零售药店医疗保障定点管理暂行办法培训考核试题及答案

零售药店医疗保障定点管理暂行办法培训考核试题及答案选择题（单选题）1.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的施行日期是？A.2020年12月30日B.2021年2月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日答案：B2.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，负责制定定点零售药店管理相关政策、标准、规范的部门是？A.省级医疗保障行政部门B.统筹地区医疗保障经办机构C.国家医疗保障行政部门D.市级医疗保障行政部门答案：C3.零售药店申请医疗保障定点，应当符合经营至少多长时间的要求？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B4.零售药店申请医疗保障定点，其执业药师需在本单位注册并连续缴纳社会保险多长时间以上？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C5.零售药店申请医疗保障定点，应具备及时供应医疗保障用药的能力，并确保药品的供应。在营业时间内，至少应有几名药师在岗？A.1名B.2名C.3名D.无明确要求答案：A6.统筹地区经办机构与零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。协议期限一般为多长时间？A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B7.定点零售药店应当严格执行医疗保障支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。这主要体现了管理的哪项原则？A.公开透明原则B.真实合规原则C.动态平衡原则D.优化服务原则答案：B8.定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起多少个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：D9.参保人员在使用个人账户资金支付时，定点零售药店应进行核验。发现参保人员身份凭证与使用人不一致的，应当如何处理？A.可以通融，予以结算B.拒绝提供医保结算服务，并向医保部门报告C.仅允许使用现金支付D.记录后正常结算答案：B10.定点零售药店存在下列哪种情形，经办机构应暂停医保协议？A.未依法履行行政处罚决定B.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查C.将医保结算设备转借或赠与非定点机构使用D.以上都是答案：D11.统筹地区经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取的处理方式不包括？A.约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人B.暂停或不予拨付费用C.立即解除医保协议D.要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金答案：C12.定点零售药店因违反医保协议约定被暂停服务期间，应如何处理？A.可以继续为参保人员提供已发生的费用结算B.暂停期间发生的医保费用不予结算C.仅能销售非药品商品D.必须停止一切经营活动答案：B13.定点零售药店有“为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构提供医保费用结算”行为的，经办机构应当如何处理？A.约谈整改B.暂停医保协议3-12个月C.解除医保协议D.要求支付违约金答案：C14.定点零售药店申请续签医保协议，应在协议期满前多久向统筹地区经办机构提出申请？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C15.评估定点零售药店是否续签医保协议时，统筹地区经办机构应主要参考什么？A.药店经营面积大小B.协议履行情况和绩效考核结果C.药店所处地理位置D.药店的装修档次答案：B选择题（多选题）16.零售药店申请医疗保障定点，应当具备以下哪些基本条件？A.在注册地址正式经营至少3个月B.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内C.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内D.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度E.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码答案：A,B,C,D,E17.零售药店有下列哪些情形之一的，不予受理定点申请？A.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的B.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的C.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满3年的D.曾因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的E.营业场所位于居民住宅内、军事管制区（不含可租赁区）等不便于提供医保服务的区域答案：A,B,D,E18.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应如何进行？A.出示本人和被代购人身份证件B.由定点零售药店进行登记C.被代购人必须在现场D.无需登记，直接购买答案：A,B19.定点零售药店发生下列哪些违法违规行为的，经办机构应解除医保协议，且该零售药店自解除协议之日起满3年后方可重新申请定点？A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B.虚构医药服务项目C.造成医疗保障基金重大损失（10万元以上）或社会影响恶劣D.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查，情节恶劣E.因违规被暂停医保协议期间，拒不改正或整改不到位答案：A,B,C,D,E20.