中国肺结核诊断与治疗指南2025版

中国肺结核诊断与治疗指南2025版一、病原学与流行病学肺结核是由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）复合群引起的慢性呼吸道传染病，MTB包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，其中95%以上人类感染由人型MTB引起。MTB为抗酸染色阳性的需氧杆菌，生长缓慢，体外培养增殖周期为14~24小时，固体培养基培养2~4周才可形成可见菌落，对干燥、低温、酸碱环境抵抗力较强，对紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂敏感。根据世界卫生组织（WHO）2024年全球结核病报告，2023年全球新发结核病患者1060万例，中国新发患者约78万例，发病率为55/10万，结核病发病数位居全球第三位。我国结核病流行特征呈现：地区差异显著，西部地区发病率（82/10万）显著高于东部地区（31/10万）；年龄分布向中老年倾斜，55岁以上人群占新发患者的61.2%；流动人口占比上升，跨区域流动患者占新发患者的27.5%；耐多药结核病（MDR-TB）问题突出，新发MDR-TB/利福平耐药结核病（RR-TB）占比5.8%，复治患者中MDR-TB/RR-TB占比24.3%。二、诊断（一）可疑症状筛查咳嗽、咳痰≥2周，痰中带血是肺结核的主要可疑症状，约85%的活动性肺结核患者存在上述表现。此外，低热（午后为著，体温37.3~38℃）、盗汗、乏力、体重下降、月经失调或闭经为常见全身症状，部分继发支气管结核患者可伴随局限性喘息、刺激性干咳。对于存在下列高危因素的人群出现可疑症状需优先排查：①活动性肺结核患者的密切接触者；②免疫功能低下人群，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、接受肿瘤放化疗/器官移植后免疫抑制治疗、长期使用糖皮质激素（泼尼松剂量≥15mg/d，使用≥1个月）、糖尿病患者、矽肺患者；③流动人口、监禁羁押人员；④胸部影像学检查发现肺部可疑结核病灶者。（二）影像学检查1.胸部X线检查：是肺结核筛查的首选影像学方法，推荐应用数字化X线摄影（DR）。活动性肺结核常见影像表现：病变多位于肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多形态同时存在，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变混合存在，密度不均、边缘清晰，可形成空洞，相邻胸膜常增厚粘连。对于可疑病变建议加照侧位片或胸部CT进一步明确。2.胸部CT检查：分辨率高于胸部X线，可发现微小病变、隐匿区域病变（纵隔、肺门、脊柱旁、胸膜下），用于鉴别肺结核与肿瘤、肺炎等疾病，评估病变范围、活动性、是否合并空洞/支气管结核。活动性肺结核CT特征：小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、薄壁空洞、干酪性坏死灶；陈旧性肺结核特征：边界清晰的钙化灶、纤维条索影、净化空洞、胸膜增厚钙化。3.特殊人群影像学特点：HIV合并肺结核患者影像可呈不典型表现，中下肺野病变、粟粒性肺结核、纵隔淋巴结肿大比例更高，空洞发生率低于免疫功能正常患者；糖尿病合并肺结核病变多呈大片干酪样坏死，易形成空洞，进展快，病变范围广泛。（三）病原学与分子生物学检查1.标本采集要求：优先采集痰标本，怀疑肺结核但无痰者可采用诱导痰、支气管肺泡灌洗（BALF）采集标本。痰标本要求：清晨空腹清水漱口后留取深部痰3~5ml，标本需在2小时内送检，无法及时送检需2~8℃冷藏保存不超过24小时。对于疑似肺外结核，可采集相应病变部位标本（脑脊液、胸水、脓液、组织标本等）送检。2.抗酸染色镜检：操作简便快速，成本低，是基层医疗机构的基础检查方法，包括萋-尼氏染色和荧光染色，后者灵敏度高于前者，推荐优先使用。