《核医学检查技术》课件-第15章 放射性核素治疗

第十五章放射性核素治疗能力目标掌握甲亢、分化型甲癌131I治疗的原理、方法、适应性。熟悉放射性核素内照射治疗特点。了解放射性核素治疗的临床价值。能根据患者的症状表现及既往病史选择合适的检查方法及治疗方案。养成独立思考的习惯，培养鉴别分析的能力。学习目标知识目标能力目标素质目标能力目标知识目标力目标素质目标难点重点1.131I治疗甲状腺功能亢进症2.

131I治疗分化型甲状腺癌1.131I治疗功能自主性甲状腺瘤2.转移性骨肿瘤的放射性核素治疗重点难点案例导入28岁的王女士，心慌、手抖、消瘦半年，确诊为“格雷夫斯病（Graves病）”。服用甲巯咪唑治疗3个月，出现严重粒细胞缺乏，被迫停药。医生建议¹³¹I治疗。王女士担心：“碘治疗会不会致癌？治疗后会不会变胖？还能不能怀孕？”请大家思考：¹³¹I治疗甲亢的适应证和禁忌证分别是什么？治疗后应告知患者哪些注意事项（如避孕、避免密切接触婴幼儿等）？一、放射性核素靶向治疗原理放射性核素治疗是利用放射性药物能高度集中在病变组织中的特性（高度靶向性），以放射性核素衰变过程中发出的射线（β射线）近距离照射病变组织，使之产生电离辐射生物效应从而治疗疾病。放射性核素衰变发出射线（β射线）直接作用于生物大分子，如核酸和蛋白质等，使其化学键断裂，导致分子结构和功能的改变，起到抑制或杀伤病变细胞的作用。射线引起水分子电离和激发，形成多种自由基，改变被照射部位的生物特性。第一节

放射性核素治疗学基础二、放射性药物浓聚的机制目的：使放射性药物主要浓聚子病变位置，并较长时间的滞留，获得较高的靶/非靶比值，取得良好的治疗效果，降低周围组织和器官的损伤。浓聚机制1、合成代谢：131I治疗甲亢。利用甲状腺具有主动摄碘的功能，能浓聚大量131I，131I衰变发出β射线发挥治疗作用。2、介入内照射：放射性胶体治疗癌性胸水和腹水，放射性微球介入治疗肝癌等。3、受体与配体结合：神经内分泌肿瘤。4、抗原与抗体结合：放射免疫治疗。放射性核素标记抗CD20的单克隆抗体对NHL的治疗。5、寡核苷酸链互补结合第一节

放射性核素治疗学基础主要根据核素发射射线的生物学和物理学特性，目前常用的几项指标为：1、传能线密度（LET）是最常用和最重要的指标。是指射线粒子在其单位长度径迹上消耗的平均能量，常用单位为keV/μm。2、相对生物效应（RBE）测定放射性核素的生物效应，使不同核素或射线之间有可比性。常用低LETX射线或γ射线外照射为参照，RBE主要决定于LET、肿瘤细胞生长状态和病灶大小等。3、物理半衰期（T1/2）T1/2直接影响放射性药物的有效Teff，选择的放射性药物在体内的T1/2必须足够长，使病灶能浓聚足够的放射性药物并尽可能多的在特定靶部位衰变。物理T1/2过短的核素不适用于内照射治疗。4、作用容积：放射性药物衰变发出的射线是以最大射程为半径的球形分布。作用体积越小，射线的杀伤效率越高。三、选择或评价治疗用放射性核素的主要指标第一节

放射性核素治疗学基础四、治疗用放射性核素根据放射性核素放射的射线不同分为三类：1、发射β射线的核素。临床上应用最广泛，如131I，32P，89Sr,90Y等。2、发射α射线的核素。目前主要应用于动物实验。223Ra已被FDA批准上述用于肿瘤骨转移病灶。3、通过电子俘获或内转换发射俄歇电子或内转换电子。射程约10nm，只有在靠近DNA的部位衰变才能发挥治疗作用。第一节

