中国肝性脑病诊疗指南2025版

中国肝性脑病诊疗指南2025版一、定义与分类肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）是由严重肝脏疾病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现从轻微认知功能障碍到深度昏迷不等。本指南将HE分为3类：1.A型HE：急性肝衰竭（ALF）相关HE，常伴脑水肿，起病急骤，病死率可达40%~60%；2.B型HE：门体分流相关HE，无明确肝细胞损伤，发病率占所有HE<5%；3.C型HE：肝硬化相关HE，占HE总病例数90%以上，分为发作性HE（诱因明确/自发性）、持续性HE（神经精神症状持续存在，反复发作）、轻微HE（MHE，即WestHaven分级0级，无明显临床症状，仅神经心理检测异常，肝硬化患病率30%~45%）。二、流行病学与发病机制（一）流行病学我国肝硬化人群约700万，其中30%~50%合并MHE，15%~30%的肝硬化患者会发生至少1次显性HE发作；肝硬化首次显性HE发作后1年复发率约40%，3年复发率可达70%，合并HE的肝硬化患者1年病死率约25%，3年病死率约45%，伴难治性HE的患者1年病死率超过60%。（二）发病机制1.氨中毒学说：为核心发病机制，肝功能衰竭时肝脏清除氨能力下降，门体分流使氨直接进入体循环，血氨透过血脑屏障后，星形胶质细胞摄取氨合成谷氨酰胺，引发细胞渗透压升高导致脑水肿，同时抑制中枢神经递质释放、干扰脑能量代谢。研究证实约80%肝硬化HE患者存在血氨升高，血氨水平与HE严重程度呈正相关。2.炎症与肠源性毒素学说：肠道菌群移位、内毒素血症激活全身炎症反应，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子增加血脑屏障通透性，放大氨的神经毒性。肝硬化合并感染时HE风险升高3~5倍。3.γ-氨基丁酸（GABA）/苯二氮䓬受体学说：内源性GABA通过与受体结合，抑制神经元兴奋性，参与HE昏迷发生。4.其他学说：包括假性神经递质学说、锰离子沉积学说、脑血流异常等，多因素共同作用导致HE发生发展。三、诊断与分级（一）临床诊断HE诊断需满足3项核心条件：①存在严重肝病/门体分流基础；②出现神经精神异常表现；③排除其他原因导致的中枢神经系统疾病。常见诱因：排出血氨升高诱因是诊断的关键环节，我国HE最常见诱因依次为：感染（自发性细菌性腹膜炎、肺部感染占40%~50%）、电解质紊乱（低钾低钠血症占20%~30%）、高蛋白饮食、消化道出血（出血后肠道积血产氨升高，HE发生率达30%）、便秘、镇静类药物使用、大量放腹水、手术创伤等。约30%发作性HE无明确诱因，定义为自发性HE。（二）辅助检查1.血氨检测：空腹静脉血氨为首选推荐，显性HE患者血氨多>100μmol/L，MHE患者血氨可轻度升高。需注意：约10%~20%显性HE患者血氨可在正常范围，血氨正常不能排除HE诊断；动脉血氨准确性高于静脉血氨，但临床可操作性差，不作常规推荐。2.神经心理学检测：是MHE的核心诊断方法，推荐方案：肝性脑病心理学评分（PHES）：为MHE诊断金标准，包括数字连接试验A（NCT-A）、数字连接试验B（NCT-B）、数字符号试验（DST）、轨迹描绘试验（LTT）、系列打点试验（SDT）5项，得分≤-4分即可诊断MHE，敏感度85%，特异度88%；动物命名试验（ANT）：1分钟内正确说出动物名称<10个为异常，简便易操作，适合基层筛查，敏感度72%，特异度82%。3.神经影像学检查：头颅CT/MRI：主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等鉴别诊断，A型HE可见脑水肿表现，肝硬化HE可见基底节锰沉积信号改变；磁共振波谱（MRS）：可检测脑内谷氨酰胺/肌酸比值升高，对MHE诊断敏感度达90%，适用于PHES结果不明确的可疑病例。