中国甲状腺结节诊疗指南2025版

中国甲状腺结节诊疗指南2025版一、流行病学我国甲状腺结节人群患病率通过颈部超声检出率为20%~76%，其中恶性结节占甲状腺结节的5%~10%。近年来随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节检出率逐年上升，甲状腺癌年增长率约为20%，其中以乳头状癌增长最为显著。甲状腺结节发病相关危险因素包括：碘摄入异常（碘缺乏或碘过量均会提升发病风险）、电离辐射暴露（头颈部放疗史为明确恶性危险因素）、年龄（随年龄增长患病率升高，40~60岁为高发年龄段）、性别（女性患病率为男性的2~3倍）、遗传因素（甲状腺髓样癌家族史人群患病风险提升5~10倍）、肥胖（BMI≥28kg/m²人群患病风险升高1.3倍）。二、筛查与评估（一）筛查人群推荐1.高危人群：①有头颈部电离辐射暴露史或放射性尘埃接触史；②既往甲状腺癌病史或甲状腺癌家族史；③遗传综合征病史（如家族性腺瘤性息肉病、多发性内分泌腺瘤病2型、Cowden综合征等）；④既往甲状腺结节接受过随访或治疗。高危人群推荐每6~12个月进行1次颈部超声筛查。2.一般人群：推荐成年人群每2~3年进行1次甲状腺超声筛查，不推荐常规行甲状腺癌血清标记物筛查。（二）临床评估1.病史采集：重点询问头颈部辐射暴露史、甲状腺疾病家族史、肿瘤病史、颈部肿块增长史、声音改变、吞咽困难、呼吸困难等局部压迫症状。2.体格检查：规范进行甲状腺触诊，评估结节大小、质地、活动度，同时检查颈部淋巴结是否存在肿大，记录相关特征。（三）影像学评估1.颈部超声：为甲状腺结节首选评估方法，推荐所有疑似甲状腺结节人群均行高分辨率颈部超声检查，检查范围需覆盖甲状腺及双侧颈部中央区、侧颈区淋巴结。超声需记录下述特征：特征类别评估内容结节特征数目、位置、最大径、纵横比、回声水平、边界、形态、钙化类型、血流模式淋巴结特征大小、结构、形态、回声、钙化、血流C-TIRADS1：阴性，恶性率0，推荐常规随访C-TIRADS2：良性，恶性率0，推荐常规随访C-TIRADS3：良性可能，恶性率<2%，推荐每12个月随访C-TIRADS4A：低度可疑恶性，恶性率2%~10%，推荐每6个月随访或细针抽吸活检（FNAB）C-TIRADS4B：中度可疑恶性，恶性率10%~50%，推荐FNABC-TIRADS4C：高度可疑恶性，恶性率50%~90%，推荐FNABC-TIRADS5：高度提示恶性，恶性率>90%，推荐FNAB或直接手术C-TIRADS6：活检证实恶性，推荐手术治疗FNAB适应症：①C-TIRADS4类及以上结节，最大径≥1cm；②C-TIRADS3类结节，最大径≥2cm；③结节最大径<1cm但合并高危因素（辐射暴露史、甲状腺癌家族史、颈部淋巴结异常等）。FNAB禁忌症：①有严重出血倾向、凝血功能障碍；②不能配合操作；③结节位置靠近大血管、气管，操作风险较高者需谨慎评估。2.增强CT/MRI：不推荐作为常规评估方法，适应症为：①评估晚期甲状腺癌侵犯周围组织范围（气管、食管、喉返神经、大血管等）；②评估侧颈区淋巴结转移情况，协助手术规划；③胸骨后甲状腺肿需明确肿瘤与纵隔结构关系；④超声无法评估的巨大结节。3.核医学检查：①¹³¹I扫描不推荐用于常规甲状腺结节良恶性鉴别，仅用于评估功能性甲状腺结节；②¹⁸F-FDGPET-CT不推荐作为常规筛查，适应症为：评估分化型甲状腺癌复发转移、术前评估晚期甲状腺癌分期、甲状腺髓样癌术前分期及随访。（四）实验室检查1.促甲状腺激素（TSH）：所有甲状腺结节患者均需检测TSH，若TSH降低，需进一步检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄），评估是否存在功能性甲状腺结节。TSH升高者甲状腺结节恶性风险升高，需重点评估。2.甲状腺球蛋白（Tg）：不推荐用于甲状腺结节良恶性鉴别，仅作为分化型甲状腺癌术后随访监测指标。3.降钙素：推荐甲状腺结节患者尤其是有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病病史者常规检测降钙素，基础降钙素>100pg/ml提示甲状腺髓样癌可能，需进一步评估。4.癌胚抗原（CEA）：甲状腺髓样癌患者常伴随CEA升高，可协助诊断及随访。（五）基因检测基因检测推荐用于FNAB无法明确良恶性的甲状腺结节，以及复发风险分层评估。目前已明确的相关致病突变包括：BRAFV600E、TERT启动子突变、RET突变、RAS突变、PTC重排等。