放射性核素治疗学基础五、放射性核素内照射的特点（一）

靶向性病变组织能高度特异性浓聚浓聚放射性药物为基础，具有高度靶向性，所以疗效好，毒副作用小。（二）

持续性低剂量率照射浓聚于病灶的放射性核素在衰变过程中发出射线对病灶进行持续的低剂量率照射。使病变组织无时间进行修复，所以疗效好。（三）

高吸收剂量内照射治疗的吸收剂量决定于病灶摄取放射性核素的量和放射性核素在病灶内的有效半衰期。因放射性药物能高度集中在病变组织中，正常组织受照量小，故可提高病变组织受照剂量。如131I治疗甲亢，甲状腺的吸收剂量可高达200~300Gy，这是内照射治疗疗效好的主要原因之一。第一节

放射性核素治疗学基础一、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症：由于甲状腺腺体本身的功能亢进（合成和分泌甲状腺激素增加）所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高、代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（一）概念（1）包括Graves病（GD）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。（2）其中以GD最常见，占所以甲亢病的85%左右。（3）患病率：我国约为3%，女>男，以中青年女性为主。（二）类型第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（三）临床诊断1.甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征。2.甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）。3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。4.

TRAb或甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。5.胫前黏液性水肿。 6.眼球突出和其他浸润性眼征。7.

RAIU增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。GD的诊断标准：以上1、2、3、4项为诊断必备条件，5、6、7项为诊断辅助条件。第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（四）常见并发症1.甲状腺功能亢进性心脏病（甲心病）典型表现：房颤，严重时也发生心衰。2.甲状腺毒性周期性麻痹（periodicparalysis，PP）亚洲青年男性患者多，以低钾性周瘫为首发症状。3.Graves眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）临床症状包括：双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周水肿。4.局部压迫症状第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（五）甲亢治疗方法的选择方法利弊131I见效快，一次治疗成功率高（70-80%）；避免手术风险；避免应用ATD治疗的潜在不良反应。甲状腺破坏性治疗；甲减发生率高，需终生服用甲状腺激素替代治疗；具有放射性，需要进行相关辐射防护。ATD非甲状腺破坏性治疗；药源性甲状腺功能减退（甲减）为可逆性；避免手术风险和辐射暴露治疗持续时间较长（一个疗程需12～18个月）；部分患者因药物不良反应而需停药；治疗后疾病复发比例较高。手术迅速确切控制甲状腺毒症；避免辐射暴露；避免应用ATD治疗的潜在不良反应。甲状腺破坏性治疗；可能在治疗后发生甲减，需终生服用甲状腺激素替代治疗；手术本身存在的潜在风险。第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症二、131I治疗甲亢的原理（一）原理（1）碘是合成甲状腺激素的物质之一。（2）甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（NIS）从血液中主动摄取131I，甲亢病人对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。（3）131I发出β射线平均射程为1mm，只对甲状腺组织有作用，对周围正常组织、器官影响较小。（4）给予适量的131I，能放射性“切除”部分甲状腺组织，达到治愈和缓解甲亢病情的作用。第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（二）治疗目标131I治疗甲亢甲状腺功能正常甲状腺功能减退补充甲状腺激素第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症

（1）抗甲亢药物过敏、疗效差，多次治疗后复发、手术后复发者。

（2）合并心脏病、白细胞/粒细胞/血小板减少、肝功能不全（受损）者。

（3）老年人（特别是有心血管疾病高危因素者）。

（4）GD。所有选择131I治疗的患者在治疗前都要理解并接受治疗带来的辐射问题和

甲减的发生。（三）适应证第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（1）妊娠和哺乳期女性及未来6个月内计划妊娠的女性不适用131I治疗。（2）中重度眼病类患者首选硫脲类药物或手术。（若该类患者有硫脲类药物禁忌证且拒绝手术时，可考虑多学科协作下糖皮质激素治疗的同时给予131I治疗。）（3）其他：甲亢合并甲状腺癌患者首选手术治疗。（4）不能遵循放射性辐射安全指导者。（四）禁忌证第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症三、治疗方法1．病情评估采集病史、完善相关实验检查：包括甲功激素水平的测定、生化（女性：妊娠试验）、心电图（心脏彩超）、胸片、甲状腺彩超、甲状腺吸碘率、甲状腺静态显像等。2．沟通与知情充分告知甲亢治疗的三种方法（治愈、甲减、再次治疗），签署知情同意书。3．禁碘饮食禁碘饮食2~1个月