4.脑电图：表现为节律变慢，Ⅱ~Ⅲ期HE可见三相波（每秒4~7次），昏迷可见弥漫性慢波，无特异性，主要用于评估严重HE的脑功能状态，不用于MHE诊断。（三）分级与分期目前采用WestHaven分级标准，将HE分为5级：0级（MHE）：仅存在智力检测改变，无定向力障碍、人格改变等临床症状；1级：轻度认知障碍，欣快或焦虑，睡眠颠倒，注意力下降，计算能力减退，扑翼样震颤可引出；2级：中度意识障碍，定向力障碍，嗜睡，人格改变，行为异常，扑翼样震颤阳性；3级：昏睡，可唤醒，重度认知障碍，定向力完全丧失，谵妄，病理征可阳性；4级：昏迷，对疼痛刺激无反应，脑干反射消失，脑疝表现。（四）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：中枢神经系统病变（脑卒中、颅内感染、脑肿瘤、颅脑外伤），代谢性脑病（糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症脑病、电解质紊乱），中毒性脑病（酒精中毒、药物中毒、一氧化碳中毒），精神类疾病（焦虑症、肝豆状核变性脑病）。四、治疗HE治疗遵循：去除诱因、对症支持、病因治疗、防治并发症的原则，分层分级实施精准治疗。（一）基础治疗与去除诱因1.诱因管理：为发作性HE首要治疗措施：感染：常规筛查腹水常规、腹水培养、血常规、C反应蛋白、胸部CT，一经确诊感染，立即使用广谱抗生素，疗程7~14天；电解质紊乱：补钾目标血钾维持4.0~5.0mmol/L，低钠血症优先纠正容量不足，避免过度限钠，血钠<125mmol/L时缓慢补充高渗盐水，纠正速度不超过8mmol/L/24h，避免中枢脑桥脱髓鞘病变；消化道出血：及时清除肠道积血，使用质子泵抑制剂止血，内镜或介入治疗控制出血。2.营养支持治疗：我国指南推荐：肝硬化HE患者无需限制蛋白质摄入，发作性HE急性期首日可适当限制，临床神志恢复后逐步恢复蛋白质摄入，目标蛋白质摄入量1.0~1.5g/(kg·d)，维持正氮平衡；优先选择植物蛋白，联合肠内营养制剂，避免长期禁食，蛋白质不耐受患者可补充支链氨基酸（BCAA），BCAA可改善氮平衡，不升高血氨，适用于不耐受动物蛋白的患者；热量摄入目标：30~35kcal/(kg·d)，以碳水化合物为主，合并糖尿病患者控制血糖在7.8~10.0mmol/L。（二）降低血氨治疗1.肠道导向治疗：为一线降血氨方案：乳果糖：推荐为HE预防和治疗的首选用药，乳果糖在结肠分解为乳酸和醋酸，酸化肠道，促进氨排出，同时调节肠道菌群。剂量：发作性HE急性期10~20g/次，每日3次口服，无法口服者予100~300ml乳果糖保留灌肠，每日1~2次，调整剂量至每日排2~3次软便。不良反应为腹胀、腹泻，发生率约10%，多可耐受。Meta分析证实乳果糖可降低MHE进展为显性HE的风险30%~40%，改善显性HE患者预后。拉克替醇：作用机制同乳果糖，腹胀不良反应发生率低于乳果糖，剂量：起始0.6g/(kg·d)，分3次餐时服用，调整至每日排2次软便，适用于乳果糖不耐受患者。利福昔明：肠道不吸收的广谱抗生素，抑制肠道产氨细菌生长，推荐作为乳果糖的联合用药，用于难治性复发性HE的维持治疗。剂量：550mg口服，每日2次，长期使用安全性好，不良反应发生率<5%。研究证实利福昔明联合乳果糖可降低HE复发风险40%~50%，优于单药治疗。门冬氨酸-鸟氨酸（L-OP）：通过促进肝脏尿素合成降低血氨，静脉给药适用于急性发作HE，剂量：每日10~20g静脉滴注，可降低血氨15%~30%，改善HE分级，不良反应轻微，重度肾功能不全（肌酐>265μmol/L）禁用。