常染色体显性多囊肾病诊断与管理总结2026

常染色体显性多囊肾病诊断与管理总结2026常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是慢性肾脏病（CKD）最常见的遗传病因，在全球范围内导致显著的发病率和死亡率。分子遗传学和深度表型成像技术的进步已改进了现有的诊断和预后工具。托伐普坦作为疾病改善治疗药物，其坚实的证据基础支持在高风险肾衰竭人群中早期使用。筛查和管理潜在严重并发症（包括囊肿感染、颅内动脉瘤和多囊肝病）是综合护理计划的重要组成部分。Part1引言ADPKD是全球最常见的单基因慢性肾脏病（CKD）病因，给医疗系统带来了沉重的经济负担。基于人群全外显子组或全基因组测序中PKD1和PKD2蛋白截短突变的估算，ADPKD的全球患病率约为千分之一；而根据欧盟和美国国家临床登记处的调查结果，其患病率约为万分之四。中国约有150万ADPKD患者。这种差异表明ADPKD存在漏诊情况。随着年龄增长，囊肿数量和大小增加，导致成年期肾脏总体积呈准指数级扩张，最终约有一半的患者在60岁时发展为CKD5期。尽管在青春期可能仅能检测到少数囊肿，但大多数患者在30~40岁时通过超声检查可发现双侧肾脏增大以及大量大小不一的囊肿。ADPKD的诊断通常在无症状筛查时确立，此时患者有阳性家族史；或因腹部/腰部疼痛、血尿、肾结石进行检查；或通过腹部影像学检查偶然发现。高血压在大多数CKD3期及以上患者中高发，也可能发生在年轻人身上。疾病进展通常与血尿、尿路感染、肾结石和肾衰竭相关。非肾脏表现如肝囊肿、胰腺囊肿、精囊囊肿、支气管扩张、颅内动脉瘤、腹股沟疝、憩室症和心血管异常等可能出现。在文中，我们介绍了ADPKD管理的方法，涉及诊断、风险评估和治疗，并重点阐述了KDIGO2025年ADPKD临床实践指南中的关键概念。我们还回顾了与治疗相关的病理生物学，并讨论了目前处于临床试验阶段的有前景的新型治疗药物。Part2遗传学大多数ADPKD患者在家族谱系中表现为显性遗传；然而，约15%的患者因新发疾病而无家族史，另有10%的患者因父母记录缺失或受影响父母未被识别的轻度疾病而导致家族史不确定。两种主要基因（PKD1和PKD2）以及多个次要基因（GANAB、ALG5、ALG8、ALG9、IFT140和DNAJB11）的突变，占成人ADPKD遗传明确患者的大多数，其中PKD1突变最为常见。多囊蛋白-1（PC1）和多囊蛋白-2（PC2）定位在初级纤毛及其它非纤毛细胞部位中，是由位于16号染色体上的PKD1基因和位于4号染色体上的PKD2基因编码的蛋白质。已报告超过2500种不同的PKD1和PKD2突变。这种高度的遗传异质性要求对这两种基因进行全面筛查，而下一代测序（NGS）技术的进步为此提供了便利。在遗传学富集队列中，约75%的病例由PKD1突变引起，约15%由PKD2突变引起。平均而言，与携带PKD1非截短突变或PKD2突变的患者相比，携带PKD1蛋白截短突变的患者表现出更严重的表型，其总肾脏体积更大，进展至CKD5期的时间也更早。例如，一项针对加拿大安大略省多伦多220个家庭的大型队列研究显示，不同基因突变类型的CKD5期发病年龄中位数分别为：PKD1蛋白截短突变53岁（95%置信区间51–54岁），PKD1框内插入缺失突变59岁（95%置信区间55–62岁），PKD1错义突变71岁（95%置信区间68–74岁），以及PKD2突变80岁（95%置信区间77–83岁）。然而，家族内肾脏疾病的显著差异已有充分记载，这表明其它遗传和环境因素存在强烈的修饰效应。