，避免外源性碘影响。如前期使用MMI：停用3-5天；PTU，停用1-2周。4．β受体阻滞剂的应用及其他对症治疗（保肝、升白细胞等）5．ATD预治疗对抗甲亢药物不过敏、甲功激素水平很高的患者在131I治疗前后短时间应用。（一）患者准备

第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（二）治疗剂量GD

185~555MBq（5~15mCi）1.固定活度法：

2.计算活度法

GD每克组织的常用量为2.59-4.44MBq(70-120μCi)。TMNG用量可适当高于GD。这一公式是基于Teff=5d。两种方法对131I治疗甲亢的预后没有统计学差异。第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（三）治疗剂量的修正1.甲状腺较大或质地较硬；2.年老、病程较长、长期ATD疗效不佳；3.首次131I疗效不佳、再次行131I治疗者；4.伴有严重合并症。1.甲状腺较小、质地较软；2.年轻、病程短、未ATD治疗；3.术后复发、第一次131I治疗后已经明显好转但未痊愈。增加减少第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症（四）给药方法服药前服药服药后随访评估病情禁食2小时ATD综合治疗措施顿服给药适量饮水禁食2小时放射防护处理治疗后反应评估病情，有无再次131I治疗指征；避孕等（五）常见的治疗反应及处理早期反应甲状腺功能减低甲状腺相关眼病其他非特异，多较轻一般无需特殊处理甲亢危象，预防为主甲状腺激素替代治疗尽快使甲功恢复正常、维持稳定、戒烟糖皮质激素的应用131I治疗甲亢相对安全，不会使甲状腺癌、白血病发病率升高ATD辅助治疗第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症注意休息，避免感染、劳累及精神刺激（可能诱发甲亢危象）。不要揉压甲状腺，戒烟并避免吸烟环境（加重GO）。一个月内不近距离接触孕妇（备孕、怀孕、哺乳期女性）及未成年人（<18岁），半年内避孕。与患者沟通治疗起效和持续时间。（服药2周后起效，持续作用时间为1-3个月）四、注意事项

第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症五、疗效评价症状

体征

血清甲状腺激素备注完全缓解

完全消失

完全消失

恢复正常

1.

随访半年以上

2.

包括发生甲减通过补充甲状腺激素达到甲状腺激素正常好转

减轻

部分消失或减轻

明显降低，但未降至正常水平

（-）无效

无改善甚至加重

无改善甚至加重

无明显降低

（-）复发

再次出现再次出现再次升高

已达痊愈标准之后再次出现甲亢表现131I治疗后3-6个月进行评价疗效甲减是GD的自然转归之一，131I治疗后的甲减不是其副作用。第二节

131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺癌甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.1%，其发病率已列恶性肿瘤前10位，在世界范围内呈逐年上升趋势。

