中医眼科常见病诊疗指南2025版

中医眼科常见病诊疗指南2025版一、范围本指南规定了年龄相关性白内障、原发性闭角型青光眼、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、干眼、过敏性结膜炎6种中医眼科常见病的诊断、辨证分型、治疗方案、预防与调护要点，适用于各级医疗机构中医、中西医结合眼科临床诊疗，也可供西医眼科医师参考。二、规范性引用本指南引用《中国临床路径眼科临床路径（2016版）》《中国2型糖尿病防治指南（2022版））》《中国干眼专家共识（2020）》《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.5-94）》相关诊断与疗效判定标准，所有引用标准均采用最新修订版本内容。三、各病种诊疗规范（一）年龄相关性白内障1.诊断（1）西医诊断：参照《眼科学（第9版）》：①发病年龄≥50岁，视力渐进性无痛性下降；②裂隙灯检查可见晶状体皮质、核、后囊膜混浊，排除先天性、外伤性、继发性白内障；③根据LOCSⅢ晶状体混浊分级系统，核混浊≥N2、皮质混浊≥C2、后囊膜混浊≥P2，矫正视力≤0.5可诊断为具有临床干预意义的年龄相关性白内障。流行病学数据显示，我国50~59岁人群患病率为35%，70岁以上人群患病率达83%。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》：病名“圆翳内障”，辨证以虚证为主，常见肝肾不足、脾气虚弱证型。2.辨证分型（1）肝肾不足证：视物昏蒙，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细。（2）脾气虚弱证：视物模糊，神疲乏力，面色萎黄，纳呆便溏，舌淡苔白，脉弱。（3）阴虚燥热证：多见于合并糖尿病患者，视物模糊，口干咽燥，五心烦热，舌红苔燥，脉细数。3.治疗（1）西医治疗：①临床观察：晶状体混浊未达到手术标准，矫正视力＞0.5者无需手术，每6个月复查裂隙灯与视力；②手术治疗：是唯一根治手段，首选超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，手术适应症为矫正视力≤0.5、或混浊影响眼底疾病诊疗，术后感染发生率约0.03%~0.1%。（2）中医治疗：适用于未达到手术标准、不能耐受手术患者，以延缓晶状体混浊进展为目标。①辨证论治：肝肾不足证：补益肝肾，方用杞菊地黄丸加减，组方：枸杞子15g、菊花10g、熟地15g、山萸肉12g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g，视物模糊重者加密蒙花10g、蝉衣6g；脾气虚弱证：益气健脾，方用补中益气汤加减，组方：黄芪15g、党参12g、白术12g、当归10g、升麻6g、柴胡6g、陈皮6g、炙甘草6g；阴虚燥热证：滋阴清热，方用知柏地黄丸加减，组方：知母10g、黄柏6g、熟地15g、山萸肉12g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g。每日1剂，水煎分2次服，3个月为1疗程。②中医外治：珍珠明目滴眼液，每次1~2滴，每日3~4次，可改善眼部干涩、缓解视物疲劳，临床研究显示可延缓15%~20%早期患者混浊进展速度。③针刺治疗：取睛明、球后、肝俞、肾俞、足三里，平补平泻法，留针20分钟，每周2次，12次为1疗程，可改善眼部气血循环。4.预防与调护避免紫外线长期照射，户外活动佩戴防紫外线眼镜，控制血糖血压，戒烟限酒，避免过度用眼，定期眼科检查。（二）原发性闭角型青光眼1.诊断（1）西医诊断：参照《中国原发性青光眼诊疗共识（2020）》：①具有房角狭窄、虹膜膨隆的解剖特征，房角关闭导致眼压升高；②临床分期：临床前期：浅前房、窄房角，无发作史；急性发作期：眼痛、头痛、恶心呕吐，视力骤降，睫状充血，角膜水肿，前房极浅，瞳孔散大，眼压＞40mmHg；间歇期：发作缓解后房角重新开放，眼压正常；慢性期：房角广泛粘连，眼压持续升高，视神经萎缩，视野缺损；绝对期：视力完全丧失，眼压持续升高，眼球胀痛。我国原发性闭角型青光眼患者约占原发性青光眼的69%，40岁以上人群患病率约1.5%。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》，急性发作期属“绿风内障”，慢性期属“青风内障”。