有害的遗传修饰效应得到支持，因为少数患者（<50例）携带双基因突变（即每条PKD1拷贝中的两个突变，或一条PKD1拷贝和一条PKD2拷贝中的突变）时，其疾病严重程度比仅携带单个突变的受影响亲属更严重，其中包括一些在出生时或儿童早期发病的极早发病例。相反，18%携带PKD1蛋白截短突变的家庭中，受影响的亲属表现出非常轻微至轻微的疾病，这一发现提示可能存在保护性修饰效应。因此，仅凭PKD1和PKD2的突变类型无法以高确定性对个体患者进行预后判断。约15%的ADPKD患者未检测到PKD1和PKD2基因突变，其中许多患者表现为非典型肾脏影像学模式，其肾脏功能得以较好保留，且进展至严重肾衰竭的风险较低。这些患者中相当一部分可能存在其它可通过基因检测明确的遗传病因。已知会导致常染色体显性多囊肝病（ADPLD）的基因突变，包括ALG5、ALG8、ALG9、SEC61B、SEC63、GANAB和PRKCSH，其表型与轻度ADPKD相似，表现为少量至多个肾脏囊肿，但肝脏囊肿程度为轻度至重度。ADPLD基因及其它次要ADPKD基因的突变可能解释部分仅筛查PKD1和PKD2时未检测到突变的多囊肾病病例。此外，一些阴性家族史、影像学检查显示不典型多囊肾病且基因突变筛查结果为阴性的患者中也已记录到体细胞嵌合现象。KDIGO指南提出了临床诊断ADPKD或ADPLD中突变报告的命名法。对于经过基因筛查的患者，ADPKD将作为疾病名称，后接主要（PKD1或PKD2）或多囊肾病次要基因位点。同样，ADPLD将作为疾病名称，后接主要（PRKCSH或SEC63）或次要ADPLD基因位点。对于未进行基因筛查或基因筛查结果为阴性的患者，将根据其临床表型使用ADPKD或ADPLD（不包含具体基因名称）进行报告。图1列出了ADPKD的主要和次要基因及其临床相关性。该提案有望促进更准确的诊断并改善基因型-表型相关性。然而，对于携带次要基因突变的患者而言，它也可能带来潜在危害（例如，在某些国家可能引发歧视和拒绝提供人寿保险）。因此，与ADPKD相关的重大基因患者不同，与次要囊性病基因相关的ADPKD患者通常具有良性临床病程和较低的肾衰竭风险。因此，ADPKD患者及其家属、医疗保健提供者、保险公司以及其他关注ADPKD患者福利的相关方需要了解这一情况。Part3病理生理学和发病机制ADPKD主要由PKD1和PKD2基因的突变引起，导致PC1–PC2复合物功能障碍，进而引发细胞信号通路的异常调控，最终导致囊肿形成和增大。在疾病进展过程中，囊肿体积增大会对周围正常肾组织产生压力，导致小管腔阻塞、血流减少，最终引发组织损伤和肾功能衰竭。ADPKD的一个显著特征是，随着年龄增长，任何肾单位段都可能出现局灶性囊肿形成。对人类囊性上皮和同源敲除小鼠的遗传学研究支持囊肿形成的双重打击模型。在此模型中，囊肿形成由小管上皮细胞内PC1或PC2的完全丢失触发，这归因于PKD1或PKD2的生殖细胞突变和体细胞突变。然而，包括携带双基因PKD1或PKD1与PKD2突变的患者以及存在不完全mRNA剪接缺陷的Pkd1敲除小鼠在内的更多近期研究提示，囊肿发生可能遵循一种阈值模型，该模型或许能更好地解释囊肿起始过程（即正常细胞PC1或PC2水平降低至约20%可能触发囊肿形成）。降低PC1和PC2水平会通过降低细胞内钙离子浓度来激活腺苷酸环化酶5型或6型，这会增加cAMP水平，激活蛋白激酶A（PKA），并刺激多种细胞通路，这些通路介导囊液分泌和细胞增殖。针对血管加压素V2受体（V2R）的拮抗剂治疗可降低细胞内cAMP水平，并减缓实验性多囊肾病的发展，为后续临床试验提供了理论依据，这些试验最终促成了托伐普坦在ADPKD临床治疗中的获批。