甲状腺癌在经济发达地区（如北美、欧洲）发病率较高。

女性多于男性。预后好，死亡率低且呈下降趋势。（一）甲状腺癌的流行病学特征第三节

131I治疗分化型甲状腺癌家族史。

辐射

儿童时期放射性检查、既往头颈部放射线接触史与甲状腺癌的发病正相关。

碘摄入过量或不足

缺碘→甲状腺滤泡癌风险

↑；碘摄入过多→乳头状癌风险

↑

其他。

（二）甲状腺癌的危险因素第三节

131I治疗分化型甲状腺癌（三）甲状腺癌组织学分类发病比例常见发病年龄起源特点预后甲状腺乳头状癌（PTC）85%～90%

20～50岁甲状腺滤泡上皮细胞

早期易发生淋巴结转移

预后较好

甲状腺滤泡癌（FTC）5%～10%

40～60岁

甲状腺滤泡上皮细胞

血管侵犯倾向，易发生远处转移

中度恶性，预后不如PTC甲状腺髓样癌（MTC）2%～5%

平均约50岁

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）血清降钙素水平常升高，可兼有淋巴结和血行转移

预后较差

甲状腺未分化癌（ATC）1%～5%

60岁以上

甲状腺滤泡上皮细胞

发展迅速，高度恶性

预后极差

DTC第三节

131I治疗分化型甲状腺癌DTC总体预后较好，但具有较高的复发性和易转移性。术后残留的正常甲状腺组织有复发、转移的风险，需要用131I清甲治疗。分化较好的DTC病灶或转移灶保留了正常甲状腺组织的摄取和浓聚131I的功能，有抑制和杀灭DTC细胞的作用，起到清灶的临床治疗目的。清甲后体内无Tg的正常来源，有利于后期通过Tg监测病情。二、131I治疗DTC的原理第三节

131I治疗分化型甲状腺癌三、131I治疗DTC的适应证具有下列复发中、高危因素之一的患者需行131I治疗：（1）肿瘤病灶直径>1cm。（2）肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外。（3）肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型（如实体亚型、高细胞型等），或伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、BRAFV600E基因突变等。（4）伴颈部淋巴结转移或远处转移。

（5）血清Tg异常升高。（一）清甲治疗

（二）清灶治疗：适用于无法手术切除/患者不愿再次手术、但病灶具备摄碘功能的DTC复发或转移患者

。第三节

131I治疗分化型甲状腺癌四、禁忌证妊娠期、哺乳期女性；计划6个月内妊娠的DTC患者。术后创口未愈合者。无法遵从辐射防护要求者。WBC<3.0x109/L，严重肝肾功能损害者。（相对禁忌）第三节

131I治疗分化型甲状腺癌五、

131I治疗方法甲状腺全切或近全切除术。低碘准备

停优甲乐2-3周（TSH>30mIU/L），停含碘类药物检查3-4周，并结合患者的尿碘结果（<200μg/L）把握治疗时机。131I治疗前的评估

完善颈部超声、胸部CT，以及血清甲状腺激素、Tg、TgAb水平和血常规、肝肾功能等检查，甲状腺静态显像；必要时可进行诊断性全身131I显（DxWBS）。育龄女性妊娠试验。辐射防护宣教

介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应及应对措施。

告知治疗期间及治疗后的注意事项。（一）患者准备第三节

131I治疗分化型甲状腺癌清甲治疗（remnantablation）辅助治疗（adjuvanttherapy）清灶治疗（therapyofpersistentdisease）描述清除甲状腺全切或次全切手术残留的甲状腺组织清除术后可能残存的癌细胞，包括隐匿于术后残余甲状腺组织的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺外的隐匿转移灶治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶作用便于监测病情进展，利于对DTC进行再分期，为清灶治疗打好基础降低复发及肿瘤相关死亡风险延缓疾病进展，改善疾病相关生存，提高生活质量剂量（mCi

）30～100

150～200

局部复发或颈部淋巴结转移：100～150

肺部转移病灶：150～200

骨转移灶：200～250

（二）剂量的选择及临床目的>70岁的老年人可适当降低治疗活度第三节

131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗后注意事项服用131I2小时后宜多饮水、勤排尿、保持大便通畅，促进未吸收部分的药物尽早排除体外，减少肠道及膀胱的照射。24小时后食酸性食物（Vc片）促进唾液腺的分泌，预防或减少辐射对唾液腺的损伤。服药5-7d行治疗剂量的全身碘显像，了解摄碘组织/病灶的分布，便于再分期，为后续治疗方案提供依据。131I治疗后第3天恢复甲状腺激素(优甲乐/雷替斯，1.5-2.5μg/kg，）治疗。口服优甲乐的目的：（1）补充甲状腺激素水平。（2）通过抑制TSH值起到降低复发、转移的概率。（3）中、高危患者：TSH<0.1uIU/mL，低危：0.1-0.5IU/mL。第三节