抗酸染色阳性仅提示存在抗酸杆菌，无法区分MTB与非结核分枝杆菌（NTM），需进一步通过培养或分子生物学方法鉴定。3.固体/液体培养法：是MTB病原学诊断的金标准，同时可获得菌株进行药物敏感性试验（DST）。推荐采用罗氏固体培养基和全自动分枝杆菌液体培养系统，培养阳性率比传统固体培养提高15%~20%，报告时间缩短至1~2周。4.分子生物学检测：是当前肺结核病原学诊断的核心技术，推荐作为所有疑似肺结核患者的首选病原学检查：核酸扩增试验（NAAT）：包括实时荧光定量PCR、等温扩增等，对痰标本MTB检测灵敏度为85%~90%，特异度为98%~99%，可直接检测MTB利福平耐药相关rpoB基因突变，2~6小时即可获得结果，灵敏度显著高于抗酸染色。全基因组测序（WGS）：推荐用于耐药结核病的诊断，可一次性获得MTB对所有一线、二线抗结核药物的耐药位点信息，同时可用于菌株溯源、传染源追踪，耐药预测准确率可达95%以上，条件允许地区应将WGS纳入MDR-TB/RR-TB常规诊断流程。XpertMTB/RIF、XpertMTB/RIFUltra：WHO推荐的快速分子检测技术，XpertUltra对痰涂片阴性肺结核的灵敏度比第一代提高10%~15%，推荐用于疑似肺结核、艾滋病合并肺结核、儿童肺结核的快速诊断。5.药物敏感性试验（DST）：所有MTB分离株均需完成一线抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）DST，对于MDR-TB/RR-TB需进一步完成二线抗结核药物（氟喹诺酮类、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、环丝氨酸、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼等）DST。表型DST是传统金标准，分子DST与表型DST一致性达90%以上，可快速获得耐药结果，推荐联合应用提高诊断效率。（四）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验（TST）：用于结核分枝杆菌感染筛查，不良反应少成本低。判断标准：硬结平均直径<5mm为阴性，5~9mm为一般阳性，10~19mm为中度阳性，≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性。TST阳性仅提示感染过MTB，无法区分潜伏感染（LTBI）与活动性结核病，强阳性提示活动性结核病可能，对儿童结核病诊断价值高于成人。2.γ-干扰素释放试验（IGRA）：包括酶联免疫吸附试验（ELISA）和酶联免疫斑点试验（ELISPOT），特异度高于TST，不受卡介苗接种影响，可用于区分卡介苗接种后反应与MTB自然感染，用于潜伏感染筛查和活动性结核病辅助诊断。IGRA阴性预测值约95%，对于低危人群排除MTB感染价值较高，阳性不能单独作为活动性结核病确诊依据，需结合临床、影像学和病原学结果综合判断。（五）诊断分类与分型参照我国结核病分类标准（WS196-2017），结合临床实践更新如下：1.结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）：感染MTB，无活动性结核病的临床证据，影像学无活动性病变，病原学检查阴性，TST/IGRA阳性。2.活动性肺结核：肺部存在活动性结核病变，符合以下任意一项即可确诊：①痰标本/支气管灌洗液/肺组织标本MTB培养阳性；②NAAT检测MTB核酸阳性；③抗酸染色阳性，排除NTM感染后结合临床、影像学可确诊。