糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退等内分泌疾病，升糖激素分泌不足，血糖调节能力下降。5.其他因素：胰岛素注射部位吸收异常，腹泻、胃肠手术后胃排空加快、吸收不良，反复低血糖后出现低血糖无意识。（二）高危人群符合以下特征的糖尿病患者为低血糖高危人群，需重点监测与预防：1.年龄≥65岁的老年糖尿病患者；2.糖尿病病程≥10年，长期胰岛素治疗者；3.曾发生过≥1次重度低血糖，或近3个月发生过≥2次症状性低血糖者；4.存在低血糖无意识，合并自主神经病变者；5.合并慢性肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）、肝功能不全、慢性心血管疾病者；6.HbA1c＜7%且血糖波动大，或严格控糖（HbA1c目标＜6.5%）的患者；7.独居、无自我监测能力、认知功能障碍者；8.1型糖尿病、妊娠期糖尿病接受胰岛素治疗者。四、临床表现（一）典型表现分为交感神经兴奋症状与中枢神经缺糖症状：1.交感神经兴奋症状：多发生于血糖快速下降时，表现为心悸、心动过速、出汗、饥饿感、焦虑、震颤、面色苍白、肢冷，多数1级低血糖以此为主要表现。2.中枢神经缺糖症状：多发生于血糖持续降低或下降速度过快时，表现为头晕、乏力、视物模糊、认知障碍、行为异常、定向力障碍，严重者出现昏迷、癫痫发作、呼吸循环衰竭，甚至死亡，2级、3级低血糖常以此为核心表现。（二）不典型表现1.无症状低血糖：无明显交感神经兴奋与中枢症状，仅通过血糖监测发现血糖＜3.9mmol/L，多见于血糖长期控制不佳、反复低血糖、老年糖尿病患者，夜间无症状低血糖占比最高，不易发现，可进展为重度低血糖。2.低血糖无意识：反复低血糖导致交感神经对低血糖的感知能力下降，缺乏前驱症状直接进入中枢缺糖状态，是重度低血糖的高危状态。3.特殊部位症状：部分患者可表现为胸痛、胸闷诱发心绞痛，或表现为单侧肢体麻木、偏瘫类似脑卒中发作，易误诊漏诊。五、诊断与筛查（一）诊断糖尿病患者出现低血糖典型表现（Whipple三联征）+血糖检测符合低血糖界值即可诊断：①有低血糖相关症状；②发作时血糖＜3.9mmol/L；①补充葡萄糖后低血糖症状缓解。对于无症状低血糖，仅需血糖检测符合血糖界值即可诊断；对于重度低血糖，无论血糖结果如何，出现严重意识障碍需要他人协助即可临床诊断，无需等待血糖结果立即干预。（二）筛查对于低血糖高危人群，应规范开展筛查，早期发现无症状低血糖：1.常规血糖监测：所有接受胰岛素/促泌剂治疗的患者，每周至少监测2~4次空腹或餐前血糖，每月监测1~2次餐后2h血糖；高危人群每周加测1~2次夜间2~3点血糖。2.持续葡萄糖监测（CGM）：对于低血糖无意识、反复发生低血糖、无症状低血糖高危人群，推荐每3~6个月进行1次为期7~14天的CGM监测，计算低血糖时间比（TBR＜3.9mmol/L），若TBR＞5%提示低血糖风险高，需调整治疗方案；若TBR＞10%诊断为低血糖负荷过高，必须立即干预。3.HbA1c的辅助价值：对于控糖达标但反复发生低血糖的患者，HbA1c可出现“假性正常化”，需结合血糖监测结果判定，不能仅以HbA1c排除低血糖。六、急性期治疗低血糖急性期需遵循“尽快纠正低血糖、避免严重不良事件”的原则，根据分级规范处理：（一）1级、2级低血糖（意识清楚患者）首选“15-15原则”处理：即摄入15g可快速吸收的碳水化合物，推荐选择：葡萄糖片（15g）、半杯含糖果汁（约150ml）、1杯脱脂牛奶（约250ml）、3~4块方糖、1汤勺蜂蜜。15分钟后复测血糖：1.若血糖恢复至≥3.9mmol/L，且距离下一次进餐时间＞1小时，可追加1份含碳水化合物+蛋白质的食物（如1片面包+1个鸡蛋），避免低血糖反弹；若距离下一次进餐时间＜1小时，可正常进餐，继续监测血糖。