多项其它信号通路的失调，包括AMP激活的蛋白激酶（AMPK）、雷帕霉素哺乳动物靶点（mTOR）、细胞外信号调节激酶（ERK）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）以及WNT–β-catenin通路，在临床前研究中已被证实可通过囊液分泌、细胞增殖和炎症反应等生物学过程调节囊肿生长（见图2）。当前治疗开发的两个重点领域是靶向纤毛依赖性囊肿激活通路和代谢重编程。此外，在对已建立的ADPKD小鼠模型的研究中，当Pkd1或Pkd2被重新表达时，囊性疾病的消退开始发生。因此，未来通过基因编辑、基因替代或矫正分子直接纠正疾病等位基因或蛋白质的精准医学方法，有可能导致疾病消退或稳定（见图2）。正在探索的一种替代方法是通过microRNA-17反义寡核苷酸来增加正常或错义突变等位基因的表达。表1显示了ADPKD新型疗法的近期及正在进行中的临床试验。Part4诊断ADPKD的诊断主要依靠临床表型、家族史、肾脏影像学检查和基因检测。大多数与两个主要基因（即PKD1或PKD2）相关的ADPKD患者，通常在20~30岁后通过影像学检查会显示双侧、对称性囊肿分布和囊性肾脏增大。对于新发患者或有ADPKD阳性家族史的高危人群，肾脏超声是首选的初始筛查方法。在与主要基因相关的ADPKD阳性家族史高危人群中，出生时的患病概率为50%，已根据肾脏囊肿数量建立了年龄特异性的超声诊断标准和疾病排除标准（见表2）。然而，在没有阳性家族史的情况下，这些诊断标准并不适用，因为ADPKD的验前概率（即约千分之一的人群风险）要低得多。尽管超声检查是一种有用的初步筛查方法，但它对检测较小的囊肿（即<5~7mm）的敏感性较低，且无法提供疾病的早期检出或排除。对于处于风险中的年轻人群（16~40岁），磁共振成像（MRI）在检测大于2~3mm的囊肿方面具有更高的敏感性，这将有助于更早地诊断并排除与主要基因相关的ADPKD。对于有ADPKD家族病史的年轻高危人群，双肾囊肿数量超过10个即可作为诊断依据。对于20岁以上人群，双肾囊肿数量少于5个可作为排除疾病的标准。对于有阳性家族史且肾脏影像学表现典型的患者，通常可通过超声或MRI结合年龄相关标准进行ADPKD的诊断。如果没有ADPKD的阳性家族史或典型肾脏影像学表现，鉴别诊断需要扩大范围，应包括由次要囊性基因引起的ADPKD样表型、常染色体显性肾小管间质肾病（ADTKD）、常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）、综合征性多囊肾病（例如结节性硬化症、希佩尔-林道综合征（VHL病）和口-面-指综合征），以及获得性囊性肾病（如获得性和锂相关性囊性肾病）等。临床表现年龄、肾脏影像学模式以及独特的肾外特征可能有助于区分这些表型模拟疾病。此外，对于无ADPKD家族史、影像学表现不典型（梅奥影像分类2A型）且未检测到PKD1和PKD2基因突变的患者，应考虑体细胞嵌合现象。基因检测对于疑似患有ADPKD但无明显家族史的患者、肾脏影像学检查结果不典型或不确定的患者，以及受累亲属中囊性病变严重程度差异显著（包括早发性发病和综合征型多囊肾病）的患者可能具有信息价值。此外，基因检测对于评估年轻高危人群（作为活体相关肾供体）的疾病排除可能也有用，还可用于辅助生殖中未受影响胚胎的选择，以消除生殖细胞系疾病的传播。由于多种囊性基因的突变可能类似ADPKD，因此应使用靶向NGSpanel或其它经临床认证的基因或基因组检测进行基因学检测。标准测序技术面临着区分与PKD1共享97%序列相似性的六个假基因的挑战。