定点零售药店的信息系统应当满足以下哪些要求？A.能够如实录入、传送医保费用和购药信息B.能够根据经办机构管理需要提供相关信息C.能够为参保人员提供医保结算单据D.能够支持开展医保相关费用结算及进销存管理E.信息系统数据必须保留3年以上答案：A,B,C,D填空题21.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店应当遵守国家有关药品管理的法律法规，严格执行药品采购、验收、储存、养护、调配、销售等质量管理制度，确保药品质量安全。药品应当做到账实相符，并建立真实、完整、准确的购销存记录。记录应当至少保存______年。答案：322.统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由______级及以上经办机构与零售药店签订医保协议。答案：地市23.定点零售药店应当组织医保管理人员参加由______部门或经办机构组织的宣传和培训。答案：医疗保障行政24.定点零售药店应当凭______开具的处方销售医保目录内处方药。答案：定点医疗机构（执业医师）25.参保人应凭本人______（包括社会保障卡、医保电子凭证等）在定点零售药店购药。答案：有效身份凭证26.定点零售药店应当为参保人员提供______结算服务。有条件的地区可以按照相关规定提供省内及跨省异地就医直接结算服务。答案：直接联网27.经办机构应当加强对定点零售药店医保费用的审核，对定点零售药店定期报送的费用结算材料进行抽查，抽查比例不低于定点零售药店报送数量的______%。答案：1028.定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求______调解，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。答案：同级医疗保障行政部门29.定点零售药店经查实存在“串换药品，将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行医保费用结算”行为的，经办机构应责令其退回造成的医保基金损失，并处造成损失金额______倍以上______倍以下的罚款。答案：2，530.零售药店在申请医保定点过程中，有“提供虚假材料”行为的，经办机构不予受理，且自发现其行为之日起______年内不予受理其定点申请。答案：3简答题（封闭型）31.简述零售药店申请医疗保障定点，在人员配置方面的核心要求。答案：零售药店申请医疗保障定点，在人员配置方面需满足以下核心要求：1.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。2.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。32.定点零售药店的名称、法定代表人等重要信息发生变更时，应履行何种程序？答案：定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。33.列举三种经办机构应解除与定点零售药店医保协议的情形（除重大违法违规外）。答案：1.协议期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的。2.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。3.经医疗保障部门和其他有关部门行政执法查实，造成重大社会影响或者导致医疗保障基金重大损失的。34.定点零售药店在为参保人员提供药品服务时，关于处方药管理有何规定？答案：定点零售药店应当凭定点医疗机构开具的处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构流转的电子处方销售药品。35.简述定点零售药店中止医保协议的情形有哪些？（至少列出三种）答案：1.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的。2.未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的。3.根据医保协议约定应当中止协议的。4.法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。简答题（开放型）36.请结合实际，阐述定点零售药店在药品“进、销、存”管理方面应如何做才能符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的要求，并有效防范医保基金支付风险。答案：定点零售药店在药品“进、销、存”管理方面，应建立并严格执行以下制度以符合办法要求并防范风险：首先，在“进”货环节，应建立规范的药品采购制度，鼓励通过省级药品集中采购平台采购，确保药品来源合法、渠道正规。应查验并留存供货单位的合法资质证明、药品合格证明文件，建立真实完整的采购记录，确保票、账、货相符。其次，在“销”售环节，必须严格执行医保支付政策。销售医保目录内药品，必须核对参保人有效身份凭证，做到人证相符。销售处方药必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并经执业药师审核。销售记录必须完整、准确，包括药品名称、规格、数量、金额、医保类别、参保人信息等，并与医保结算信息一致。严禁串换药品、将非医保项目串换为医保项目结算、诱导或协助参保人利用享受待遇的机会转卖药品等行为。最后，在“存”储环节，应建立符合药品特性的储存与养护制度，定期盘点，确保药品质量安全。库存记录应当动态、准确，与进货、销售记录形成闭环，实现账实相符。所有购销存记录、票据、处方等资料应按规定保存至少3年，以备医疗保障部门核查。通过以上全流程的精细化管理，可以确保药品流向清晰、数据真实可靠，从源头上杜绝虚记、串换、空刷等欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。37.试分析《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中建立“动态管理”机制（包括申请、评估、协议、监督、考核、退出等环节）对于优化医疗保障服务、规范零售药店经营行为的重要意义。答案：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》建立的“动态管理”机制，贯穿了定点管理的全过程，具有以下重要意义：对于优化医疗保障服务而言：1.