中国中耳炎诊疗指南2025版

中国中耳炎诊疗指南2025版一、范围本指南针对急性中耳炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎四类常见中耳炎的流行病学、病因、诊断、治疗及随访管理给出规范化推荐，适用于二级及以上医疗机构耳鼻喉科执业医师、全科医师对成人（≥18岁）及儿童（0~17岁）中耳炎的临床诊疗，也可为体检机构、公共卫生防控机构提供参考依据。二、流行病学根据2023年《中国公共卫生》全国耳鼻咽喉疾病抽样调查数据，我国人群中耳炎加权患病率为2.37%，其中儿童患病率达4.96%，显著高于成人的1.48%；5岁以下儿童急性中耳炎年发病率为18.1‰，是儿童抗菌药物使用排名前三的适应证；分泌性中耳炎在学龄前儿童患病率为10%~15%，冬季患病率较夏季升高22.4%；慢性化脓性中耳炎患病率为0.92%，其中胆脂瘤型占比31.2%，后天继发性胆脂瘤占胆脂瘤型中耳炎的88.7%。中耳炎导致的听力损失占我国可逆性听力损失病因的19.3%，儿童分泌性中耳炎未及时干预可导致言语发育迟缓发生率升高3.2倍。三、病因与发病机制（一）感染因素1.急性中耳炎：主要致病菌为肺炎链球菌（占40%~50%）、流感嗜血杆菌（占20%~30%）、卡他莫拉菌（占10%~15%），病毒感染（呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒）可破坏咽鼓管黏膜防御功能，继发细菌感染；儿童急性中耳炎中病毒合并细菌感染占比达42.7%。2.分泌性中耳炎：低毒细菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）潜伏感染占病因的60%~70%，病毒感染介导的炎症反应可导致咽鼓管功能障碍，占病因的15%~20%。3.慢性化脓性中耳炎：主要致病菌为铜绿假单胞菌（占38.2%）、金黄色葡萄球菌（占26.7%），多重耐药菌株占比达21.5%，近年真菌性中耳炎检出率逐年升高至12.3%，以曲霉菌、念珠菌为主。（二）咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎、复发性急性中耳炎的核心病因：1.机械性阻塞：儿童腺样体肥大占儿童咽鼓管阻塞病因的72.4%，成人以慢性鼻鼻窦炎、鼻咽部肿瘤、鼻中隔偏曲为主；鼻咽部手术后瘢痕狭窄占成人病因的8.1%。2.功能障碍：儿童咽鼓管短、平、宽的解剖特点，加上腭帆张肌发育不完善，导致咽鼓管开放能力较成人下降40%以上；过敏性鼻炎、胃食管反流可导致咽鼓管黏膜肿胀，开放功能受损。（三）其他危险因素儿童包括：日托机构暴露、二手烟暴露、仰卧哺乳、颅面部发育畸形（腭裂、唐氏综合征）、免疫缺陷，其中二手烟暴露可使儿童中耳炎发病风险升高2.1倍；成人包括：鼓膜置管病史、游泳史、不当挖耳、免疫抑制（糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）、上呼吸道慢性炎症。四、诊断（一）临床表现1.急性中耳炎：成人：突发耳痛（60%以上）、耳闷、听力下降、发热，体温多在37.5~38.5℃；鼓膜穿孔后耳痛减轻，可出现耳道流脓。儿童（<3岁）：以发热、烦躁哭闹、抓耳、呕吐、腹泻为主要表现，耳痛表述不清，6个月以下婴儿仅表现为拒奶、嗜睡；>3岁儿童可明确表述耳痛、听力下降。2.分泌性中耳炎：多数患者表现为耳闷堵感、低调耳鸣、轻度听力下降，部分患者无明显自觉症状，仅体检发现传导性听力损失；儿童可表现为对声音反应迟钝、看电视音量调大、言语发育落后。3.慢性化脓性中耳炎（单纯型）：间歇性耳道流脓，多在上呼吸道感染、耳道进水后发作，脓液为黏脓性，无臭味，伴轻度传导性听力下降。4.胆脂瘤型中耳炎：持续性耳道流脓，可伴血丝，脓液有特殊恶臭味，伴渐进性听力下降，侵犯面神经可出现面瘫，侵犯颅内可出现头痛、恶心呕吐、发热等颅内并发症表现。（二）辅助检查1.耳镜检查：推荐优先使用鼓气耳镜检查，是分泌性中耳炎、急性中耳炎诊断的首选方法，灵敏度89%、特异度93%：急性中耳炎：表现为鼓膜充血膨出，活动度降低，穿孔后可见穿孔处搏动性溢脓；分泌性中耳炎：表现为鼓膜内陷、液平面或气泡，鼓膜混浊增厚，活动度受限；慢性化脓性中耳炎单纯型：表现为鼓膜中央性穿孔，鼓室黏膜充血肿胀，可有黏脓分泌物；胆脂瘤型中耳炎：表现为鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，穿孔处可见灰白色鳞片状上皮样物，引流不畅时可见肉芽增生。