中国骨质疏松症诊疗指南2025版

中国骨质疏松症诊疗指南2025版一、定义与流行病学骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症三类：原发性包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）；继发性指由影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松；特发性多见于青少年，病因尚不明确。根据2018年中国居民骨质疏松症流行病学调查，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，女性更是高达51.6%。2024年全国骨健康监测数据显示，我国低骨量人群在50岁以上人群中占比达到46.4%，是骨质疏松症的高危人群。随着我国人口老龄化加剧，预计2035年我国50岁以上骨质疏松症患者将超过1.2亿，骨质疏松性骨折的年发生率将增长至300万例以上，造成的疾病负担年超过1700亿元，骨质疏松症已成为我国中老年人群重要的公共健康问题。二、发病机制与危险因素（一）发病机制正常骨代谢依赖破骨细胞骨吸收与成骨细胞骨形成的动态平衡，骨质疏松症发生的核心机制是平衡被打破：雌激素缺乏可上调破骨细胞活性，延长破骨细胞生存期，导致骨吸收增加，是绝经后骨质疏松症的核心发病机制；增龄导致的干细胞成骨分化能力下降、甲状旁腺激素分泌异常、钙维生素D缺乏，使得成骨能力减退，同时伴随骨重建偶联失衡，是老年性骨质疏松症的主要发病机制；继发性骨质疏松症则通过不同机制干扰骨代谢，如糖皮质激素可直接抑制成骨细胞增殖、促进成骨细胞凋亡，同时减少肠道钙吸收、增加尿钙排泄，最终导致骨量丢失。（二）危险因素不可控危险因素包括：年龄≥50岁、女性绝经、种族（亚裔高于白人黑人）、脆性骨折家族史、体型瘦小（BMI＜18.5kg/m²）；可控危险因素包括：低钙饮食、高钠饮食、蛋白质摄入不足或过量、缺乏日照、体力活动不足、吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入量≥25g）、过量饮用咖啡（每日＞4杯）、碳酸饮料摄入过多；继发性骨质疏松症的常见病因包括：甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤、胃肠道疾病、长期使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg，疗程≥3个月）、抗癫痫药物、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗凝药（肝素）等。世界卫生组织推荐的骨质疏松症风险一分钟测试题，可用于初步筛查高危人群，符合任意1项即为高危：①您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？②您连续3个月以上服用“可的松、泼尼松”等激素类药品吗？③您的身高是否比年轻时降低了超过3cm？④您经常过度饮酒吗？⑤您每天吸烟超过20支吗？⑥您经常患腹泻吗？⑦女士回答：您是否在45岁前就绝经了？⑧女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕）？⑨男士回答：您是否患有阳痿或者性欲低下？三、临床表现骨质疏松症早期常无明显的特异性临床表现，被称为“无声的疾病”，随着骨量丢失逐渐加重，可出现以下表现：1.疼痛：腰背部疼痛最为常见，占疼痛患者的70%~80%，疼痛可沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立久站、弯腰、咳嗽时加重，夜间或清晨醒来时疼痛明显，白天疼痛相对缓解；部分患者可出现全身骨骼疼痛，严重者可影响日常生活。2.脊柱变形：严重骨质疏松症患者可出现身高缩短、驼背，椎体压缩性骨折可导致脊柱前倾、胸廓畸形，严重者可影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等表现；腰椎压缩性骨折还可能改变腹部解剖结构，引起便秘、腹胀、食欲下降等消化系统症状。3.脆性骨折：脆性骨折是骨质疏松症的最终并发症，指轻微外力（日常活动、站立位高度跌倒、轻微碰撞）即发生的骨折，好发于椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等部位，其中髋部骨折是最严重的类型，髋部骨折后1年内死亡率可达16%~30%，约50%的存活者会遗留不同程度的残疾，生活质量显著下降，需要长期照护。4.心理异常：慢性疼痛、活动受限、对骨折的恐惧可导致患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理问题，进一步影响生活质量。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准诊断基于双能X线吸收法（DXA）骨密度测量结果和/或脆性骨折病史：1.