然而，随着更具体的外显子捕获探针和先进的生物信息学技术，假阳性或假阴性结果通常较为罕见。临床基因检测应与遗传咨询相结合。许多错义变异的致病性可能不确定，应根据美国医学遗传与基因组学学会指南进行分类。对于临床表现典型的ADPKD患者，阴性或不确定的基因检测结果不能排除遗传性多囊肾病。图3提供了一种诊断流程，用于检测疑似ADPKD的肾脏囊肿患者，该流程整合了影像学检查和基于突变的检测方法。Part5危险分层临床风险因素，包括男性、早发性高血压、肉眼血尿、肾结石、明显蛋白尿和PKD1蛋白-截短突变，与更严重的ADPKD相关。高盐摄入、吸烟、高血压以及可能的高蛋白摄入是其它可改变的风险因素。最近的研究还表明，高体重指数（BMI≥25kg/m²）与肾脏总体积增长增加相关，但与估算肾小球滤过率（eGFR）下降或进展至CKD5期的关系尚不一致。在临床实践中，已采用三种方法来识别可能接受疾病改善治疗的快速进展性疾病高危患者。5.1梅奥影像分型（MIC）MRI测量的总肾体积在成年期以每年约5%的平均速度呈准指数增长，是ADPKD经过验证的预后生物标志物。根据年龄调整后，MIC将具有典型影像学表现（即双侧肾脏增大伴对称性囊肿分布）的患者，依据其每年身高校正总肾体积增长率分为五个亚型（1A–E），具体增长率分别为：<1.5%、1.5–3.0%、3.0–4.5%、4.5–6.0%和>6.0%（见表3）。1A和1B型患者eGFR缓慢下降，当保守治疗措施被认为足以进行管理时，被定义为进展缓慢。1C、1D或1E型患者会出现eGFR快速下降，被定义为快速进展型；应考虑使用托伐普坦治疗。然而，约16%的患者会出现相邻MIC之间的转换。一些位于1C型与1B型边界区域的患者可能不会出现快速疾病进展。对肾脏的影像学模式检查是强制性的，因为对于具有非典型影像学（2型）模式的患者，通过MIC进行预后预测是无效的。部分MIC2A型患者（即单侧、节段性、非对称性或偏侧多囊肾病患者）可能携带体细胞嵌合现象或次要ADPKD基因的突变，所有这些情况通常预后良好。此外，基因突变并非PKD1或PKD2的患者不应使用MIC。尽管手动分割是测量总肾体积的金标准，但它需要放射科医生投入大量时间。因此，椭球法在临床实践中被广泛使用，该方法仅需测量三个垂直的肾脏轴径。最近，多个研究团队开发了人工智能辅助算法，用于通过半自动或全自动分割进行总肾体积测量，以区分MIC1型和2型模式，并用于第二代肾放射学，以在总肾体积之外改善风险预测。然而，在这些方法能够临床应用之前，需要对其进行验证。当MRI或CT不可用或禁忌时，可使用椭球法通过超声测量总肾体积。与MRI相比，超声检查系统性地低估肾脏总体积11%；因此，在对MIC1C–E进行分型时，其准确性较高（92%），但对1A和1B的分型准确性不高。此外，有研究提出，45岁及以下患者平均肾长轴超过16.5cm可作为识别高风险患者的临界值。这些方法的准确性低于MIC；它们还需要排除非典型影像模式，而超声在这方面比MRI更困难。5.2PROPKD评分ADPKD中修饰效应的存在，使得基于突变的个体患者预后判断不可靠。通过将突变类型（例如，PKD1蛋白-截短突变、PKD1非-截短突变与PKD2突变）与临床危险因素相结合，包括性别、35岁前高血压或泌尿系统事件（如肉眼血尿、囊肿负担引起的腰痛或囊肿感染）的有无，多囊肾病肾脏结局预测（PROPKD）评分可相对于单独的突变类型更有效地改善风险分层。PROPKD评分≤3分提示60岁前患终末期肾病风险较低，评分＞6分提示风险较高。这种方法需要患者准确回忆既往临床事件的时间，可能对35岁以下患者帮助不大。5.3ERA风险评估算法ADPKD患者每年eGFR的下降范围为0.63~4.65mL/min/1.73m²。