2.辨证分型（1）肝郁化火证：头目胀痛，胸胁胀痛，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。（2）痰火上扰证：头目胀痛，恶心呕吐，胸闷脘痞，舌红苔黄腻，脉滑数。（3）阴虚阳亢证：头目胀痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉弦细。（4）肝肾亏虚证：病久，视物昏蒙，视野缺损，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细。3.治疗（1）西医治疗：以降低眼压、保护视神经为核心。①急性发作期：立即予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，1%毛果芸香碱滴眼液频点，眼压下降后及时行激光周边虹膜切开术或小梁切除术；②临床前期/间歇期：首选激光周边虹膜切开术，预防急性发作；③慢性期/绝对期：药物控制眼压不佳者行滤过性手术，目标眼压：已有视神经损害者≤18mmHg，重度损害者≤15mmHg。（2）中医治疗：辅助降眼压、改善临床症状、保护视神经。①辨证论治：肝郁化火证：疏肝清热，息风明目，方用丹栀逍遥散加减，组方：丹皮10g、栀子10g、当归10g、白芍12g、柴胡6g、茯苓12g、白术12g、薄荷6g（后下），头痛目胀重者加石决明30g（先煎）、钩藤15g（后下）；痰火上扰证：清热化痰，息风和胃，方用黄连温胆汤加减，组方：黄连6g、半夏10g、茯苓12g、陈皮6g、枳实10g、竹茹10g、甘草6g，呕吐重者加生姜6g、代赭石30g（先煎）；阴虚阳亢证：滋阴潜阳，平肝息风，方用天麻钩藤饮加减，组方：天麻10g、钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）、杜仲12g、牛膝12g、桑寄生12g、栀子10g、黄芩10g，每日1剂；肝肾亏虚证：补益肝肾，明目开窍，方用杞菊地黄丸加减，伴气虚加黄芪15g、党参12g，活血化瘀加丹参15g、川芎10g，改善视神经血供。②针刺治疗：急性发作期取睛明、球后、合谷、太冲、风池，泻法，留针20分钟，可快速缓解头痛眼胀症状；慢性期取肝俞、肾俞、足三里、光明，平补平泻，每周2次，长期治疗可保护视神经。③中成药：银杏叶提取物片，每次2片，每日3次，可改善视神经微循环，多项研究显示可延缓视野进展速率约20%。4.预防与调护避免情绪激动、长时间暗环境用眼，控制饮水量（单次≤500ml），定期监测眼压、视野，规律用药，避免自行停用降眼压药物。（三）糖尿病性视网膜病变1.诊断（1）西医诊断：参照《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022）》：①有明确糖尿病病史；②眼底检查可见微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；③分期：非增殖期（NPDR）：轻度：仅微血管瘤；中度：微血管瘤+出血渗出，未达重度；重度：4个象限每个象限出血＞20个，或2个象限静脉串珠样改变，或1个象限视网膜内微血管异常；增殖期（PDR）：出现新生血管、纤维增殖、视网膜脱离。我国糖尿病患者DR患病率约30.1%，其中PDR患病率约16.2%。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》，病名“消渴目病”，核心病机为气阴两虚、瘀阻络脉。2.辨证分型（1）气阴两虚，络脉瘀阻证：视物模糊，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，舌淡红少津，脉细无力，舌有瘀斑。（2）阴虚燥热，痰瘀互结证：视物昏蒙，口干多饮，多食易饥，胸闷脘痞，舌红苔黄腻，脉弦滑，舌有瘀斑。（3）肝肾亏虚，目络失养证：病久视物模糊，甚至失明，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细。（4）瘀阻目络，血溢脉外证：突发视力下降，玻璃体积血，舌暗有瘀斑，脉涩。3.