基于骨密度的诊断：DXA测量中轴骨（腰椎L1-L4、股骨颈、全髋）骨密度，T值=（实测值-同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度标准差，诊断标准为：T值≥-1.0为骨量正常；-2.5＜T值＜-1.0为低骨量；T值≤-2.5为骨质疏松症；T值≤-2.5同时合并一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症。2.基于脆性骨折的诊断：发生过髋部或椎体脆性骨折，无论骨密度测量结果是否符合上述标准，即可直接诊断为骨质疏松症；肱骨近端、骨盆、前臂远端脆性骨折，若骨密度符合骨质疏松症诊断标准也可诊断。（二）诊断流程1.第一步：对高危人群（50岁以上人群、具有上述危险因素者）进行风险筛查，推荐采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题，对阳性者进一步评估；对70岁以上人群，无论是否存在危险因素，均直接进行骨密度检测。2.第二步：对疑似患者进行DXA骨密度检测，DXA是骨密度测量的金标准，不具备DXA检测条件的地区，可采用定量超声（QUS）检测跟骨进行初步筛查，QUS结果异常者需进一步行DXA检测确诊。3.第三步：对确诊骨质疏松症患者，需完善相关实验室检查明确分型，排查继发性骨质疏松症；所有患者均需评估骨折发生风险，制定个体化治疗方案。（三）实验室检查1.基本检查项目：血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、肝肾功能、空腹血糖、25羟维生素D[25(OH)D]、尿钙、尿肌酐、碱性磷酸酶（ALP）；骨转换标志物推荐检测Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP，成骨标志物）和血清Ⅰ型胶原C端交联末端肽（CTX，破骨标志物），可用于鉴别骨转换高低、监测抗骨质疏松药物疗效、提高患者治疗依从性。2.进一步检查项目：疑诊继发性骨质疏松症患者，根据临床表现加做甲状旁腺激素、甲状腺功能、皮质醇节律、性腺激素、肿瘤标志物、骨髓穿刺、骨扫描等检查，明确病因。（四）鉴别诊断1.骨软化症：骨软化症主要表现为骨基质钙化障碍，常伴有血钙降低、血磷降低、碱性磷酸酶升高，X线可见假骨折线，多见于成人维生素D缺乏、肾性骨病患者，可通过病史、影像学检查鉴别。2.多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤也可出现骨痛、骨量减低，常伴随血清球蛋白升高、血沉增快，血清蛋白电泳可见M蛋白，骨髓穿刺可见异常浆细胞，可资鉴别。3.转移性骨肿瘤：恶性肿瘤骨转移可出现多发骨破坏、骨痛，多伴有原发肿瘤表现，肿瘤标志物、骨扫描、PET-CT可帮助鉴别。4.强直性脊柱炎：强直性脊柱炎多累及青年男性，表现为脊柱强直、疼痛，影像学可见竹节样脊柱、骶髂关节破坏，HLA-B27多为阳性，可与骨质疏松症导致的脊柱畸形鉴别。五、骨折风险评估对所有低骨量或骨质疏松症患者，均需进行10年骨折风险评估，推荐采用中国版骨折风险预测工具（FRAX®），可计算10年内发生主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率：10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%，或10年髋部骨折概率≥3%，即为高骨折风险，需立即启动抗骨质疏松药物治疗；对于FRAX评估为中低风险但存在以下情况者，也按高风险处理：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）；②发生过脆性骨折；③股骨颈T值≤-2.0。六、治疗骨质疏松症的治疗目标为：缓解骨痛等临床症状、延缓骨量丢失、降低骨折发生风险、提高生活质量。治疗原则为基础措施、药物干预和康复治疗相结合，根据患者骨折风险分层制定方案。（一）基础措施基础措施适用于所有骨质疏松症患者和低骨量人群，包括：1.调整生活方式：①膳食营养：保证充足钙和蛋白质摄入，推荐成人每日钙元素摄入量800mg，50岁以上人群每日1000mg，每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，推荐每日摄入300ml以上牛奶或相当量的奶制品，增加深绿色蔬菜、豆制品、坚果摄入，减少高钠食物、含糖饮料摄入，避免过量饮酒和吸烟。②日照：推荐每周累计日照150~210分钟，暴露面部、手臂等皮肤，避免阳光直射灼伤，每日上午10点、下午4点左右日照为宜。③运动：规律进行负重运动和抗阻运动，推荐每周至少150分钟中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、太极拳、五禽戏，配合每周2~3次抗阻训练，增加肌肉力量，改善平衡能力，降低跌倒风险；运动需个体化，避免过度运动和跌倒。④防跌倒措施：老年人改善家居环境，加装扶手、防滑垫，避免地面湿滑，必要时使用助行器，合并肌少症、平衡障碍者需针对性进行平衡训练。2.基础营养补充：①钙：膳食钙摄入不足者，可补充钙剂，常用钙剂包括碳酸钙（含钙量高，吸收率好，适合胃酸正常者）、枸橼酸钙（含钙量低，胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、肾结石风险高者），钙剂每日补充元素钙不超过2000mg，避免过量补充增加肾结石、心血管疾病风险。