欧洲肾脏协会（ERA）风险评估算法建议使用年龄上限（≤55岁）和eGFR下降率（至少4年内＞3.0mL/min/1.73m²）来识别适合疾病改善治疗的高危患者。这种方法简单且成本低廉，但需要至少4年的连续血清肌酐测量数据，并且如果使用不同实验室，还需要标准化的肌酐测量值。部分患者eGFR快速下降可能受到第二种肾脏疾病（例如肾血管疾病或代谢综合征）的影响，这些疾病在缺乏肾脏影像学检查时可能难以被识别（例如，难以识别轻度囊性病变这种不一致的表型）。当eGFR斜率不可用或不可靠时（例如在CKD1期中），ERA算法建议使用MIC或PROPKD进行风险评估。Part6ADPKD的管理6.1一般措施6.1.1限盐和增加饮水量所有患者都应接受关于保守治疗措施的教育，包括饮水、饮食、血压和体重控制（见图4）。大量饮水理论上可通过抑制精氨酸加压素释放来减缓肾脏囊肿生长，但支持这一做法的证据尚不明确。一项针对184名成人ADPKD患者进行的随机对照试验显示，每日摄入约3升水以维持尿渗透压为270mOsmol/kg，与随意摄入约2.2升水相比，在3年内并未减缓总肾体积的增长。然而，本研究受到样本量较小以及处方饮水组中52.3%的患者无法根据尿渗透压达到治疗依从性生理指标的限制。KDIGO指南目前建议，对于eGFR≥30mL/min/1.73m²的患者，每日饮水量应为2~3升，以降低其患肾结石的风险。患者还应限制盐的摄入量，每天氯化钠不超过5克（约90mmol钠），因为高盐摄入与ADPKD的eGFR下降更快和血压控制不佳有关。关于饮食、运动、生活方式和血压控制的建议与指导，是ADPKD患者整体护理中必不可少的组成部分。KDIGO指南强调保持富含水果、蔬菜和全谷物的均衡饮食；适度控制总蛋白质摄入，限制加工食品和添加糖；并维持健康的体重（BMI范围为18.5~24.5kg/m²）的重要性。越来越多的认识到，将结构化营养咨询纳入其中是支持依从性和促进个性化饮食计划的有效策略。此外，所有ADPKD患者都应接受咨询，避免使用所有烟草制品，女性每日酒精摄入量减少至1杯或以下，男性减少至2杯或以下，并避免过量摄入咖啡因（<400mg/天），以及娱乐性药物和类固醇。6.1.2控制血压血管紧张素系统（RAS）抑制剂作为ADPKD的一线降压药，其应用得到了肾脏保护、心脏保护作用及整体安全性的支持。KDIGOADPKD指南建议，对于年龄小于50岁且eGFR≥60mL/min/1.73m²的患者，应使用RAS抑制剂将血压严格控制在≤110/75mmHg。该建议基于一项针对558名患者（年龄18~49岁，CKD1~2期）的HALT-PKD随机对照试验。试验结果显示，采用家庭血压监测实现较低血压目标（95/60–110/75mmHg）与总肾体积增加幅度较小（5.6%vs6.6%，p=0.006）和尿白蛋白减少（3.8%vs2.4%，p<0.001）相关，但与较高血压目标（120/70–130/80mmHg）相比，头晕症状更常见（81%vs69%，p=0.02）。HALT-PKD试验的事后分析显示，仅严重疾病患者（MIC1D或1E）在被随机分配到严格血压控制组后，与标准血压控制组相比，在治疗4个月后总肾体积增加更慢，eGFR下降也更慢。这引发了是否其他患者（MIC1A–C）也应采用严格血压目标的疑问。根据2021年KDIGO慢性肾脏病指南，对于50岁及以上患者或eGFR低于60mL/min的患者，建议通过标准化诊室血压测量将收缩压目标控制在＜120mmHg。