中国痛风及高尿酸血症诊疗指南2025版

中国痛风及高尿酸血症诊疗指南2025版一、定义与流行病学（一）定义高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl），即可诊断为高尿酸血症。痛风：血尿酸持续升高，单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节及周围组织、肾脏等部位，引发的晶体相关性关节病，可伴发肾脏损害，常合并代谢性相关疾病，严重者可出现关节毁损、肾功能衰竭。（二）流行病学我国高尿酸血症患病率已从2016年的11.1%升高至2023年的18.4%，患病人数超2.4亿；痛风患病率从2016年的1.1%升高至2023年的2.8%，患病人数超3600万。患病呈现以下特征：①男性患病率显著高于女性，男性HUA患病率为26.2%，女性为10.1%，男性痛风患病率为4.9%，女性为0.9%；②年轻化趋势明显，18~35岁青年人群HUA患病率已达20.9%，痛风占新发痛风病例的52.1%；③地域差异显著，沿海地区HUA患病率（21.2%）高于内陆地区（16.7%），经济发达地区高于欠发达地区；④合并症比例高，72%的痛风患者合并至少1种代谢性疾病，41%合并2种及以上。二、病因与发病机制（一）尿酸代谢异常尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，人体尿酸总量约1200mg，每日产生约750mg，排出约500~1000mg，约70%经肾脏排泄，30%经肠道胆道排泄。当尿酸生成增多或排泄减少时，即可引发HUA：1.生成增多：约10%的HUA由生成增多导致。分为外源性摄入增加（高嘌呤饮食、高果糖饮食、酒精摄入过量）和内源性生成增多（嘌呤代谢酶缺陷：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏、磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高；细胞更新加快：血液系统疾病、恶性肿瘤放化疗；剧烈运动导致肌肉腺苷分解增加）。2.排泄减少：约90%的原发性HUA由肾脏排泄障碍导致。包括肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少，常见诱因包括慢性肾脏病、利尿剂（噻嗪类利尿剂为主）使用、酸中毒、高血压肾损害等。（二）痛风发病机制只有约5%~12%的HUA最终发展为痛风，发病核心是MSU晶体沉积诱发的炎症反应：当血尿酸持续高于饱和浓度（360μmol/L）时，MSU晶体析出，沉积在关节滑膜、软骨等组织，被巨噬细胞、中性粒细胞吞噬后激活NLRP3炎症小体，释放大量促炎因子，诱发急性关节炎症；反复炎症发作导致滑膜增生、软骨破坏、痛风石形成，进展为慢性痛风性关节炎。遗传因素（如ABCG2、URAT1基因变异）、局部温度、pH值、创伤等因素也会影响MSU晶体沉积和炎症发作，即使血尿酸水平相同，不同个体痛风发作风险差异可达4~6倍。三、筛查与诊断（一）筛查人群推荐对以下人群定期筛查血尿酸：①年龄≥40岁；②有痛风家族史；③肥胖（BMI≥28kg/m²）、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中、慢性肾脏病、肾结石患者；④长期使用利尿剂、小剂量阿司匹林、噻唑烷二酮类降糖药、β受体阻滞剂、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）的人群；⑤长期高嘌呤、高果糖饮食、酗酒人群。筛查频率：高危人群每6个月1次，一般人群每年1次。（二）诊断标准1.高尿酸血症诊断：正常嘌呤饮食3天后，非同日2次空腹血尿酸，男性＞420μmol/L，女性绝经前＞360μmol/L，绝经后＞420μmol/L，即可诊断。2.痛风诊断：采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，结合本指南更新内容：①存在关节红肿热痛典型发作，合并MSU晶体检查阳性（关节液穿刺镜检见负性双折光晶体）即可确诊；②无MSU证据时，根据临床、影像学指标评分≥8分可诊断。具体评分标准：受累关节：发作时累及第一跖趾关节（2分），累及其他跖趾/踝关节（1分），累及上肢大关节（0分）；发作特征：1次典型发作（1分），2次及以上典型发作（2分），炎症24小时内达峰、关节无法负重、皮肤发红（每项1分，最高3分）；血尿酸：＞420μmol/L（2分），360~420μmol/L（1分），＜360μmol/L（0分）；影像学：双能CT见MSU沉积或超声见“双轨征”（4分），X线见透光性痛风骨侵蚀（3分），无异常（0分）；痛风石：存在皮下痛风石（4分），无（0分）。