131I治疗分化型甲状腺癌六、病房管理病房选址、设置、放射性防护隔离、电子门禁及监控、患者排泄物的处理（专用卫生间）。医护人员的防辐：备有防辐设施，减少与服药后的患者接触时间；定期培训、考核、个人剂量监测、患者宣教。第三节

131I治疗分化型甲状腺癌七、辐射防护措施131I治疗后3～4周内保持低碘饮食。减少对周围人群的辐射：孕妇（备孕、妊娠期）及未成年人一个月内不近距离接触（>2米）。女性患者6～12个月内避免妊娠，男性6个月内避孕。

131I治疗后遵医嘱定期门诊复查。

131I治疗的DTC患者出院时体内放射性活度应≤400MBq。对于患者的防护，需要遵循的原则：实践的正当性与防护的最优化。

（二）出院后注意事项（一）原则第三节

131I治疗分化型甲状腺癌八、随诊及疗效评价口服优甲乐6周后常规复查甲功，并调整甲状腺激素剂量（中、高危者TSH<0.1uIU/mL）。3.

131I治疗后3-6个月，需停用优甲乐3～4周，全面复查了解病情（刺激状态下Tg及TgAb、颈部彩超、胸部CT及DxWBS），如病情需要，可再次治疗。（手术和131I治疗可以是一次/多次）术后5年内，每半年复查颈部彩超，每一年复查胸部CT。

（一）随诊

第三节

131I治疗分化型甲状腺癌第1次131I治疗时全身碘显像131I治疗3次后全身碘显像第三节

131I治疗分化型甲状腺癌（二）疗效评价疗效满意/临床治愈excellentresponse（ER）疗效不确切indeterminateresponse（IDR）生化反应不全biochemicalincompleteresponse（BIR）结构反应不全structuralincompleteresponse（SIR）血清学检查抑制性Tg＜0.2ng/ml或刺激性Tg＜1ng/ml抑制性Tg<1ng/ml或刺激性

Tg<10ng/mlTgAb稳定或下降

抑制性Tg＞1ng/ml或刺激性Tg＞10ng/ml或TgAb呈上升趋势

Tg或TgAb呈任何水平影像学检查阴性

未见特异性病变，无证据证明疾病存在，治疗后诊断性显影

131I全身显像甲状腺床区微弱。阴性

影像学证实的或功能性疾病存在证据

第三节

131I治疗分化型甲状腺癌1、甲状腺及（或）转移病灶完全清除，病情完全缓解。2、初次131I治疗不摄碘或治疗过程中病灶逐渐出现不摄碘特征，或131I治疗过程中病灶摄碘，但疾病进展。3、患有严重并发症及预期生存不足6个月者。4、妊娠期、哺乳期或计划6个月内妊娠者。

（三）131I治疗终止指征第三节

131I治疗分化型甲状腺癌骨转移是晚期恶性肿瘤的常见转移方式，乳癌、前列腺癌和肺癌、甲状腺癌、肾癌易发生骨转移，占85%。疼痛病理性骨折骨转移癌可致骨相关事件高钙血症脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状骨髓抑制

其中最主要的症状是骨痛，严重影响患者的生活质量和预后。一、概述第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗

药物镇痛治疗成瘾性外科手术治疗适用于单发病灶主要治疗方法外放射治疗

化学治疗疗效差激素治疗、中医治疗

放射性核素内照射治疗一次静脉给药，对全身多处骨转移灶进行治疗。第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗1.89SrCl2和223RaCl2

是钙的类似物，在骨转换增多的部位与骨矿物质羟磷灰石形成复合物，参与骨代谢。（一）放射性药物的趋骨性——靶向性2.177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP其配体EDTMP和HEDP均属磷酸盐，在化学性质上具有强的亲骨性，它们由EDTMP和HEDP介导定位于骨，尤其是成骨活跃的骨转移灶上。

