中国银屑病关节炎诊疗指南2025版

中国银屑病关节炎诊疗指南2025版一、定义与分类银屑病关节炎（PsoriaticArthritis,PsA）是一种与银屑病相关的慢性炎症性关节病，主要累及外周关节、脊柱和附着点，同时可伴发皮肤、指（趾）甲损害及系统性炎症，严重者可出现关节结构破坏、残疾，合并多系统共病，显著降低患者生活质量。本指南基于近年高质量循证医学证据更新，适用于风湿免疫科、皮肤科、骨科等多学科临床诊疗。根据改良的Moll-Wright分类标准，PsA分为5种临床亚型：①外周少关节炎型（≤4个受累关节，占70%）；②外周多关节炎型（≥5个受累关节，占15%~20%）；③脊柱关节炎型（以中轴受累为主，伴或不伴外周关节炎，占5%~10%）；④附着点炎型（以附着点炎症为主要表现，占2%~5%）；⑤远端指间关节受累型（仅累及远端指间关节，占1%~5%）。近年研究显示约15%患者可出现亚型转换，需动态评估。二、流行病学我国银屑病患者中PsA患病率约为6.8%~13.8%，高于普通人群0.1‰~0.2‰的患病率，约70%~80%PsA患者皮损先于关节症状出现，10%~15%关节症状先于皮损，10%~15%二者同时出现。发病高峰年龄为30~50岁，男女比例接近，中轴受累以男性略多见。遗传因素方面，HLA-B27阳性率在PsA整体人群中约为40%~50%，中轴受累型可达60%~70%，HLA-Cw6与皮损严重程度相关。环境诱因中，感染（咽部链球菌感染、人类免疫缺陷病毒感染）、外伤（柯萨奇骨折）、吸烟、肥胖、精神压力是明确的诱发及加重因素，其中BMI≥28kg/m²的人群PsA发病风险是正常体重人群的2.3倍，吸烟≥10支/日发病风险升高1.8倍。三、临床表现（一）皮肤与指（趾）甲损害皮肤银屑病最常见为慢性斑块型，占80%以上，也可表现为点滴型、脓疱型、红皮病型，皮损严重程度与关节病变活动度不完全平行，约20%~30%患者皮损活动与关节炎症不相关。指（趾）甲损害是PsA特征性表现，发生率约80%，常见表现为顶针样凹陷（>20个凹陷高度提示患病可能）、甲分离、甲下角化过度、油滴样改变，甲损害与远端指间关节受累显著相关，存在甲损害的患者PsA患病风险升高3.2倍。（二）关节表现1.外周关节炎：最常见，约占85%，可累及任何关节，以手足小关节、腕、膝、踝关节多见，不对称分布为典型特点，表现为关节肿胀、疼痛、晨僵，晨僵时间多大于30分钟，进展性病例可出现关节畸形。多关节炎型患者更易出现关节结构破坏，2年内发生关节侵蚀概率约为40%。2.中轴关节炎：表现为炎性腰背痛，即夜间痛、休息后加重、活动后减轻，伴晨僵，可累及骶髂关节和颈椎，晚期可出现脊柱强直、活动受限，约5%患者进展为完全性脊柱强直。3.附着点炎：是PsA病理特征性改变，好发于跟腱、足底筋膜、股骨大转子、鹰嘴等部位，表现为局部疼痛、压痛，活动后加重，跟腱附着点炎可增加跟腱断裂风险。4.指（趾）炎：表现为整个指（趾）弥漫性肿胀，称为“腊肠指（趾）”，发生率约30%~50%，是PsA特征性表现之一，提示预后不良。（三）关节外表现1.眼部病变：约20%~30%患者合并眼部受累，最常见为结膜炎（15%），其次为葡萄膜炎（2%~5%），急性前葡萄膜炎可反复发作，严重者可致视力丧失，HLA-B27阳性患者葡萄膜炎风险升高4倍。2.代谢综合征：我国PsA患者合并代谢综合征发生率约为32.5%，其中高血压28%、糖尿病12%、血脂异常41%，均显著高于普通人群，升高心血管事件发生风险。3.心血管疾病：PsA患者主要不良心血管事件（MACE）发生风险较健康人群升高1.5~2.0倍，与慢性系统性炎症相关。4.炎性肠病：约3%~5%患者合并克罗恩病或溃疡性结肠炎，风险较普通人群升高2~3倍。5.精神心理异常：约30%~40%患者合并抑郁或焦虑，患病率为健康人群的2倍以上，显著影响治疗依从性和生活质量。四、辅助检查（一）实验室检查PsA无特异性血清学标志物，约40%~50%患者可出现血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）升高，与疾病活动度正相关，ESR正常不能排除疾病活动。类风湿因子（RF）多为阴性，阳性率约为5%~10%，与普通人群接近，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性，若阳性需警惕合并类风湿关节炎。HLA-B27检测对中轴受累PsA有辅助诊断价值，阳性提示中轴受累风险升高。抗核抗体（ANA）多为阴性，低滴度阳性无临床意义。（二）影像学检查1.X线检查：作为基础筛查手段，典型征象包括：指（趾）关节“笔帽样”改变、关节侵蚀、骨密度升高、附着点钙化、骶髂关节侵蚀/硬化、脊柱韧带骨赘。但X线对早期病变敏感度低，仅能发现结构已经破坏的病变，早期PsAX线阳性率不足30%。2.