治疗（1）西医治疗：①基础治疗：控制空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%，控制血压＜130/80mmHg，血脂低密度脂蛋白＜2.6mmol/L（合并心血管病者＜1.8mmol/L）；②视网膜光凝：是PDR首选治疗，重度NPDR、PDR尽早行全视网膜光凝，黄斑水肿可行局部光凝或抗VEGF治疗；③抗VEGF治疗：用于糖尿病性黄斑水肿、PDR术前，每月1次，连续3针后按需治疗，可快速消退水肿、提高视力；④手术治疗：玻璃体积血不吸收（＞1个月）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑者行玻璃体切割术。（2）中医治疗：全程参与DR治疗，改善微循坏、促进出血吸收、保护视功能，减少抗VEGF注射次数。①辨证论治：气阴两虚络瘀证：益气养阴，活血通络，方用生脉散合桃红四物汤加减，组方：党参15g、麦冬12g、五味子6g、桃仁10g、红花10g、当归10g、生地12g、赤芍12g、丹参15g、葛根15g，黄斑水肿加茯苓15g、泽兰10g；阴虚燥热痰瘀证：滋阴清热，化痰祛瘀，方用六味地黄丸合二陈汤加减，组方：熟地15g、山萸肉12g、山药12g、茯苓15g、半夏10g、陈皮6g、丹参15g、鬼箭羽15g；肝肾亏虚目络失养证：补益肝肾，养血明目，方用驻景丸加减，组方：菟丝子15g、楮实子15g、枸杞子15g、茺蔚子12g、车前子12g（包煎）、当归10g、熟地15g、五味子6g、丹参15g；瘀阻目络血溢证：凉血止血，活血散瘀，早期出血予蒲黄止血汤加减：蒲黄10g（包煎）、旱莲草15g、茜草10g、生地15g、丹皮10g，出血稳定后予血府逐瘀汤加减，促进出血吸收，每日1剂，3个月为1疗程。临床研究显示，联合中医治疗可提高视力总有效率约15%~20%。②针刺治疗：取睛明、球后、太阳、足三里、三阴交、膈俞，平补平泻，每周2次，可改善眼部供血。③中成药：羟苯磺酸钙胶囊（中西医结合指南推荐），每次0.5g，每日3次，可降低微血管通透性，减少渗出；复方血栓通胶囊，每次3粒，每日3次，用于血瘀兼气阴两虚证，可促进出血吸收。4.预防与调护定期筛查：1型糖尿病发病5年后每年1次，2型糖尿病确诊后每年1次，轻度NPDR每6~12个月1次，中度NPDR每3~6个月1次，重度NPDR每1~3个月1次，控制基础病，避免高糖饮食，戒烟，避免剧烈运动。（四）年龄相关性黄斑变性1.诊断（1）西医诊断：参照《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023）》：①发病年龄≥50岁，进行性视力下降、视物变形、中心暗点；②分型：干性（萎缩型）AMD：黄斑区玻璃膜疣、视网膜色素上皮萎缩，无新生血管；湿性（新生血管性）AMD：脉络膜新生血管，伴出血、渗出、水肿，OCT可见黄斑区视网膜增厚、新生血管膜，荧光造影可见新生血管渗漏。我国50岁以上人群AMD患病率约15.5%，湿性AMD占比约18%，是50岁以上人群首位不可逆致盲病因。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》，病名“视瞻昏渺”，湿性AMD突发视力下降者属“暴盲”范畴。2.辨证分型（1）肝肾不足证：视物模糊，视物变形，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细。（2）脾气虚弱证：视物昏蒙，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔白，脉弱。（3）痰湿蕴结证：黄斑区大量玻璃膜疣，胸闷脘痞，身重体倦，舌红苔腻，脉滑。（4）气滞血瘀证：视物变形，视力骤降，黄斑出血渗出，舌暗有瘀斑，脉涩。3.治疗（1）西医治疗：①干性AMD：补充抗氧化营养素：维生素C500mg、维生素E400IU、锌80mg、铜2mg，每日1次，可延缓中度干性AMD向晚期进展速率约25%；②湿性AMD：首选抗VEGF治疗，初始3针每月1次，之后按需注射，可提高70%以上患者视力，2年随访可维持视力提高≥1行的比例约80%；PDT治疗适用于经典型为主的脉络膜新生血管。（2）中医治疗：延缓干性AMD进展，辅助湿性AMD治疗减少抗VEGF次数，保护视功能。