二、原理恶性肿瘤骨转移病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，所以能浓聚大量的放射性药物，不是肿瘤细胞直接浓聚放射性药物。第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗

（二）缓解骨转移疼痛的机制辐射生物效应直接杀伤肿瘤细胞，使骨转移病灶缩小、局部骨皮质张力减低。辐射生物效应烦扰了神经末梢去极化过程，影响了疼痛信号的传导。辐射生物效应抑制缓激肽和前列腺素等炎性物质的产生等，降低患者疼痛。

放射性核素衰变α、β射线

内照射电离辐射作用

肿瘤细胞死亡。

第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗适合的有效半衰期；

能选择性被转移灶所摄取，且有很高的病灶与正常骨组织摄取比（T/NT比值高）；能迅速从软组织和正常骨组织清除；β射线的能量以在0.5～1.0MeV之间较理想；伴随有发射γ射线的放射性药物在治疗同时可进行显像，利于观察放射性药物在体内分布和病灶的浓聚情况。

（一）理想的放射性药物三、放射性药物第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（二）常用治疗放射性药物的特点半衰期治疗射线最大能量

平均软组织射程γ能量常用剂量

(d)α/β（MeV）(mm)（keV）

89SrCl250.5β1.52.4-4mCi223RaCl2

11.4α5.640.05～0.08-1.35μCi/kg177Lu-EDTMP6.7β0.4970.35113/208100mCi153Sm-EDTMP1.9β0.810.551030.5～1mCi/kg186Re-HEDP3.8β1.071.113735mCi188Re-HEDP0.7β2.123.11550.4～0.6mCi/kg第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗1、89SrCl2、223RaCl2与99mTc-MDP的趋骨性和体内分布非常相近。2、177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP的配体与MDP均属磷酸盐，生物学特性相似。99mTc-MDP全身骨显像可指导核素靶向治疗。（三）99mTc-MDP全身骨显像在治疗中的作用第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（一）适应证（1）多发骨转移瘤，MDP骨显像证实骨转移病灶处有显像剂浓聚。（2）恶性骨肿瘤未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓聚的患者。（3）治疗前1周内，Hb>90g/L，WBC＞3.5×109/L，PTL＞80×109/L。（

排除DIC后，权衡利弊，白细胞总数>2.4×109/L，血小板>60×109/L，或使用粒细胞集落刺激生长因子后仍可谨慎使用）四、适应证和禁忌证第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（二）禁忌证（1）妊娠和哺乳者。（2）脊柱严重破坏伴病理性骨折和（或）脊髓压迫者。（3）严重肝、肾功能损害者（血肌酐>200μmol/L和（或）肾脏GFR<30ml/min)。骨显像显示病灶处无放射性浓聚，呈放射性”冷区”的溶骨性病变。WBC<3.5×109/L，PTL<60×109/L。绝对禁忌证相对禁忌证第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（一）患者准备

五、治疗方法（二）给药方法和剂量静脉给药。89SrCl2一般按1.48-2.22MBq/kg给药（4mCi为最常用剂量）。

第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（三）注意事项（1）治疗应在核医学科医师指导下进行，在有专门防护条件的活性室注射放射性药物。（2）应告诉患者该方法为姑息治疗，止痛有效率约为80%左右。（3）应告诉患者该方法虽然有可能使病灶缩小或消失，但并不能完全治愈癌肿。治疗目的是缓解疼痛、控制病情进一步发展而非治愈转移肿瘤。（4）有5%-10%患者可能发生暂时骨痛加重的“闪烁”现象。（5）疼痛缓解可能发生在用药后1周、有的甚至4周才缓解，镇痛效果3-12个月（平均6个月），疼痛缓解前止痛药物不减量。第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（一）骨痛反应的评价标准Ⅰ级：所有部位的骨痛完全消失；Ⅱ级：25%以上部位的骨痛消失或骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛药物；Ⅲ级：骨痛减轻不明显或无任何改善。六、疗效的评价第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（二）影像检查评价标准Ⅰ级为显效：影像检查证实所有部位的转移灶出现钙化或消失；Ⅱ级为有效：影像检查证实转移灶上下径和横径乘积减小50%或钙化大于50%，或骨显像显示转移灶数目减少50%；Ⅲ级为好转：影像检查证实转移灶的两径乘积减小25%或钙化大于25%，或骨显像证实转移灶数目减少25%以上；Ⅳ级为无效：影像检查证实转移灶两径乘积减小或钙化小于25%，或无变化。第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗（三）影响疗效的因素（1）原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。（2）已形成病理性骨折，或除骨转移以外，还有其他多脏器的转移患者止痛效果差。（3）长期应用止痛药物已成瘾的患者，疗效差。（4）骨显像病灶大于3cm者常伴有周围软组织侵犯，疗效差。原发癌为乳腺癌、前列腺癌的疗效最好，肺癌和鼻咽癌次之；骨转移癌表现为散发性局灶型小病灶，病灶在中轴骨，疗效较好；如骨转移为巨块型，位于四肢或骨盆等部位疗效较差。第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗七、重复治疗指征