双RAS抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂联合使用应避免，因为与单药治疗相比无额外益处，且可能增加副作用。在努力实现最佳控制的同时，所有血压治疗都应避免直立性低血压的症状。6.1.3控制体重ADPKD患者应避免超重和肥胖，因为它们与疾病进展风险升高相关。使用BMI评估这些状况时，需要根据囊性肾脏和肝脏重量进行调整，而这些重量可通过MRI估算。尽管酮饮食、二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂和GLP-1受体激动剂等多种干预措施已被用于治疗糖尿病、肥胖症和代谢综合征，但它们在延缓ADPKD进展方面的疗效目前尚不清楚。因此，在充分设计且长期的临床试验结果公布之前（见表1），这些干预措施不应用于此目的。最后，对ADPKD的综合管理还包括对肾外表现（如肝囊肿、颅内动脉瘤和心脏瓣膜异常）进行系统性筛查，以及常规的心理评估。6.2疾病改善药物6.2.1托伐普坦托伐普坦是一种选择性血管加压素V2受体拮抗剂，代表了ADPKD管理的重大进展，目前是唯一获批用于有快速疾病进展风险患者的疾病改善药物。TEMPO3:4试验显示，托伐普坦与安慰剂相比，将总肾体积增长率降低了49%，并将eGFR下降速度减缓了26%。REPRISE试验进一步证实，在晚期ADPKD患者中，eGFR下降幅度降低了35%。托伐普坦的启动需与患者共同决定，在讨论其潜在风险和益处后进行。托伐普坦应从晨起每日45mg开始服用，8小时后再服用15mg。根据个体耐受情况逐渐调整剂量，最大剂量为90mg和30mg（见图5）。常规监测应包括肾功能、血清钠、尿酸和肝功能检查。应教育患者，在任何与体液丢失或液体摄入减少相关的急性疾病期间停止使用该药物。6.2.2应用指征KDIGOADPKD指南建议对18~55岁、eGFR≥25ml/min/1.73m²且快速进展（3~5年内eGFR每年下降≥3ml/min/1.73m²）的ADPKD患者使用托伐普坦。在CKD1期（eGFR≥90ml/min/1.73m²），定义快速进展的其它标准包括MIC分型1C–1E和PROPKD评分≥6分。对于MRI禁忌（例如幽闭恐惧症患者或体内有不可移除金属部件的患者），可使用CT平扫进行总肾体积测量。其它学会指南也已发布了类似的建议。6.2.3不良反应托伐普坦可能会在开始使用时导致eGFR出现可逆性下降（最高达10%）。急性细胞外容积减少可能引起高钾血症，尤其是在使用血管紧张素或盐皮质激素受体拮抗剂时。主要不良反应是利尿（平均每天5~7升），这是由于对血管加压素介导的集合管水重吸收的非靶向抑制所致。利尿作用在服药后1~2小时内开始显现，4~8小时达到峰值，在停药后24小时内恢复至几乎正常水平。因此，所有患者都会增加液体摄入量和排尿频率，从而影响日常生活。利尿作用可能部分通过饮食限钠来减轻，噻嗪类利尿剂在缓解利尿方面的作用仍在研究中。托伐普坦还与特异性肝氨基转移酶升高（3%~4%的患者）相关，罕见情况下可能伴随胆红素升高（0.8%）。伐普坦的其它副作用包括高尿酸血症，罕见时还会引发痛风。这些在停药后可逆转，但已有至少一例托伐普坦相关急性肝衰竭需肝移植的病例报告。因此，对托伐普坦治疗患者进行常规肝功能检查以筛查托伐普坦引起的肝损伤是强制性要求（前18个月每月进行一次，之后每三个月进行一次）。6.2.4真实世界研究ADPKD的真实世界有效性已在多项研究中得到研究，这些研究主要集中在停药率和不良事件发生率上。在澳大利亚，IMADJIN数据集对479名患者12个月的治疗持续性进行了分析，结果显示治疗持续率为77%。