准入公开化、标准化：明确的申请条件和评估程序，将符合条件的优质零售药店纳入定点，扩大了参保群众的购药选择范围，方便群众就近购药。2.协议管理规范化：通过签订协议明确双方权责，引导定点药店提供优质、高效、合理的医保服务，特别是直接联网结算、异地就医结算等要求，极大提升了参保人员的就医购药便利性。3.考核激励导向化：将协议履行情况、绩效考核结果与协议续签、预算管理、费用结算等挂钩，激励定点药店主动规范服务行为、控制成本、提升服务质量，形成良性竞争。对于规范零售药店经营行为而言：1.全过程监督：从申请时的资质审查，到经营中的日常检查、费用审核、数据监测，形成了严密的监督网络，使违规行为无处遁形。2.明确的惩戒措施：建立了中止协议、解除协议、不予支付费用、要求支付违约金、行政处罚等多层次的处理手段，并根据违规情节设定了不同的处理方式和追溯期限（如3年内不再受理申请），显著提高了违法违规成本，起到了强大的震慑作用。3.引导合规经营：办法对药店的内部管理（如人员、制度、信息系统）提出了具体要求，引导药店将医保管理要求内化为日常经营规范，促进其从“被动监管”向“主动合规”转变。总之，这种动态的、全生命周期的管理机制，打破了以往定点资格“终身制”的弊端，形成了“有进有出、优胜劣汰”的竞争性格局，既保障了医保基金的合理使用和安全可控，又促进了零售药店行业的规范健康发展，最终惠及广大参保群众。应用题（分析类）38.某市医疗保障局在日常数据筛查中发现，A定点零售药店在某个时间段内，医保结算记录中频繁出现“阿托伐他汀钙片”（医保目录内药品）的销售记录，且购药人多为同一参保人B，但该参保人B近半年的门诊和住院记录中并无相关心脑血管疾病诊断。经现场检查，调取该药店进销存记录发现，该时间段内实际库存消耗与医保结算数量严重不符，且存在大量非药品商品（如食用油、卫生纸）的销售记录，其销售时间与上述医保结算记录时间高度重合。请根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及相关法律法规，分析A药店可能存在的违法违规行为，并说明经办机构应如何处理。答案：A定点零售药店可能存在的违法违规行为分析：1.虚构医药服务项目（空刷、盗刷社保卡）：参保人B并无相关疾病诊断和用药需求，但药店却产生了多次医保结算记录，涉嫌与参保人合谋或利用其社保卡，虚构购药事实，骗取医保基金。2.串换药品（以物串药）：药店医保结算的是医保目录内药品“阿托伐他汀钙片”，但实际销售给参保人的却是食用油、卫生纸等非医保商品。这是典型的将非医保项目串换为医保项目进行结算的欺诈骗保行为。3.伪造、隐匿购销存记录：药店的进销存记录与医保结算数据不符，存在伪造或隐匿真实销售记录的行为，意图掩盖其串换药品、虚构交易的实质。4.违反医保协议管理要求：未能确保药品购销存记录真实、完整、准确，未能做到账实相符，严重违反了定点管理协议和药品管理规范。经办机构应如何处理：1.立即开展深入调查：固定证据，包括医保结算数据、药店进销存系统数据、银行流水、店内监控录像、对药店负责人、药师、参保人B等进行询问并制作笔录等。2.追回医保基金损失：责令A药店立即退回通过上述违法违规行为所获取的所有医保结算费用。3.行政处罚：经医疗保障行政部门查实后，应根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对A药店处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。4.解除医保协议：A药店的行为属于“串换药品”和“虚构医药服务项目”的严重违规行为，符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条规定的解除协议情形（对应题目中的“串换药品”和“虚构医药服务项目”）。经办机构应当依法依规解除与A药店的医保服务协议。5.列入失信惩戒名单：将A药店及其法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人员等列入医疗保障领域失信惩戒对象名单，实施联合惩戒。6.移送司法机关：如果骗取金额达到刑事立案标准，应将案件线索移送公安机关依法追究刑事责任。7.信息公开：将处理结果向社会公开，形成震慑。应用题（综合类）39.某新开连锁药店“康健大药房”计划申请成为医疗保障定点零售药店。该药店基本情况如下：正式营业已满4个月；营业面积120平方米；配备有1名注册在本店的执业药师（已签订2年合同并缴纳社保8个月）；有1名店长和1名收银员计划兼任医保管理员（均熟悉医保政策，已签订1年合同）；已安装符合要求的药店管理信息系统，并完成了与医保信息系统的接口开发测试；建立了各项内部管理制度草案。请根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，详细说明“康健大药房”在申请定点资格前，还需要完善哪些方面的工作以满足申请条件？并请为其设计一份申请定点资格前的自查整改清单。答案：根据办法规定，“康健大药房”在申请前还需完善以下工作：1.医保管理人员数量不足：办法要求至少有2名专（兼）职医保管理人员。目前仅有店长和收银员计划兼任，但需正式明确其医保管理职责，并确保两人都“熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定”。需组织两人参加医保部门培训，并形成正式的岗位职责文件。2.内部管理制度需正式化：现有的“管理制度草案”需根据医保协议管理要求正式制定、发布并执行。特别是医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，必须内容完整、符合规定。3.信息系统与接口需最终确认：需确保信息系统不仅能对接，还需满足“如实录入、传送医保费用和购药信息”、“提供直接联网结算”、“建立医保药品基础数据库”、“按规定使用国家统一的医保编码”等具体要求。应进行全流程测试。4.其他可能存在的细节问题：如营业场所是否便于提供医保服务（如是否在居民楼内）；法定代表人等是否有失信记录；是否存在不予受理的其他情形等，需自行核查。“康健大药房”申请医疗保障定点资格前自查整改清单自查项目办法要求标准药店现状是否达标整改措施/需准备材料一、基础经营条件1.正式经营时间≥3个月已营业4个月是准备《营业执照》副本、开业至今的纳税或营收证明材料。2.注册地址经营在注册地址持续经营是是准备营业场所产权或租赁合同。3.场所便利性非住宅、