第四节

转移性骨肿瘤的核素治疗一、放射性核素敷贴治疗（一）原理一般选择产生β射线的核素制成敷贴器（90Sr-90Y敷贴器）。β射线有电离能力强、穿透能力弱、组织内射程短（有效照射深度为3-4mm）等优势，因而操作安全，不会对深部组织和邻近脏器造成辐射损伤，适于体表的直接照射治疗（敷贴治疗）。90Sr半衰期长（

T1/2=64.2h），故要求每年进行一次衰减校正。90Sr-90Y敷贴器可根据临床需要由专业厂家制成形状、大小和放射强度各异的不同敷贴器，如皮肤敷贴器、眼部敷贴器和耳鼻喉科专用敷贴器等。敷贴器使用方便、造价低廉，现广泛应用于皮肤病的治疗。第六节

其他治疗局限性的皮肤病：毛细血管瘤、慢性湿疹、神经性皮炎、瘢痕疙瘩和鲜红斑痣等。黏膜疾病：口腔黏膜、女阴白班。眼部疾病：角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、翼状胬肉、角膜移植后新生血管等。（二）适应症（三）禁忌症日光性皮炎、过敏性皮炎如和夏令湿疹等。广泛性神经性皮炎和急性湿疹等。各种开放性皮肤损伤和感染等。第六节

其他治疗详细询问病史及相关检查，确定照射范围。校准敷贴器现有活度剂量（每年一次）。个体化确定活度剂量：血管瘤总活度为15~20Gy，瘢痕疙瘩总活度为10Gy左右，眼部疾病总活度为15-50Gy。一般采用分次疗法：间隔1-2d分次敷贴，10次为一个疗程；也可每日一次，连续十天。如一次未愈，间隔3~6个月行二次治疗。（四）治疗方法第六节

其他治疗敷贴治疗疗效可靠、方法简单、无痛苦、安全、廉价，是一种非常受欢迎的皮肤疾病治疗方法。对疤痕疙瘩、毛细血管里的治愈率达75%-100%，其他几种皮肤疾病的有效率也很高。（五）疗效评价（六）、注意事项治疗前需与患者充分沟通，避免部分患者治疗后局部遗留色素沉着或瘢痕引起的医疗纠纷。治疗时敷贴器需贴紧患处，并用薄铅皮保护病损5mm以外的周围正常组织。治疗期间注意保持照射区域干燥，避免接触化妆品类或有刺激性的生活用水。当达到预期剂量或出现干性皮炎时即可结束治疗。出现破损、感染或湿性皮炎时，应终止治疗并对症处理。第六节

其他治疗手臂部血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院张文书提供）第六节

其他治疗浅表血管瘤敷贴治疗前后（图片由黑龙江省哈尔滨市解放军第211医院张文书提供）第六节

其他治疗二、放射性核素介入治疗是利用穿刺、插管、植入等手段，经血管、体腔、囊腔、组织间隙或淋巴收集区，以适当的载体将高活度的放射性核素制剂引入病变位置，进行内照射治疗、肿瘤供血动脉栓塞的一种方法。（一）原理（二）方法动脉介入治疗。腔内介入治疗。组织间质介入治疗。第六节