根据病变类型分为：①原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核，多见于儿童和青少年；②血行播散性肺结核：急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核，急性者表现为双肺弥漫性粟粒状结节影，大小、密度、分布三均匀；③继发性肺结核：最常见类型，占成人肺结核的80%以上，包括浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核；④结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸；⑤气管支气管结核：累及气管支气管黏膜、黏膜下层的结核病，常伴随肺内结核，也可单独存在。3.非活动性肺结核：无活动性肺结核的临床症状和体征，病原学检查阴性，影像学表现为钙化病灶、条索影、净化空洞、胸膜增厚粘连，随访1年以上无病变进展。三、治疗（一）治疗原则活动性肺结核治疗遵循早期、规律、全程、联合、适量五项原则，根据患者是否耐药、基础疾病、体重制定个体化方案，全程开展治疗管理，保障治疗依从性，减少耐药发生。（二）化学治疗1.初治活动性肺结核（非耐药）：指从未接受过抗结核治疗，或抗结核治疗时间<1个月，药敏证实对异烟肼、利福平敏感的患者。推荐治疗方案为：2HRZE/4HR（强化期：异烟肼H0.3gqd，利福平R0.45~0.6gqd，吡嗪酰胺Z1.5~2.0gqd，乙胺丁醇E0.75~1.0gqd，疗程2个月；巩固期：异烟肼H0.3gqd，利福平R0.45~0.6gqd，疗程4个月）。对于痰涂片阴性、病变范围局限的初治患者，可采用2HRZE/4HR方案，也可选择3HRZE/3HR方案。剂量调整：根据体重调整剂量，体重<50kg者：异烟肼0.3gqd，利福平0.45gqd，吡嗪酰胺1.5gqd，乙胺丁醇0.75gqd；体重≥50kg者：异烟肼0.3gqd，利福平0.6gqd，吡嗪酰胺2.0gqd，乙胺丁醇1.0gqd。儿童剂量：异烟肼10mg/(kg·d)（最大剂量0.3g/d），利福平10mg/(kg·d)（最大剂量0.6g/d），吡嗪酰胺25mg/(kg·d)（最大剂量2.0g/d），乙胺丁醇15mg/(kg·d)（最大剂量1.0g/d）。2.复治活动性肺结核（非耐药）：指既往接受过规范抗结核治疗完成疗程，再次出现活动性病变，药敏证实对异烟肼、利福平敏感的患者，推荐方案：2HRZES/6HRE（强化期加用链霉素S0.75gqd肌注，疗程2个月，巩固期HRE治疗6个月），也可根据药敏结果调整方案，总疗程延长至8个月。对于复治患者治疗前必须行分子生物学耐药检测或DST，排除耐药结核病后再按敏感方案治疗。3.耐多药结核病（MDR-TB）：指MTB菌株同时耐异烟肼和利福平，RR-TB指仅耐利福平，治疗方案参照MDR-TB，根据氟喹诺酮类耐药情况分为两组：（1）利福平耐药/耐多药结核病（RR-TB/MDR-TB，氟喹诺酮敏感）：推荐全口服短程方案，疗程6~9个月：方案为4~6Lfx(Mfx)-Bdq-Lzd-Cfz-Z-E/5Lfx(Mfx)-Lzd-Cfz-Z-E，其中贝达喹啉（Bdq）需全程使用，若无法获得贝达喹啉，可采用德拉马尼（Dlm）替代。短程方案适用条件：①对氟喹诺酮类和二线注射剂敏感；②未接受过二线抗结核药物治疗超过1个月；③无广泛病变，无严重肺外结核。该方案治疗成功率可达80%以上，显著优于传统长程方案。（2）广泛耐药结核病（XDR-TB，耐异烟肼、利福平，同时耐氟喹诺酮类和至少一种二线注射剂）：推荐全口服长程方案，疗程18~24个月，方案遵循WHO分组原则：A组（优先选择）：贝达喹啉、利奈唑胺、左氧氟沙星/莫西沙星；B组（次选添加）：氯法齐明、环丝氨酸/特立齐酮；C组（补充选择）：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、德拉马尼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸钾；方案至少包含4种确定有效的抗结核药物，强化期6个月，总疗程18~24个月，治疗成功率可达60%以上，显著高于传统方案。4.