2.听力学检查：（1）纯音测听：成人及可配合儿童首选，中耳炎多表现为轻度至中度传导性听力损失，病变侵犯耳蜗可出现混合性听力损失；骨导听力下降提示存在内耳损伤，胆脂瘤型中耳炎骨导听力下降发生率达41.2%。（2）声导抗：无法配合纯音测听的婴幼儿首选，B型鼓室导抗图伴同侧镫骨肌反射消失提示分泌性中耳炎，灵敏度达91%；C型鼓室导抗图提示咽鼓管功能不良；本指南推荐学龄前儿童体检常规开展声导抗筛查分泌性中耳炎。（3）耳声发射：用于婴幼儿听力筛查，分泌性中耳炎可表现为耳声发射未引出。（4）言语测听：用于评估儿童言语识别能力，辅助判断对言语发育的影响。3.影像学检查：（1）颞骨高分辨率CT：推荐用于慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎术前评估，可明确病变范围、骨质破坏程度、与面神经、半规管、颅脑的解剖关系，对胆脂瘤诊断准确率达92%以上。（2）鼻咽部CT/MRI：怀疑腺样体肥大、鼻咽部肿瘤导致咽鼓管阻塞者推荐完善检查。（3）颅脑MRI：怀疑颅内并发症（脑脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎）时必须完善检查。4.病原学检查：耳道流脓持续超过7天、经验性抗菌药物治疗无效者，推荐行脓液细菌培养+药敏试验，指导精准抗菌药物使用；怀疑真菌感染者需行真菌涂片培养。（三）分型与诊断标准1.急性中耳炎：病程<12周，症状符合临床表现，鼓气耳镜见鼓膜充血膨出、活动度下降即可诊断；其中6个月内发作≥3次，或1年内发作≥4次定义为复发性急性中耳炎。2.分泌性中耳炎：中耳存在积液，病程<3个月为急性分泌性中耳炎，病程≥3个月为慢性分泌性中耳炎；鼓气耳镜见鼓膜活动受限+声导抗B型图即可确诊。3.慢性化脓性中耳炎：病程超过12周，伴中耳黏膜、骨膜慢性炎症，分为两型：（1）单纯型：鼓膜中央性穿孔，间歇性流脓，无肉芽息肉及胆脂瘤，影像学无骨质破坏；（2）胆脂瘤型：存在鳞状上皮堆积形成的胆脂瘤结构，伴骨质破坏，持续流脓，可合并并发症。4.特殊类型中耳炎：包括真菌性外耳道中耳炎、放射性中耳炎、结核性中耳炎，需结合病原学、病史鉴别诊断。五、治疗（一）急性中耳炎1.镇痛治疗：所有明确诊断伴耳痛的患者均需镇痛，首选对乙酰氨基酚（成人剂量500mg/次，每日不超过2000mg；儿童剂量10~15mg/kg/次，每日不超过4次）或布洛芬（成人剂量200~400mg/次，每日不超过1200mg；儿童剂量5~10mg/kg/次，每日不超过4次），不推荐全身使用糖皮质激素镇痛。2.抗菌药物治疗：（1）观察等待策略：符合以下全部条件可选择观察等待，48~72小时评估病情，症状无缓解再启动抗菌药物：①成人急性中耳炎，不伴高热（体温<38.5℃）、无严重耳痛；②年龄≥2岁儿童，双侧轻度急性中耳炎，不伴全身症状；③免疫功能正常人群。观察等待期间需告知患者居家监测症状，疼痛加重、发热升高及时就诊。（2）必须启动抗菌药物的情况：①所有<6个月婴儿；②≥6个月伴中重度耳痛、体温≥38.5℃的儿童；③成人伴高热、全身毒血症状者；④免疫功能低下人群；⑤鼓膜穿孔流脓者。（3）抗菌药物选择：一线用药为口服阿莫西林（成人剂量500mg每日3次，儿童剂量80~90mg/kg/d，分2~3次），疗程：成人5~7天，儿童<2岁10天，≥2岁5~7天；近期3个月内使用过阿莫西林、青霉素耐药高危人群，选择阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林剂量同前，克拉维酸钾比例14:1或7:1）；青霉素过敏者，成人选择左氧氟沙星口服（750mg每日1次，疗程5天），儿童选择头孢克洛、阿奇霉素，疗程10天；鼓膜穿孔流脓者，可联合氧氟沙星滴耳液局部用药（成人每次6~10滴，每日2次，儿童每次2~3滴，每日2次），不推荐氨基糖苷类滴耳液，避免耳毒性。3.外科干预：急性中耳炎经规范抗菌药物治疗无效，出现鼓膜膨出伴持续高热、耳痛不缓解，可急诊行鼓膜切开术引流脓液；婴幼儿出现颅内感染征兆时，需尽早行鼓膜切开引流。（二）分泌性中耳炎1.