2.若血糖仍＜3.9mmol/L，再次摄入15g碳水化合物，15分钟后复测，重复上述流程。3.若血糖恢复后再次下降，或连续2次处理后血糖仍＜3.9mmol/L，需立即转至医疗机构静脉给予葡萄糖治疗。注意事项：避免摄入脂肪含量高的食物（如巧克力、蛋糕）纠正低血糖，脂肪会延缓碳水化合物吸收，无法快速升高血糖；正在服用α-糖苷酶抑制剂的患者，若发生低血糖，需直接补充单糖（葡萄糖），避免补充淀粉类食物，因为α-糖苷酶抑制剂抑制多糖分解，无法快速升高血糖。（二）3级低血糖（意识障碍患者）1.立即给予静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml，推注后15分钟复测血糖。2.若意识恢复，血糖≥3.9mmol/L，需给予10%葡萄糖注射液持续静脉滴注，维持血糖在4.4~8.3mmol/L之间，监测血糖至少24~48小时，避免低血糖反弹，因为长效胰岛素、长效磺脲类药物作用时间长，药物完全代谢前低血糖可反复发生。3.若推注葡萄糖后意识仍未恢复，血糖仍不达标，可重复推注50%葡萄糖，若仍无改善，可给予氢化可的松100~200mg静脉滴注，或胰高血糖素1mg肌内/皮下注射；对于合并脑水肿、持续昏迷的患者，可给予20%甘露醇脱水降颅压治疗。4.胰高血糖素适合院外无法建立静脉通路的重度低血糖急救，1mg剂型可用于成人，起效时间约为5~15分钟，给药后需尽快转运至医疗机构进一步处理。七、长期管理与预防低血糖长期管理的核心目标是减少低血糖复发，降低重度低血糖发生风险，改善患者预后，需要从血糖目标调整、治疗方案优化、患者教育、自我管理多个维度开展：（一）分层设定血糖控制目标，降低控糖风险根据患者低血糖风险分层设定个体化HbA1c目标，避免过度严格控糖：1.非高危低血糖人群：一般2型糖尿病患者，HbA1c目标＜7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L。2.低血糖高危人群：老年糖尿病、合并慢性并发症、反复低血糖、预期寿命＜10年的患者，HbA1c目标放宽至7.5%~8.0%，空腹血糖维持在5.0~8.0mmol/L，非空腹血糖＜11.1mmol/L；对于预期寿命＜5年、终末期慢性病、重度认知功能障碍患者，HbA1c可放宽至8.0%~8.5%，空腹血糖维持在6.0~10.0mmol/L，避免低血糖发生优先于严格控糖。3.1型糖尿病患者：采用“变糖零低血糖”管理理念，在避免低血糖的基础上控糖，推荐HbA1c目标＜7.0%，同时保证TBR＜3.9mmol/L＜5%、TBR＜3.0mmol/L＜1%。4.妊娠期糖尿病患者：血糖目标为空腹＜5.3mmol/L、餐后1h＜7.8mmol/L、餐后2h＜6.7mmol/L，需避免空腹血糖＜3.3mmol/L、餐后血糖＜4.4mmol/L，减少低血糖风险。（二）优化降糖治疗方案，减少低血糖诱因1.对于曾发生重度低血糖、反复低血糖的患者，优先选择低血糖风险低的降糖药物：单药治疗优先选择二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1RA、SGLT2i，上述药物单药治疗低血糖发生率＜1%，远低于促泌剂与胰岛素。2.对于必须使用胰岛素的患者，采用基础加餐时胰岛素方案或胰岛素泵治疗时，优先选用长效胰岛素类似物替代中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），速效胰岛素类似物替代普通胰岛素，可降低夜间低血糖风险15%~20%；对于肾功能不全的患者，根据eGFR调整胰岛素与促泌剂剂量，避免药物蓄积，格列喹酮、瑞格列奈经肾脏排泄少，适合轻中度肾功能不全患者，eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者禁用大部分磺脲类药物，优先调整为胰岛素且减量使用。