超声检查：对早期外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎敏感度高，可发现滑膜增生、血流信号增加、骨侵蚀、附着点增厚伴回声减低、骨膜炎等改变，敏感度约85%，可用于引导穿刺注射治疗，性价比高，适合反复评估。附着点炎超声评分（MASES）可量化评估附着点炎症程度。3.MRI检查：对中轴病变、早期骨和软组织病变敏感度最高，可发现骶髂关节炎、骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎、骨侵蚀，对早期PsA诊断价值优于X线和CT。骶髂关节炎MRI评分（SPARCC）可量化评估中轴炎症活动度。4.CT检查：对骨结构改变、韧带骨赘显示优于MRI，适合评估中轴病变晚期骨结构破坏。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前推荐采用2016年修订的CASPAR分类标准，敏感度92%，特异度96%：符合炎性肌肉骨骼疾病（关节、脊柱、附着点），且得分≥3分即可诊断：①现发银屑病（2分）；②既往银屑病史（1分）；③银屑病家族史（1分）；④典型指甲改变（顶针样凹陷、甲分离，1分）；⑤RF阴性（1分）；⑥指（趾）炎（现发1分/既往1分）；⑦影像学骨侵蚀（手/足X线可见关节旁新骨形成，1分）。对于无皮损的“隐匿性PsA”，若存在典型关节表现、指甲改变、银屑病家族史，结合影像学特征可临床诊断，需长期随访观察皮损出现情况，我国隐匿性PsA约占PsA总病例的10%~15%。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多为对称性多关节炎，RF、抗CCP多阳性，无银屑病皮损、指甲改变，无关节旁新骨形成，可鉴别。2.强直性脊柱炎：多无银屑病皮损，男性多见，以下腰背痛为首发症状，多为对称性骶髂关节炎，无外周关节侵蚀性改变伴新骨形成，可鉴别。3.骨关节炎：多见于中老年人，累及负重关节及远端指间关节，ESR、CRP多正常，无炎性腰背痛、银屑病皮损，影像学无骨侵蚀，可鉴别。4.反应性关节炎：前驱感染史明确，多为急性自限性，病程多小于6个月，无银屑病皮损、指甲改变，可鉴别。5.痛风性关节炎：急性发作性关节红肿热痛，血尿酸升高，痛风石形成，影像学可见穿凿样骨破坏，无银屑病皮损，可鉴别。六、疾病评估推荐对PsA患者进行分层、多维度评估，包括关节、皮肤、全身炎症、共病、生活质量多个维度，根据评估结果制定治疗方案：1.疾病活动度评估：外周关节炎推荐使用28关节疾病活动度评分（DAS28），DAS28<2.6为缓解，2.6~3.2为低活动度，3.2~5.1为中活动度，>5.1为高活动度；中轴关节炎推荐使用强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS），ASDAS<1.3为非活动，1.3~2.1为低活动，>2.1为高活动；整体疾病活动度推荐使用PsA疾病活动度评分（PASDAS），PASDAS<3.2为低活动度，≥3.2为中高活动度。2.皮损评估：推荐使用银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI），PASI<3为轻度，3~10为中度，>10为重度。3.结构损伤评估：每年进行1次受累关节X线检查，高活动度患者每6个月1次，采用PsA影像学评分（PsA-SHI）评估骨侵蚀和新骨形成程度。4.功能与生活质量评估：推荐健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评估关节功能，HAQ-DI>1提示明显功能受损；采用皮肤病生活质量指数（DLQI）评估皮肤相关生活质量。5.共病筛查：初诊患者常规筛查血压、血糖、血脂、体重指数，眼部检查，抑郁焦虑筛查，每6~12个月复查1次。七、治疗（一）治疗目标PsA治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度（即达标治疗T2T），控制炎症，缓解症状，阻断或延缓关节结构破坏，保护关节功能，减少共病，提高生活质量，避免残疾。所有患者需根据疾病活动度、受累部位、结构损伤程度、共病情况制定个体化治疗方案，每3~6个月评估一次，未达标者调整治疗方案。（二）一般治疗规律适度运动，戒烟限酒，控制体重，避免关节过度负重和外伤，急性炎症期关节制动，恢复期进行功能锻炼。心理干预缓解焦虑抑郁情绪，提高治疗依从性。合并代谢异常者积极调整血脂、血糖、血压，控制心血管风险。（三）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为一线对症治疗药物，用于轻中度关节、附着点疼痛，可快速缓解炎症症状，不控制病情进展。常用药物包括塞来昔布200mg每日1~2次、双氯芬酸钠75mg每日1~2次、依托考昔120mg每日1次，症状缓解后可减量停用。