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①急性发作期：蜂窝织炎、丹毒、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风（焦磷酸钙沉积病）、反应性关节炎；②慢性期：类风湿关节炎、骨性关节炎、银屑病关节炎、化脓性关节炎。关键鉴别点：假性痛风双能CT可见焦磷酸钙沉积，血尿酸多正常；类风湿关节炎多对称性多关节受累，类风湿因子阳性，无MSU沉积证据。四、疾病评估与分期（一）分期1.无症状HUA期：血尿酸升高，无关节炎、痛风石、肾结石等临床症状；2.急性痛风性关节炎期：突然发作的关节红肿热痛，多夜间发作，第一跖趾关节受累占70%以上，可伴发热；1~2周后可自行缓解；3.间歇发作期：急性发作缓解后无症状间歇期，多数患者1年内复发，发作间期逐渐缩短，受累关节逐渐增多；4.慢性痛风性关节炎期：痛风石形成，关节持续性肿痛、畸形，关节功能障碍，可伴发肾脏损害。（二）病情评估1.血尿酸评估：降尿酸治疗期间每2~4周监测1次血尿酸，达标后每3~6个月监测1次；2.器官受累评估：所有痛风患者常规行尿常规、肾功能、肾脏超声检查，评估肾损伤；行受累关节超声或双能CT检查，明确MSU沉积情况；3.合并症评估：所有患者常规评估血糖、血脂、血压、体重，明确是否合并代谢综合征、心血管疾病。五、治疗（一）治疗目标本指南明确分层治疗目标：①一般痛风/高尿酸血症患者：血尿酸长期维持＜360μmol/L；②已经出现痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作（≥2次/年）、肾结石、慢性肾脏病患者：血尿酸长期维持＜300μmol/L；③不建议血尿酸长期＜180μmol/L，过低血尿酸增加神经退行性疾病风险。（二）一般治疗1.饮食调整：限制嘌呤摄入，急性发作期嘌呤摄入控制在100~150mg/天，缓解期控制在150~300mg/天；严格限制动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物；禁止酒精摄入（任何种类酒精均升高痛风发作风险，啤酒风险最高，其次是白酒、红酒）；限制果糖摄入，禁止含糖饮料，限制蜂蜜、高果糖水果摄入；鼓励摄入脱脂奶制品、全谷物、新鲜低果糖蔬菜，适量摄入低嘌呤肉类（白肉优先，每日不超过100g），大豆制品无需严格限制。2.生活方式调整：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，肥胖患者每月减重0.5~1kg，避免快速减重诱发急性痛风；每日饮水2000ml以上，心肾功能正常者可维持2500ml，以白水为主，避免含糖饮品；规律运动，每周中等强度运动≥150分钟，避免剧烈运动和突然受凉；戒烟，避免被动吸烟。3.药物调整：尽量避免可能升高血尿酸的药物，必须使用时需监测血尿酸，必要时加用降尿酸药物，常见升尿酸药物：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、烟酸、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺。（三）无症状HUA的治疗本指南更新无症状HUA治疗指征：①血尿酸≥540μmol/L，无论是否合并合并症，均启动降尿酸治疗；②血尿酸≥480μmol/L，合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病、肥胖、冠心病、卒中、尿酸性肾结石任一疾病，启动降尿酸治疗；③血尿酸＜480μmol/L，无合并症者，先进行3~6个月生活方式干预，若血尿酸仍不达标再启动药物治疗。（四）急性痛风性关节炎的治疗治疗原则：尽早（发作后24小时内）启动抗炎镇痛治疗，疗程充足，根据发作特点和合并症选择药物：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为一线用药，无禁忌证者首选。常用药物：依托考昔120mg/天，依托度酸400mg/天，塞来昔布400mg/天，最大剂量使用至疼痛缓解后减量，总疗程7~10天。活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、严重心血管疾病患者禁用，用药期间监测胃肠道不良反应和肾功能。2.秋水仙碱：一线用药，特别适合发作12~36小时内的患者。发作起始给予负荷量1.0mg，1小时后追加0.5mg，第2天起0.5mg每日2次，疗程7~10天。避免大剂量使用（每日超过2mg不良反应发生率显著升高），严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）剂量减半，透析患者禁用。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌、无效，或合并全身症状的患者。常用方案：泼尼松0.5mg/kg/天，连用3~5天停药，或关节腔注射曲安奈德10~40mg（单关节发作首选局部注射），总疗程不超过7天，避免长期使用。