②维生素D：推荐成人每日维生素D摄入量400IU，50岁以上人群每日800~1000IU；治疗骨质疏松症时剂量可调整为每日800~1200IU，建议维持血清25(OH)D水平在20ng/ml（50nmol/L）以上，理想水平为20~30ng/ml，对于维生素D缺乏者，可先给予负荷剂量补充：每日2000~4000IU，8~12周后改为维持剂量；不推荐长期大剂量补充维生素D（每日超过4000IU），避免增加不良反应风险。（二）药物干预1.启动药物治疗的指征符合以下任意1项即启动药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生过脆性骨折；②低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），FRAX®评估为高骨折风险者；③已经发生过脆性骨折者。2.抗骨质疏松药物分类及适应证（1）骨吸收抑制剂①双膦酸盐类：是目前一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，增加骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。常用药物：阿仑膦酸钠70mg，每周1次，晨起空腹服用，200ml温水送服，服药后保持站立/坐位30分钟，30分钟后进食；唑来膦酸5mg，每年静脉滴注1次，输注时间不少于15分钟。适应证：绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症，高转换型骨质疏松症尤为适用。不良反应：轻度胃肠道反应（口服制剂）、一过性流感样症状（静脉制剂），罕见不良反应包括颌骨坏死、非典型股骨骨折，对于肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）者禁用。②降钙素类：通过抑制破骨细胞活性，缓解骨痛效果明确，可用于骨质疏松症骨痛患者的短期治疗。常用药物：鲑降钙素鼻喷剂200IU，每日1次鼻喷。不良反应：轻度面部潮红、鼻黏膜刺激，长期使用（超过5年）需谨慎，不推荐作为长期抗骨质疏松治疗的首选药物。③雌激素受体调节剂：选择性作用于雌激素受体，可增加腰椎、髋部骨密度，降低乳腺癌发生风险，适合绝经后早期骨质疏松症女性患者。常用药物：雷洛昔芬60mg，每日1次口服。不良反应：轻度潮热，增加静脉血栓栓塞风险，有血栓病史、血栓高危人群禁用。④雌激素类：适用于绝经后症状明显的骨质疏松症患者，可缓解绝经相关症状，增加骨密度，降低骨折风险。需严格掌握适应证和禁忌证，推荐绝经10年以内（年龄＜60岁）、无激素禁忌证者使用，采用最低有效剂量，定期评估安全性，子宫内膜癌、乳腺癌、活动性血栓性疾病患者禁用。（2）骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）：是目前临床常用的促骨形成药物，通过刺激成骨细胞活性，促进骨形成，显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，尤其适合严重骨质疏松症、多发脆性骨折、骨量极低的高风险患者。常用剂量：20μg，每日皮下注射1次，总疗程不超过2年。不良反应：一过性血钙轻度升高，禁忌证包括甲状旁腺功能亢进症、Paget病、既往有骨肿瘤病史、放射性骨治疗史、高钙血症患者。停药后需序贯使用骨吸收抑制剂维持骨量。（3）双重作用药物罗莫佐单抗：是硬骨抑素单克隆抗体，同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的双重作用，可快速增加骨密度，显著降低椎体和非椎体骨折风险，适合极高骨折风险的老年骨质疏松症患者、对双膦酸盐不耐受的患者。用法：210mg，每4周皮下注射1次，疗程12个月，停药后序贯使用骨吸收抑制剂维持疗效。不良反应：轻度注射部位反应，少数患者可出现心血管不良事件，有心肌梗死、卒中病史者半年内禁用。（4）中药类基于中医“肾主骨”理论，淫羊藿苷、骨碎补总黄酮等中药制剂可改善骨痛症状，轻度增加骨密度，可作为骨质疏松症的辅助治疗用药，常用药物包括仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等，需根据辨证论治使用。3.药物治疗管理抗骨质疏松药物治疗需要长期坚持，药物疗程根据患者骨折风险调整：低中度风险患者治疗5年，高风险患者治疗10年，极高风险患者可适当延长，特立帕肽和罗莫佐单抗疗程限制分别为2年和1年，停药后需序贯骨吸收抑制剂治疗。治疗期间每1~2年复查一次DXA骨密度，每3~6个月监测骨转换标志物，评估药物疗效，骨转换标志物在治疗后3~6个月即可出现明显变化，可更早判断治疗有效性。治疗过程中需监测肝肾功能、血钙，关注药物不良反应，对长期使用双膦酸盐患者，每年评估颌骨健康，对出现大腿疼痛的患者及时完善影像学检查排查非典型股骨骨折。对于继发性骨质疏松症，首先需要治疗原发疾病，调整影响骨代谢的药物，在此基础上给予抗骨质疏松治疗。（三）手术治疗对于骨质疏松性椎体压缩骨折，无神经压迫症状者可采用经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗，可快速缓解疼痛