特殊人群用药调整：老年患者（年龄≥65岁）：肌酐清除率下降，需减少经肾脏排泄药物剂量，乙胺丁醇、氨基糖苷类需根据肌酐清除率调整，密切监测听力、肾功能、视神经毒性，利奈唑胺剂量可调整为600mg/d，避免大剂量使用增加不良反应。妊娠合并肺结核：避免使用链霉素、氨基糖苷类（耳毒性）、乙硫异烟胺（致畸）、氟喹诺酮类（关节软骨毒性）、贝达喹啉（缺乏足够安全数据），推荐采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案，妊娠合并耐药结核病需充分评估，若必须治疗可在妊娠中期后使用利奈唑胺、氯法齐明。HIV合并肺结核：优先采用整合酶抑制剂抗反转录病毒治疗（ART），启动ART时机：CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl者，抗结核治疗2周内启动ART；CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μl者，抗结核治疗2~4周内启动ART，需注意药物相互作用，利福平会降低整合酶抑制剂血药浓度，调整ART剂量，避免利福布汀与蛋白酶抑制剂联合使用时剂量调整不当。糖尿病合并肺结核：抗结核疗程需延长至9~12个月，密切监测血糖，血糖控制不佳会影响疗效，增加耐药风险。（三）免疫治疗对于LTBI感染者，高危人群（HIV感染者、与活动性肺结核密切接触的5岁以下儿童、接受免疫抑制治疗者）推荐进行预防性治疗，方案：①异烟肼：0.3gqd，疗程6~9个月；②异烟肼联合利福平：0.3g+0.45gqd，疗程3个月；③利福喷丁联合异烟肼：每周1次，疗程3个月，依从性更好，不良反应更少。对于活动性肺结核合并免疫功能低下者（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂），可在化学治疗基础上辅助使用免疫调节剂，包括γ-干扰素、胸腺肽，可改善免疫状态，缩短痰转阴时间，不推荐常规使用。新型结核疫苗目前处于临床试验阶段，暂不推荐用于临床治疗。（四）外科治疗对于以下情况可考虑外科手术治疗：①经规范化学治疗后痰菌仍持续阳性，空洞不闭合，病变局限于一侧肺或一个肺叶；②大块干酪灶、结核球，直径>3cm，无法与肺癌鉴别；③合并大咯血，经内科治疗无效，威胁生命；④合并支气管结核导致支气管狭窄、肺不张；⑤耐多药结核病，病变局限，手术切除病灶可提高治愈率。手术前需至少进行2~4周有效抗结核治疗，术后继续完成规范全程化学治疗。（五）相关并发症处理1.咯血：少量咯血给予卧床休息、镇静，口服氨甲环酸、卡巴克洛止血；中等量以上咯血给予垂体后叶素（冠心病、高血压、妊娠患者禁用，可选用酚妥拉明）静脉滴注，药物治疗无效可采用支气管动脉栓塞术，危及生命者可考虑急诊手术。2.结核性胸膜炎胸腔积液：中等量以上胸腔积液需及时胸腔穿刺抽液，避免胸膜粘连，抽液每周2~3次，每次不超过1000ml，首次抽液不超过700ml，避免复张性肺水肿。对于反复发生胸腔积液、胸膜增厚明显者，可在有效抗结核基础上短期使用小剂量糖皮质激素，疗程不超过4周。3.支气管结核：在全身抗结核治疗基础上，可经支气管镜行局部给药、冷冻治疗、球囊扩张，解除气道狭窄，严重狭窄可置入支架。四、治疗管理与随访监测（一）治疗管理推荐对所有活动性肺结核患者采用全程督导化学治疗（DOT），由社区医生或疾控人员督导患者服药，提高治疗依从性，对于不能接受DOT的患者可采用互联网+居家管理，通过APP上传服药记录，定期视频督导，依从性不低于DOT。所有确诊肺结核患者需按照国家传染病防治要求进行网络直报，登记患者信息，开展密切接触者筛查。（二）不良反应监测所有患者治疗前需完成基线检查：血常规、肝肾功能、尿常规、血尿酸、视力、听力、心电图，治疗期间强化期每2周复查一次肝功能、血常规，巩固期每1个月复查一次，根据不良反应调整治疗方案：轻度肝损伤（谷丙转氨酶<3倍正常上限，无临床症状）：可在保肝治疗基础上继续原方案，密切监测；重度肝损伤（谷丙转氨酶≥5倍正常上限，或谷丙转氨酶≥3倍正常上限伴随黄疸、恶心呕吐等症状）：立即停用所有抗结核药物，保肝