其他治疗原发性肝癌及肝转移、肺癌及肺转移。肿瘤血管丰富且有明确单一动脉供血者（血管无畸形、变异及动静脉分流）。常规治疗无效或有严重禁忌症的难治性肿瘤患者。（三）适应症（四）禁忌症巨大肿瘤、供血差（有动静脉分流）或坏死较广泛者。有急性感染尚未控制者。血常规低于正常者。妊娠期及哺乳期妇女。第六节

其他治疗主要选以发射β粒子核素为主，常用的有32P、90Y、131I等，多由反应堆生产。90Y、32P为纯β射线放射性核素，射程适中，能量高，比活度适中，化学性质稳定，不会引起骨髓抑制。（前者物理半衰期64.2h，平均能量0.93MeV，组织内平均射程为2.5mm，最大10mm；后者物理半衰期14.3天，平均能量0.69MeV，组织内平均射程为4mm，最大8mm。）载体：玻璃微球、树脂微球、硼酸微球、碘化油等（微球直径15~30μm）。（五）常用放射性药物第六节

其他治疗（六）治疗方法经皮穿刺动脉插管，尽可能插入肿瘤或最接近肿瘤的供血动脉。剂量根据肿瘤体积大小决定，保证肿瘤组织的吸收剂量达60-100Gy（放射性微球治疗的剂量为50-100mCi）。肝癌的常用剂量为40~170mCi（最大剂量可达200mCi），一般认为，肝组织安全耐受量上限80Gy，超过这一剂量易导致放射性肝炎的发生。肝癌所需放射性活度（GBq）=吸收剂量（Gy）×肝质量（kg）/50经肝动脉灌注核素微球是实现肝癌内照射栓塞治疗最为理想的途径。腔内注射：经穿刺将放射性胶体注入到有癌性胸、腹水内。第六节

其他治疗（七）疗效评价放射性核素动脉介入治疗，能发挥肿瘤病变部位动脉血供阻断和内放射治疗的双重作用。肝癌疗效较佳，平均寿命可延长1年以上。介入治疗后肿瘤明显缩小，为手术提供有利条件。相比传统放化疗，副作用轻、治疗持续时间长。第六节

其他治疗三、放射性核素粒子植入治疗将一定活度的放射性核素标记在载体上（胶体、微球、金属丝），制成体积很小的针状、颗粒状的放射性源，称放射性粒子。经手术将放射性粒子植入到肿瘤实体内，利用放射性粒子持续低剂量照射，杀死或抑制肿瘤细胞，达到治疗和缓解病情的作用。（一）原理（二）常用的放射性粒子：125I、198AU、103pd第六节

其他治疗（三）植入方法剂量确定：实体肿瘤按0.5mCi/cm3计算活度，使肿瘤组织的吸收剂量达40-60Gy。术中植入：在术中用穿刺针将放射性粒子植入在残留病灶内。目前最常用。模板种植：利用三维立体的TPS定位、定量植入，使病灶区处于治疗“热区”，正常组织处于相对“冷区”。B超和CT引导下穿刺种植第六节

其他治疗（四）疗效评价放射性核素植入治疗方法是安全可靠的，对恶性肿瘤的局部控制具有肯定的疗效。使肿瘤体积缩小或消失，减少转移、复发率，提高患者生存率及生活质量。主要应用于前列腺癌、胰腺癌、肝癌、脑胶质瘤、乳腺癌、肺癌、胸壁肿瘤及头颈部肿瘤等。（五）注意事项一过性的白细胞减少、胃肠不适、乏力等。操作过程中检查放射性粒子有无丢失、植入后有无迁移，避免误入血管引起大出血。第六节

其他治疗肾上腺素能肿瘤是起源于交感神经胚细胞的肿瘤，主要有嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤。131I-MIBG（间碘苄胍）的化学结构与去甲肾上腺素相似，能