BRAFV600E单突变对甲状腺乳头状癌的诊断敏感度约为60%~70%，特异度约为98%；BRAFV600E合并TERT启动子突变提示肿瘤侵袭性强、复发风险高，需调整治疗方案。RET胚系突变是甲状腺髓样癌的致病突变，推荐MTC患者及家族成员行RET基因检测，突变携带者需进行预防性筛查或干预。三、甲状腺结节的分类管理（一）良性甲状腺结节管理1.随访：多数良性甲状腺结节无需特殊治疗，推荐每6~12个月进行超声随访，随访过程中若结节增大超过20%（最大径增加>20%，体积增加>50%）或出现可疑恶性征象，需行FNAB明确性质，必要时手术治疗。2.治疗指征：良性结节出现下述情况可考虑干预：①结节最大径>4cm，影响外观；②结节产生压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等）；③胸骨后甲状腺肿；④合并甲亢且药物治疗无效；⑤结节进行性增大，临床高度怀疑恶变者。3.治疗方式选择：手术治疗：为传统根治性治疗方式，适用于上述有明确治疗指征的良性结节，可选择甲状腺叶切除或全甲状腺切除，优先保留正常甲状腺组织，减少术后甲状腺功能减退发生风险。消融治疗：包括射频消融、微波消融、激光消融，推荐用于良性结节最大径>2cm、有手术意愿但拒绝手术、不能耐受手术的患者。治疗前必须经FNAB明确诊断为良性，不推荐用于疑似恶性或未明确良恶性的结节。Meta分析显示，消融治疗后12个月结节体积缩小率可达60%~80%，并发症发生率低于手术，主要并发症包括出血、疼痛、一过性声音改变，发生率约1%~3%。左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗：不推荐常规用于良性甲状腺结节，仅适用于合并TSH升高的结节患者，将TSH控制在正常低限范围即可，避免长期过度抑制带来的不良反应（骨质疏松、心房颤动等）。（二）不确定性甲状腺结节（BethesdaIII/IV类）管理FNAB结果为BethesdaIII（意义不明确的细胞非典型性病变）或BethesdaIV（滤泡性肿瘤），推荐：①重复FNAB联合基因检测；②若基因检测提示恶性可能，建议手术治疗；③若重复FNAB仍为不确定性病变，结节最大径>1cm，建议诊断性手术；结节最大径<1cm，无高危因素者可每3~6个月密切随访，随访过程中结节变化及时干预。（三）恶性甲状腺结节（分化型甲状腺癌）管理分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡癌（FTC），占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，预后良好，10年生存率超过90%。本指南基于复发风险、死亡风险将DTC分为低危、中危、高危三层：1.危险分层：低危：①PTC病灶最大径≤1cm，无甲状腺外侵犯，无淋巴结转移、远处转移；②PTC病灶最大径1~4cm，局限于甲状腺内，无淋巴结转移；③甲状腺微小癌，单发或多中心，均未突破包膜，无高危因素。低危组10年复发率<2%，10年死亡率<0.1%。中危：①PTC病灶突破甲状腺包膜，未侵犯周围器官；②颈部中央区淋巴结转移（转移淋巴结数目<5个，最大径<2cm）；③PTC合并血管侵犯；④侵袭性组织学亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型等），病灶局限于甲状腺内。中危组10年复发率2%~10%，10年死亡率0.1%~1%。高危：①PTC病灶侵犯周围器官（气管、食管、喉返神经、大血管等）；②颈部侧颈区淋巴结转移，或转移淋巴结数目≥5个，最大径≥3cm；③远处转移；④TERT启动子突变合并BRAF突变等高危分子特征。高危组10年复发率>10%，10年死亡率>1%。2.治疗方案选择：（1）手术治疗手术是DTC的核心治疗方式，手术范围选择：甲状腺叶切除术：适应症：①低危DTC，病灶单发，局限于一侧腺叶，对侧腺叶无结节；②病灶最大径≤1cm，无高危因素。优势为保留部分甲状腺功能，减少低钙血症等手术并发症发生率。全甲状腺切除术：适应症：①高危DTC；②中危DTC，病灶双侧多发；③DTC侵犯甲状腺外组织；④既往有头颈部辐射暴露史；⑤合并对侧腺叶结节。淋巴结清扫：临床淋巴结阴性（cN0）患者，不推荐常规行预防性侧颈区淋巴结清扫，推荐行中央区淋巴结清扫；临床淋巴结阳性（cN1）患者，需行治疗性中央区+侧颈区淋巴结清扫。