4.生物制剂：难治性急性痛风（上述三种药物均无效）可使用IL-1β抑制剂，如卡那单抗150mg单次皮下注射，可快速缓解炎症，不良反应发生率低，价格较高。（五）降尿酸药物治疗痛风患者确诊后，除急性发作期外，均建议启动长期降尿酸治疗；根据HUA分型选择药物：1.抑制尿酸生成药物：通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，适用于尿酸生成增多型、慢性肾功能不全、排尿酸药无效的患者。别嘌醇：从小剂量起始，100mg/天，每2~4周递增100mg，最大剂量不超过600mg/天，eGFR＜30ml/min时最大剂量不超过100mg/天。用药前必须筛查HLA-B5801基因，阳性者禁用，可显著降低严重超敏反应（剥脱性皮炎、重症多形红斑）风险，严重超敏反应死亡率可达30%以上。非布司他：特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，肝肾功能不全患者耐受性优于别嘌醇，起始剂量40mg/天，2周后血尿酸不达标者增至80mg/天，最大剂量不超过120mg/天，eGFR≥30ml/min无需调整剂量。既往认为非布司他增加心血管风险，本指南基于最新大样本循证证据：调整为仅合并严重心血管疾病患者需监测心血管不良事件，总体安全性优于别嘌醇，可作为一线用药。2.促进尿酸排泄药物：通过抑制肾小管尿酸重吸收促进尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸排泄＜800mg）、肾功能正常或轻度异常的患者，用药期间需多饮水、碱化尿液。苯溴马隆：起始剂量25mg/天，2周后递增至50mg/天，最大剂量不超过100mg/天，eGFR＜30ml/min禁用。不良反应轻微，偶见胃肠道反应、肝功能异常，治疗期间监测肝功能，避免和肝毒性药物合用。丙磺舒：起始剂量0.25g每日2次，2周后递增至0.5g每日2次，最大剂量不超过2g/天，eGFR＜30ml/min禁用，过敏反应发生率高于苯溴马隆，临床已较少使用。3.新型降尿酸药物：尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）：将尿酸分解为可溶性尿囊素排出，降尿酸作用强，用于难治性痛风、肿瘤溶解综合征，价格较高，过敏反应发生率较高，长期用药有效性下降。选择性URAT1抑制剂（丙乌司他）：新型肾小管尿酸转运体抑制剂，同时抑制URAT1和GLUT9，降尿酸作用强于苯溴马隆，对中重度肾功能不全患者耐受性好，已在国内获批上市，可用于别嘌醇、非布司他不达标或不耐受的患者，起始剂量200mg每日1次，根据血尿酸调整剂量。（六）碱化尿液治疗推荐用于促尿酸排泄药物使用者、尿酸性肾结石患者、晨尿pH＜6.0的HUA患者，目标pH值维持在6.2~6.9，避免pH＞7.0增加磷酸钙结石风险。常用药物：①碳酸氢钠：1~3g/天，分3次口服，心肾功能不全患者避免大剂量使用，避免钠负荷过重；②枸橼酸氢钾钠：6~10g/天，分3次口服，碱化尿液效果更稳定，不良反应少，作为首选，肾功能不全患者监测血钾。（七）降尿酸治疗的注意事项1.起始时机：急性痛风发作完全缓解后2~4周启动降尿酸治疗；已经在降尿酸治疗期间发作的患者，无需停用降尿酸药物，维持当前剂量即可；2.预防复发：起始降尿酸治疗前3~6个月，常规给予预防性抗炎治疗，可选择小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1~2次），eGFR＜30ml/min减半，透析禁用；不耐受秋水仙碱者可选择小剂量NSAIDs或小剂量糖皮质激素，预防用药可使痛风复发风险降低60%以上；3.剂量调整：从小剂量起始，逐渐加量，避免血尿酸快速下降诱发急性痛风发作，每2~4周调整一次剂量，直至血尿酸达标。（八）手术治疗手术指征：①巨大痛风石影响关节功能、压迫神经、皮肤破溃不愈；②慢性痛风性关节炎关节毁损，可行关节置换术；③尿酸性肾结石造成尿路梗阻，反复感染，需泌尿外科干预，可选择体外碎石、输尿管镜取石等。术前需控制血尿酸达标，避免手术诱发急性痛风发作。六、特殊人群处理（一）老年患者老年患者多合并肾功能不全、心血管疾病，优先选择非布司他，避免大剂量NSAIDs，秋水仙碱需减量，降尿酸目标：合并痛风石、慢性肾病者维持＜300μmol/L，一般情况良好者维持＜360μmol/L，避免血尿酸过低。（二）慢性肾脏病（CKD）患者HUA是CKD进展的独立危险因素，合并痛风的CKD患者，eGFR≥30ml/min选择非布司他，eGFR＜30ml/min选择非布司他小剂量起始，降尿酸目标：CKD1~3期＜300μmol/L，CKD4~5期＜360μmol/L，避免使用大剂量抑制尿酸和促进尿酸排泄药物，监测肾功能和电解质。（三）育龄期与妊娠女性妊娠期间禁用别嘌醇、非布司他、苯溴