停药原因为利尿（4.2%）、肝脏不良事件（2.1%）以及疾病进展（1.5%），且年轻患者的停药率较高。一项使用TriNetX数据库进行的初步队列研究，对ADPKD患者（每组5673例）进行了倾向性匹配，结果显示托伐普坦与降低开始长期血液透析风险相关（危险比0.362；95%置信区间0.176至0.745）。日本进行的Samsca长期监测研究（一项从2014年至2022年的长期上市后监测研究）中，托伐普坦用于PKD患者时，结果显示托伐普坦可减缓肾总体积的年增长速度（治疗前和治疗期间分别为每年6.58%和3.71%；P=0.002），对eGFR下降无影响（治疗前和治疗期间分别为-3.63ml/min/1.73m²和-3.26ml/min/1.73m²；P=0.27），且在3~7年期间未发现重大长期安全性问题。美国，一项针对两家医疗中心的队列研究显示，2018年至2023年间接受托伐普坦治疗的134名患者中，27%主要因利尿副作用而停药。最后，加拿大Jinarc结局登记处对托伐普坦的医学评估是一项正在进行的观察性研究。该研究分析了2015年至2023年间来自24个中心的470名接受托伐普坦治疗的患者，报告称8年内因不良事件导致治疗中断率为29%，7.7%的患者进展为肾脏替代治疗（KRT）。总体而言，需要进一步的长期随访以构建这些数据。6.2.5患者视角令人惊讶的是，关于托伐普坦在ADPKD患者中报告的详细定性数据非常有限，目前的理解主要基于已发表研究中的停药率和专家意见进行推断。根据现有证据，大多数患者因利尿不耐受对生活方式（工作、社交互动和旅行）造成的影响而停止使用托伐普坦。其它障碍包括需要频繁监测的异常肝功能检查、财务问题以及与计划生育和怀孕相关的因素。大多数研究报告称托伐普坦不影响生活质量，但这些研究中使用的评估工具并非专门用于评估其影响。目前尚无关于停药的确切原因以及利尿症状对睡眠障碍、精神和身心疲劳影响的数据。更多基于证据的数据，以更好地为临床医生和患者提供信息，指导那些能改善耐受性并降低停药率的干预措施。采用包括护士执业者在内的多学科团队方法，将提高护理质量，并可能促进患者依从性。6.3肾脏替代治疗肾脏替代治疗是CKD5期的主要治疗方法，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。尽管对ADPKD患者因肾脏增大导致腹腔空间受限和压力增加存在担忧，但两种透析技术的死亡率相似，且总体证据的确定性较低。接受腹膜透析的ADPKD患者通常并发症较少。建议采用个体化方法，并对腹股沟疝和漏液等潜在风险给予仔细关注。对于生活质量而言，肾脏移植通常是首选，尤其是因为ADPKD患者与其它肾衰竭原因相比，长期移植后的平均生存率更高。移植后，自体肾脏可能会缩小，从而减轻所谓的“占位效应”症状（例如腹胀、早饱感、胃酸反流、腹部胀满和疼痛）。对于接受肾移植的ADPKD患者，自体肾切除术应在多学科会诊后的共同决策下进行，最好在移植期间或移植后进行。肾切除术的潜在指征包括严重的占位效应症状、反复发作的肾脏感染或出血、复杂的肾结石、难以控制的疼痛、疑似肾细胞癌以及肾脏移植物空间不足。只要可能，腹腔镜手术优先于开放手术，单侧或双侧肾切除的决策应基于个体临床情况做出。Part7其它并发症的管理患者在其一生中可能会经历各种并发症，其中肾脏和肝脏囊肿感染、疼痛、颅内动脉瘤以及PLD可能是临床上最重要的几种。7.1肾脏和肝脏囊肿感染囊肿感染是ADPKD常见的并发症，可能导致急性疼痛和败血症。对于疑似肾脏或肝脏囊肿感染的患者，应根据病史、临床表现及实验室检查（包括腹部影像学检查）及时进行评估。