3.对于联合治疗方案，胰岛素联合促泌剂仅用于血糖难以控制的患者，需从小剂量起始，密切监测血糖；对于已经反复发生低血糖的患者，减少胰岛素与促泌剂的剂量，增加低风险降糖药物联合，优先保证不发生低血糖。4.对于接受胰岛素泵治疗的患者，规范设置基础率，根据CGM结果调整基础胰岛素输注，可显著减少无症状低血糖与夜间低血糖发生风险。（三）生活方式干预，规范日常管理1.指导患者定时定量进餐，若进食量减少或延迟进餐，需提前根据降糖药物剂量适当减少药物剂量，或适当少量加餐；2.运动前额外补充10~15g碳水化合物，避免空腹运动，运动时间避免超过1小时，运动过程中监测血糖，运动后监测血糖变化，若运动量过大，睡前适当加餐；3.严格限制酒精摄入，禁止空腹饮酒，若饮酒需适当减少降糖药物剂量，饮酒后监测血糖；4.运动、出行随身携带碳水化合物（葡萄糖片、糖果）与糖尿病识别卡，注明诊断、急救联系方式，方便发生重度低血糖时急救。（四）患者教育与自我管理1.对所有糖尿病患者常规开展低血糖防治教育，指导患者识别低血糖典型与不典型症状，掌握“15-15”急救原则，掌握血糖监测方法，让高危患者家属掌握重度低血糖急救方法；2.指导低血糖高危患者规范开展自我血糖监测，尤其是夜间血糖，教会患者使用CGM，及时发现无症状低血糖；3.对于存在低血糖无意识的患者，通过短期放宽血糖控制目标，逐步恢复患者对低血糖的感知能力，多数患者可在数周至数月恢复交感神经反应性，降低后续重度低血糖风险。八、特殊人群低血糖管理（一）老年糖尿病患者老年糖尿病患者低血糖症状不典型，无症状低血糖发生率高，低血糖后易诱发心脑血管急性事件，管理原则：①血糖目标放宽，优先避免低血糖；②降糖药物从小剂量起始，逐渐加量，避免大剂量胰岛素与磺脲类药物；③常规监测睡前与夜间血糖，推荐每3个月进行1次CGM筛查无症状低血糖；④避免同时使用β受体阻滞剂掩盖低血糖症状，必须使用时优先选择高选择性β1受体阻滞剂，密切监测血糖。（二）1型糖尿病患者1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，血糖波动大，低血糖发生率高，推荐常规使用CGM或胰岛素泵治疗，维持HbA1c达标的同时严格控制低血糖时间比；对于反复发生低血糖的患者，可采用闭环胰岛素泵治疗，可减少重度低血糖发生风险40%以上；对患者开展低血糖自动化预警教育，CGM设置低血糖预警阈值，血糖降至3.9mmol/L时自动报警，及时干预。（三）慢性肾功能不全糖尿病患者肾功能不全患者胰岛素与多数降糖药物清除减慢，药物半衰期延长，低血糖风险升高，管理原则：①eGFR＜60ml/min/1.73m²时，每1~2个月调整一次降糖药物剂量，eGFR＜30ml/min/1.73m²时，禁用磺脲类（除格列喹酮）、大部分DPP-4抑制剂，优先选择胰岛素并根据eGFR减量，或选择经胆汁排泄的瑞格列奈、格列喹酮；②密切监测血糖，每周至少监测3次空腹+餐后血糖，及时发现低血糖。（四）妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病孕妇对低血糖敏感性高，低血糖可影响胎儿发育，管理原则：①胰岛素从小剂量起始，根据血糖逐步调整，避免起始剂量过大；②指导少量多餐，睡前适当加餐，减少夜间低血糖；③常规监测夜间血糖，及时发现无症状低血糖；④血糖控制目标适当放宽，避免空腹血糖低于3.3mmol/L。（五）住院糖尿病患者住院患者低血糖发生率高，