①辨证论治：肝肾不足证：补益肝肾，明目消翳，方用驻景丸加减，组方：菟丝子15g、楮实子15g、枸杞子15g、茺蔚子12g、五味子6g、车前子12g（包煎）、生蒲黄10g（包煎）、丹参15g，玻璃膜疣加浙贝母10g、生牡蛎30g（先煎）；脾气虚弱证：益气健脾，化湿明目，方用补中益气汤加减，组方：黄芪15g、党参12g、白术12g、升麻6g、当归10g、陈皮6g、炙甘草6g、丹参15g；痰湿蕴结证：化痰燥湿，散结消滞，方用二陈汤合桃红四物汤加减，组方：半夏10g、茯苓15g、陈皮6g、桃仁10g、红花10g、当归10g、浙贝母10g、生牡蛎30g（先煎）；气滞血瘀证：行气活血，化瘀明目，方用血府逐瘀汤加减，出血早期加生蒲黄10g、茜草10g，出血后期加鳖甲15g（先煎）、浙贝母10g，促进出血吸收，每日1剂，6个月为1疗程。临床研究显示，干性AMD联合中医治疗，进展为湿性AMD的风险降低约22%。②针刺治疗：取睛明、球后、翳明、光明、肝俞、肾俞，平补平泻，每周2次，长期治疗可维持中心视力。③中成药：康柏西普联合复方血栓通胶囊治疗湿性AMD，可减少平均注射次数约1~2次/年，提高视力改善幅度。4.预防与调护戒烟，避免长期蓝光照射，补充富含叶黄素、玉米黄质的食物，控制体重，避免过度用眼，每年进行黄斑OCT检查。（五）干眼1.诊断（1）西医诊断：参照《中国干眼专家共识（2020）》：①有眼干、眼涩、异物感、烧灼感、视力波动、畏光症状；②泪膜破裂时间（BUT）≤10秒，泪液分泌试验（SchirmerI试验，无麻醉）≤10mm/5min；③我国干眼患病率约21%~30%，屏幕终端使用者患病率达40%以上。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》，病名“白涩症”，核心病机为津液不足、目失濡养。2.辨证分型（1）肺阴不足证：目涩畏光，干涩不爽，干咳少痰，口干咽燥，舌红少津，脉细。（2）肝肾阴虚证：目睛干涩，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细。（3）湿热蕴脾证：目涩黏腻，眼部分泌物多，脘闷腹胀，口黏纳差，舌红苔黄腻，脉滑数。（4）气阴两虚证：目干畏光，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，舌淡红少津，脉细弱。3.治疗（1）西医治疗：①去除诱因：减少屏幕使用时间，避免空调、烟尘环境，停用可加重干眼的药物；②人工泪液：首选不含防腐剂的人工泪液，如玻璃酸钠滴眼液，每日4次，改善眼干症状；③睑板腺功能障碍者予睑板腺按摩、强脉冲光（IPL）治疗，每4~6周1次，3次为1疗程，有效率约70%~80%。（2）中医治疗：改善症状效果明确，可减少人工泪液使用频率。①辨证论治：肺阴不足证：滋阴润肺，生津明目，方用养阴清肺汤加减，组方：生地15g、麦冬12g、玄参12g、丹皮10g、白芍12g、贝母10g、薄荷6g（后下）、甘草6g，眼干重者加石斛12g、天花粉15g；肝肾阴虚证：滋补肝肾，养阴明目，方用六味地黄丸加减，组方：熟地15g、山萸肉12g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g、枸杞子15g、菊花10g；湿热蕴脾证：清热利湿，健脾和中，方用三仁汤加减，组方：杏仁10g、白蔻仁6g（后下）、薏苡仁15g、厚朴6g、半夏10g、通草6g、滑石15g（包煎）、竹叶6g；气阴两虚证：益气养阴，方用生脉散加减，组方：党参15g、麦冬12g、五味子6g、石斛12g、枸杞子15g、炙甘草6g，每日1剂，4周为1疗程，临床研究显示中医辨证治疗干眼总有效率约85%，优于单纯人工泪液治疗。②针刺治疗：取睛明、承泣、太阳、四白、合谷、足三里、三阴交，平补平泻，留针20分钟，每周2次，4周为1疗程，可促进泪液分泌，改善泪膜稳定性，BUT可平均延长2~3秒。③中药熏蒸：用金银花10g、菊花10g、麦冬10g、枸杞子10g，煎水过滤，熏蒸眼部，每次15分钟，每日1次，可改善睑板腺功能，缓解干涩症状。4.预防与调护避免长时间连续使用电子屏幕，遵循“20-20-20”原则（每用眼20分钟，看20英尺外物体20秒），避免熬夜，少吃辛辣刺激食物，不要滥用眼药水。（六）过敏性结膜炎1.诊断（1）西医诊断：参照《眼科学（第9版）》：①双眼发病，眼痒难忍，结膜充血，上睑结膜乳头增生，呈铺路石样改变，伴黏液性分泌物，多有过敏史、季节性发作特点；②我国过敏性结膜炎患病率约5%~10%，儿童青少年患病率更高，约15%左右。（2）中医诊断：参照《中医眼科学（第10版）》，病名“时复目痒”