疑似或确诊的肾脏或肝脏囊肿感染，应使用脂溶性抗生素（如氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑）治疗4~6周。这类抗生素的囊内渗透性优于非脂溶性抗生素，以确保较高的治疗成功率。如果发热持续超过48~72小时，应重复进行影像学检查以排除可能的并发症（如肾周脓肿或尿路梗阻）。在困难的情况下，铟白细胞扫描或[¹⁸F]氟脱氧葡萄糖-PET-CT可能有助于确认和定位感染。感染的囊肿若直径大于5cm且对抗生素治疗无反应，可能需要进行穿刺引流或手术引流。在严重情况下，可能需要进行包括肾切除术在内的外科干预。对于没有发热、白细胞计数升高和C-反应蛋白水平升高的急性肾脏疼痛或肝脏疼痛患者，不应开具经验性抗生素治疗。在这种情况下，应考虑其它原因，如囊肿出血。7.2疼痛管理ADPKD患者中，疼痛是一个主要负担。急性发作常由感染、肾结石或囊肿破裂引发，而慢性疼痛则源于肾脏或肝脏包膜扩张或对周围器官的挤压。痛最好由多学科团队进行管理。治疗策略应采用阶梯式方法，从非药物措施开始，随后是口服药物（例如非阿片类和阿片类药物），再接着是最小侵入性疗法（例如泡沫硬化疗法）。对于难治性病例，可考虑采用更具侵入性的治疗方案（例如腹腔神经丛阻滞、肾切除术和肝切除术）。7.3颅内动脉瘤ADPKD患者颅内动脉瘤的患病率，在有颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血家族史的人群中是无此类家族史人群的四倍；大多数动脉瘤较小（<5mm），主要位于前循环的大口径动脉中。尽管大多数颅内动脉瘤无症状且可能不会破裂，但破裂后可能导致严重的发病率和死亡率。应进行患者教育，使其了解增加的风险以及可改变的风险因素（如戒烟和严格控制血压）至关重要。ADPKD患者应接受教育，以认识霹雳性头痛的临床意义。霹雳性头痛是一种突发的头痛，通常为单侧，可在数秒至数分钟内达到最大强度。这种不寻常的头痛通常是颅内动脉瘤破裂前微小出血所致，应提醒患者立即寻求紧急评估。ADPKD患者出现头痛的原因也可能包括脊膜囊肿或自发性脊髓脑脊液漏，从而导致自发性颅内低压。对于高危人群，如有颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血的阳性个人史，或颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血或不明原因猝死的家族史，且符合治疗条件并具有合理预期寿命者，建议采用TOF磁共振血管成像或高分辨率CT血管成像进行筛查。全面讨论筛查选项及其优缺点对于促进明智决策至关重要。筛查出的阳性病例应转诊至神经外科团队进行评估，并讨论包括观察、栓塞、夹闭和血流导向治疗在内的管理方案。对于最初筛查阴性但颅内动脉瘤高风险人群，应个体化制定每5~10年的复查计划。7.4多囊肝病尽管约80%的ADPKD患者到40岁时会出现肝囊肿，但仅5%~10%的人会发展为症状性多囊肝病（PLD）。症状性PLD更常见于女性，通常与肝脏体积大于1800ml或正常大小的两倍相关，一般表现为占位效应症状，而非肝功能衰竭。肝脏肿大会严重影响生活质量、身体形象、体力活动、性生活，甚至营养摄入。当对ADPKD患者进行腹部MRI或CT检查时，应包含肾脏和肝脏图像，以评估肾脏和肝脏的囊肿负担。早期筛查有助于识别患进行性PLD风险增加的个体，尤其是应避免雌激素暴露的PLD的年轻女性。症状性PLD患者应进行肌少症和营养不良的评估，并转诊至专科中心进行咨询和管理。对于症状性PLD，长期生长抑素类似物治疗可在6~36个月内使肝脏体积减少2%~8%。生长抑素类似物还可减缓总肾体积