手术并发症发生率：全甲状腺切除术后永久性甲状旁腺功能减退发生率约1%~5%，永久性喉返神经损伤发生率约0.5%~2%，规范化手术可显著降低并发症发生率。（2）主动监测主动监测为低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC，病灶最大径≤1cm）的可选管理方式，适应症：①PTMC单发病灶，局限于甲状腺内，距离被膜>2mm，无甲状腺外侵犯征象；②无颈部淋巴结转移征象；③无高危因素（辐射暴露史、甲状腺癌家族史、高危基因突变等）；④患者身体状况不能耐受手术，或合并严重基础疾病。主动监测方案：第1年每6个月行超声检查，之后每年1次，若出现下述情况需转手术治疗：①结节最大径增大超过3mm；②出现新发颈部淋巴结转移；③患者主动要求手术。目前大样本研究显示，PTMC主动监测5年肿瘤进展率约5%~8%，10年癌症特异性生存率接近100%，与手术治疗预后无差异，可避免过度治疗带来的并发症。（3）¹³¹I清甲治疗¹³¹I清甲治疗指术后清除残留甲状腺组织，适应症：①高危DTC患者，推荐常规行清甲治疗；②中危DTC患者，可选择性行清甲治疗；③低危DTC患者，不推荐常规清甲治疗。清甲剂量推荐：低危患者30~100mCi，中高危患者100~150mCi，远处转移患者可增至150~200mCi。（4）TSH抑制治疗DTC术后均需行LT4抑制治疗，基于危险分层设定TSH控制目标：低危患者：TSH控制在0.5~2.0mIU/L；若已清除全部甲状腺，复发风险极低者可放宽至1.0~2.5mIU/L。中危患者：TSH控制在0.1~0.5mIU/L。高危患者：TSH控制在0.1mIU/L以下。治疗过程中需定期监测TSH、Tg，调整LT4剂量，同时关注抑制治疗带来的不良反应，老年患者、绝经后女性、合并心血管疾病、骨质疏松患者需适当放宽TSH控制目标，避免过度抑制。（5）术后随访DTC术后随访内容包括：颈部超声（术后每6个月1次，连续2年无复发后改为每年1次）、TSH、Tg、抗Tg抗体，可疑复发者可行¹⁸F-FDGPET-CT等检查评估。（四）甲状腺髓样癌（MTC）管理MTC来源于滤泡旁细胞，占甲状腺癌的2%~5%，分为散发性和遗传性，遗传性占约25%，与RET胚系突变相关。治疗核心为全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，侧颈区淋巴结异常者需行侧颈清扫。术后随访监测降钙素和CEA，若出现复发转移，可选择RET抑制剂靶向治疗，普拉替尼、塞尔帕替尼对RET突变MTC的客观缓解率可达60%以上，显著延长无进展生存期。（五）未分化型甲状腺癌（ATC）管理ATC恶性程度极高，占甲状腺癌的1%~2%，中位生存期仅3~6个月，1年生存率约20%。评估可手术切除者推荐优先手术，术后联合放化疗；不可手术切除者，推荐靶向治疗（若存在BRAFV600E突变，选择达拉非尼联合曲美替尼）联合免疫治疗，同时积极解除气管压迫等局部症状，改善生存质量。四、特殊人群甲状腺结节管理（一）妊娠女性甲状腺结节妊娠女性发现甲状腺结节后，需检测TSH，超声评估结节性质，避免行CT、核素扫描检查。FNAB可选择在妊娠中期（14~24周）进行，若明确为DTC，结节无进展，可推迟至产后手术；若结节进展，可在妊娠中期手术。妊娠合并DTC，TSH控制目标为0.1~2.5mIU/L，LT4治疗对胎儿安全。不推荐妊娠期间行¹³¹I治疗。（二）儿童青少年甲状腺结节儿童青少年甲状腺结节患病率约为5%~10%，恶性比例高于成人，约占20%~30%，多为PTC，预后好于成人。评估方法同成人，FNAB适应症适当放宽，明确恶性后首选手术治疗，尽量保留正常甲状旁腺和喉返神经，术后TSH抑制治疗，长期预后良好，10年生存率超过95%。（三）多发甲状腺结节多发甲状腺结节恶性风险与单发结节无显著差异，对每个结节分别进行C-TIRADS分类评估，针对可疑恶性结节处理方案同单发结节，良性结节根据压迫症状等情况决定是否干预，无需全部切除。五、并发症防治1.手术相关并发症：①甲状旁腺功能减退：术中精细解剖保留甲状旁腺血供，误切后及时自体移植，术后监测血钙，低钙血症及时补充钙剂和维生素D；②喉返神经损伤：术中常规显露喉返神经，应用神经监测技术降低损伤风险，术后出现声音嘶哑及时评估，永久性损伤可择期行神经修复手术；③出血：术后常规观察引流，活动性出血需及时二次手术止血。2.消融相关并发症：术前精准定位，避免损伤神经、甲状旁腺，术中控制消融范围，术后常规观察，出血多数可