观察等待：病程<3个月、无明显听力下降、无言语发育异常的患者可观察等待，3个月后复查，约70%~80%的急性分泌性中耳炎可自行缓解；合并过敏性鼻炎、胃食管反流者需同时干预基础疾病，使用鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂，成人1喷/侧每日1次，儿童半量，疗程2~4周）、抗组胺药物改善黏膜炎症。2.手术干预指征：病程≥3个月，伴听力下降≥25dBHL、影响儿童言语发育、伴反复急性发作、合并腺样体肥大/鼻息肉阻塞咽鼓管者，需手术治疗：（1）鼓膜穿刺抽液：用于病程较短、积液较稀薄者，可同时注入糖皮质激素辅助治疗，复发率约30%。（2）鼓膜切开置管术：是儿童慢性分泌性中耳炎的首选术式，有效率85%以上；置管留置时间推荐6~12个月，大部分置管可自行脱落，超过2年未脱落可手术取出；术后需定期随访，避免耳道进水，降低感染风险。（3）腺样体切除术：合并腺样体肥大、保守治疗无效的儿童，推荐同期行腺样体切除术，可降低复发率40%以上，成人合并鼻咽部病变需同期切除病变。（4）咽鼓管球囊扩张术：用于成人慢性分泌性中耳炎、反复发作的复发性急性中耳炎，有效率约75%~85%，尤其适用于咽鼓管功能障碍经保守治疗无效者，创伤小、安全性高。（三）慢性化脓性中耳炎（单纯型）1.保守治疗：发作期控制感染，耳道流脓时先用3%过氧化氢溶液清洗脓液，拭干后局部使用氧氟沙星滴耳液，根据药敏结果选择口服抗菌药物；静止期无流脓者无需特殊用药，定期随访即可。2.手术治疗：静止期干耳超过3个月，伴传导性听力下降≥20dBHL，可择期行鼓室成形术，修补鼓膜穿孔，改善听力；目前首选内镜下鼓室成形术，创伤小、无体表切口，鼓膜愈合率达90%以上，听力改善有效率达85%以上。（四）胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤型中耳炎呈进行性生长，可破坏周围骨质，导致颅内外并发症，因此一旦确诊，均推荐尽早手术治疗，手术原则为彻底清除胆脂瘤病变，预防并发症，尽可能保留或改善听力。1.手术方式选择：（1）完璧式乳突根治鼓室成形术：适用于病变局限、乳突气化较好、无颅内并发症患者，可保留外耳道后壁结构，术后听力改善效果好，复发率约5%~10%，推荐优先选择，可经耳内镜或耳后入路完成。（2）开放型乳突根治鼓室成形术：适用于病变范围广、侵犯乳突腔、外耳道骨质破坏严重、复发型胆脂瘤患者，彻底清除病变，复发率低于3%，需根据情况同期或二期行听力重建。（3）乳盾技术、人工外耳道重建技术近年应用逐渐推广，可改善开放术后患者生活质量，减少定期清理耳道的频率。2.并发症处理：合并面瘫者，需急诊手术清除病变，行面神经减压术；合并颅内脓肿、脑膜炎者，先予足量抗菌药物控制感染，联合神经外科急诊手术清除病变及脓肿。（五）特殊类型中耳炎治疗1.真菌性外耳道中耳炎：彻底清理耳道内真菌痂皮及分泌物，局部使用抗真菌药物（氟康唑滴耳液、硝酸咪康唑乳膏），保持耳道干燥，停用全身及局部抗菌药物，血糖异常者控制血糖，治愈率达90%以上，一般无需全身抗真菌治疗。2.结核性中耳炎：规范全身抗结核治疗，参照肺结核治疗方案，疗程12个月以上，骨质破坏明显者可同期手术清除病变。六、随访管理与预防（一）随访1.急性中耳炎：完成规范治疗后1~2周随访，评估症状缓解情况、鼓膜愈合情况，复发性急性中耳炎需延长随访至6个月，寻找潜在诱因。2.分泌性中耳炎：观察等待者每4周随访1次，直至积液吸收；鼓膜置管术后每3个月随访1次，评估置管位置、有无感染，拔管后随访1年，评估鼓膜愈合情况、听力恢复情况。3.慢性化脓性中耳炎保守治疗者：每6~12个月随访1次，评估听力变化、病变进展。4.中耳炎术后：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，之后每年随访1次，胆脂瘤术后需至少随访5年，监测复发，复发率约5%~10%，多发生于术后2年内。（二）预防1.儿童预防：推荐按国家免疫规划程序接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，可降低急性中耳炎发病风险30%~40%；避免二手烟暴露，提倡坐位哺乳，避免仰卧哺乳，减少乳汁逆流进入咽鼓管；腺样体肥大反复引发中耳炎者，尽早干预腺样体肥大。2.成人预防：避免不当挖耳，游泳时佩戴耳塞，避免耳道进水；积极控制慢性鼻鼻窦炎、过敏性鼻炎、糖尿病等基础疾病；鼓膜穿孔、鼓膜置管者禁止游泳，避免感冒时用力擤鼻。3.高危人群筛查：腭裂、唐氏综合征、免疫缺陷儿童，每年