注意胃肠道、心血管、肾脏不良反应，有消化性溃疡病史患者联合使用质子泵抑制剂，心血管高危人群慎用选择性COX-2抑制剂以外的NSAIDs。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）（1）传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：作为外周关节炎PsA的一线治疗用药，首选甲氨蝶呤（MTX），用法：10~25mg每周1次，口服或皮下注射，补充叶酸5mg每周1次，禁忌证为活动性肝病、严重肾功能不全、妊娠哺乳期。MTX可改善皮肤和关节炎症，延缓关节破坏，Meta分析显示MTX治疗6个月可使45%~55%外周关节炎患者达到ACR20应答。MTX无效或不耐受者可换用柳氮磺吡啶（SASP），用法：2~3g每日分2~3次口服，适用于外周关节炎，对中轴病变无效，不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、精子减少。来氟米特（LEF）用法：10~20mg每日1次口服，疗效与MTX相当，不良反应包括肝酶升高、脱发、血压升高。环孢素适用于合并严重皮肤银屑病的PsA，用法：2~3mg/kg/d分2次口服，需监测血压和肾功能。csDMARDs对中轴为主型PsA疗效不佳。（2）生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）：csDMARDs治疗3~6个月无效、不耐受，或中高疾病活动度伴结构破坏的PsA，推荐尽早使用bDMARDs，根据受累部位选择：①肿瘤坏死因子-α抑制剂（TNFi）：包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗，对PsA所有表现（外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎、皮损）均有效，ACR20应答率约70%~80%，可显著延缓关节结构破坏，5年影像学无进展率约65%~70%，培塞利珠单抗可用于妊娠哺乳期患者。②IL-17抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，对PsA的皮损、外周关节炎、中轴关节炎均有效，ACR20应答率约70%~75%，对TNFi失败的患者仍有约50%应答率，合并活动性葡萄膜炎、炎性肠病患者慎用。③IL-23抑制剂：包括乌司奴单抗、古塞奇尤单抗，对皮损疗效优于TNFi，对关节炎症也有良好疗效，ACR20应答率约65%~70%，安全性良好，适合需要长期用药的患者。（3）靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）：即JAK抑制剂，包括托法替布（5mg每日2次口服）、乌帕替尼（15mg每日1次口服）、阿布昔替尼（200mg每日1次口服），csDMARDs和/或bDMARDs治疗无效的PsA患者可选用，口服给药方便，ACR20应答率约65%~75%，可同时改善皮损和关节症状。不良反应包括上呼吸道感染、血脂升高、肝酶升高、静脉血栓风险，年龄大于65岁、有血栓病史患者慎用。3.糖皮质激素（GC）：不推荐长期全身使用GC，对于急性单关节炎、少关节炎、附着点炎，可给予关节腔/局部注射GC，起效快，不良反应少，疗效维持1~3个月，同一关节每年注射不超过3次。全身GC仅用于合并系统性炎症、其他治疗无效的患者，小剂量泼尼松≤10mg/d短期使用，症状控制后尽快减量停用，避免长期使用带来的不良反应。4.局部治疗：皮损局限者可外用糖皮质激素软膏、维生素D3衍生物（卡泊三醇）、钙调磷酸酶抑制剂，也可配合紫外线光疗，改善皮损的同时可辅助减轻关节炎症。（四）手术治疗对于晚期关节畸形、功能丧失、严重影响生活质量的患者，可进行关节置换术；脊柱严重畸形压迫神经者可进行脊柱减压融合术；附着点炎保守治疗无效、局部钙化疼痛明显者可进行手术清理。八、特殊人群处理1.妊娠与哺乳期：备孕前需停用MTX、来氟米特、环孢素、JAK抑制剂，MTX停药至少3个月，来氟米特需洗脱治疗，病情稳定者可选用培塞利珠单抗，妊娠期可持续使用至分娩，哺乳期可继续使用，糖皮质激素小剂量使用也可妊娠哺乳。2.老年患者：合并多种共病，需注意药物相互作用和不良反应，避免大剂量NSAIDs，优先选择安全性良好的bDMARDs或低剂量JAK抑制剂，控制心血管风险，密切监测肝肾功能、血常规。3.合并结核/乙肝：使用bDMARDs和JAK抑制剂前常规筛查结核和乙肝，潜伏结核需预防性抗结核治疗后再开始用药，乙肝病毒携带者若病毒DNA阳性需同时抗病毒治疗，定期监测病毒载量。4.儿童PsA：属于幼年特发性关节炎的银屑病型，治疗首选MTX，无效可选用TNFi，需监测生长发育。九、预后与随访PsA是异质性疾病，预后差异较大