门冬氨酸钾镁：促进氨代谢，可作为辅助降血氨药物，每日20~40ml静脉滴注。微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生元，可调节肠道菌群，减少肠道氨吸收，降低MHE进展为显性HE的风险，适用于MHE和复发性HE的辅助治疗，推荐作为长期维持用药。精氨酸：促进尿素循环降血氨，适用于血气偏碱的HE患者，每日10~20g静脉滴注，纠正碱中毒同时降低血氨。2.难治性HE的降血氨方案：对于药物治疗无效的高氨血症，可考虑血液净化治疗，包括持续肾脏替代治疗（CRRT）、分子吸附再循环系统（MARS），可快速降低血氨，改善意识状态，作为肝移植术前过渡治疗，不推荐作为常规一线治疗。（三）神经递质调节治疗1.支链氨基酸：BCAA可纠正芳香族氨基酸失衡，改善HE患者意识状态，同时改善蛋白质耐量，适用于不能耐受蛋白质的HE患者，推荐剂量每日250~500ml静脉滴注。2.氟马西尼：为苯二氮䓬受体拮抗剂，可改善部分3~4级HE患者的意识状态，起效快但维持时间短，推荐用于可疑镇静药物诱发的HE，剂量0.5mg静脉推注，1分钟后重复1mg，有效率约30%~50%，不推荐常规用于所有HE。（四）并发症防治脑水肿是A型HE最严重的并发症，颅内压升高>20mmHg时需立即干预：①抬高床头15°~30°；②过度通气，维持PaCO2在30~35mmHg；③使用甘露醇或高渗盐水脱水降颅压，甘露醇剂量0.25~1.0g/kg每4~6小时一次，肾功能不全者优先使用高渗盐水；④难治性颅内压升高可行低温治疗，维持核心体温32~34℃；④严重脑水肿符合肝移植指征者紧急肝移植。（五）门体分流相关HE的治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后HE发生率约10%~30%，其中约5%为难治性HE，对于TIPS术后难治性HE，可先采用药物降血氨治疗，无效者可行介入栓塞缩小分流道，改善预后，仍无效者考虑肝移植。（六）肝移植对于肝功能衰竭、终末期肝硬化合并难治性HE，经规范内科治疗无效，符合肝移植指征者应尽早行肝移植，肝移植可显著改善HE患者长期预后，5年生存率可达60%~70%。五、预防与随访管理（一）一级预防肝硬化患者筛查MHE，所有肝硬化患者均应在就诊时行MHE筛查，推荐采用ANT联合PHES检测，筛查出MHE患者尽早启动乳果糖治疗，可降低显性HE发生风险。肝硬化患者避免诱因：谨慎使用镇静类药物，预防感染，维持水电解质平衡，保持大便通畅，避免短期内大量摄入高蛋白饮食，积极处理消化道出血。对于TIPS术前高风险HE患者（年龄>60岁、肝功能Child-PughC级、既往HE病史），推荐使用直径8mm以下的缩小分流道支架，可降低术后HE发生率约20%。（二）二级预防首次显性HE发作后，需长期维持治疗预防复发，推荐乳果糖联合利福昔明维持治疗，目标：每日排2~3次软便，血氨维持在正常范围，MHE患者维持治疗可改善认知功能和生活质量，降低住院率。（三）随访管理MHE：每3~6个月随访一次，评估认知功能和血氨，调整用药方案；显性HE发作后：每1~3个月随访一次，稳定后改为每3~6个月随访，每6个月复查肝功能、凝血功能、肝脏影像学评估肝脏基础疾病；肝硬化患者健康教育：指导患者识别HE发作早期症状（性格改变、睡眠异常、记忆力下降），尽早就医，避免延误治疗。六、特殊人群管理1.老年HE患者：年龄>65岁的肝硬化患者HE风险升高2倍，老年患者多合并电解质紊乱、肾功能异常，用药需调整剂量，乳果糖起始剂量减半，避免腹泻导致脱水，优先选择植物蛋白，监测肾功能和电解质，合并便秘的老年患者维持通便治疗可降低HE发作风险。2.妊娠期HE：妊娠期合并HE多发生于妊娠急性脂肪肝、妊娠相关肝衰竭，治疗以去除诱因、降血氨、支持治疗为主，尽早终止妊娠，必要时行人工肝支持治疗