脑梗死诊疗指南

脑梗死诊疗指南定义脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的类型，约占全部急性脑血管病的70%。病因和发病机制1.大动脉粥样硬化：是脑梗死最常见的病因，主要病理改变是动脉壁粥样硬化斑块形成，导致血管狭窄或血栓形成，使脑血流减少或中断。常见的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高龄等。2.心源性栓塞：心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，阻塞血管引起脑梗死。常见的病因有房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死、心肌病等。3.小动脉闭塞：主要是高血压引起的小动脉硬化，导致小动脉管腔狭窄、闭塞，引起脑组织缺血性坏死。多见于深穿支动脉，如豆纹动脉、丘脑穿通动脉等。4.其他病因：包括血管炎、血液系统疾病、夹层动脉瘤、烟雾病等，但相对少见。5.病因未明：经过详细检查，仍不能明确病因的脑梗死。临床表现1.一般特点：脑梗死好发于中老年人，多有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病。部分患者在发病前可有短暂性脑缺血发作（TIA）病史。起病急，常在安静或睡眠中发病，部分患者在发病前有头晕、头痛、肢体麻木等前驱症状。2.局灶性神经功能缺损症状颈内动脉系统（前循环）脑梗死大脑中动脉闭塞：是最常见的脑梗死类型。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏”综合征），优势半球受累可伴有失语。大脑前动脉闭塞：可出现对侧下肢瘫痪、感觉障碍，可有尿失禁，精神症状及强握反射等。椎基底动脉系统（后循环）脑梗死小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障碍、同侧Horner征、吞咽困难、声音嘶哑等。基底动脉主干闭塞：可导致严重的脑干梗死，出现昏迷、四肢瘫、瞳孔缩小等，常迅速死亡。大脑后动脉闭塞：可出现对侧同向性偏盲、视力障碍等，优势半球受累可伴有失读。辅助检查1.影像学检查头颅CT：是最常用的检查方法，发病后24小时内多无明显异常，24小时后可见低密度梗死灶。对早期脑出血的鉴别诊断有重要价值。头颅MRI：对脑梗死的早期诊断敏感性较高，发病数小时后即可显示T1低信号、T2高信号的梗死灶，弥散加权成像（DWI）可在发病数分钟内显示高信号，有助于早期诊断。脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况，对于明确病因、指导治疗有重要意义，但为有创检查，有一定的风险。颈部血管超声：可检测颈部血管的形态、结构和血流情况，有助于发现颈部血管狭窄或斑块，评估脑梗死的病因。2.实验室检查血常规、凝血功能：了解患者的血液凝固状态，排除血液系统疾病。血糖、血脂、肝肾功能：评估患者的基础健康状况，检测是否存在糖尿病、高血脂等危险因素。心肌酶、肌钙蛋白：排除心肌梗死等心脏疾病。同型半胱氨酸：检测同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立危险因素。3.心电图和心脏超声：心电图可发现心律失常等心脏病变，心脏超声可评估心脏结构和功能，有助于发现心源性栓塞的病因。诊断1.诊断要点急性起病：突然出现局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。脑CT或MRI检查：发现相应部位的梗死灶。排除其他疾病：排除脑出血、颅内肿瘤、脑外伤等其他可能导致类似症状的疾病。2.临床分型牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型：根据临床表现将脑梗死分为完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）和腔隙性梗死（LACI）。该分型简单实用，有助于判断病情严重程度和预后。TOAST分型：根据病因将脑梗死分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和病因未明型。该分型有助于指导治疗和二级预防。治疗1.一般治疗呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。对于意识障碍、呼吸衰竭等患者，应及时进行气管插管或气管切开，机械通气。血压管理：急性脑梗死患者血压升高通常是机体对脑缺血的一种代偿反应，一般不急于降压。当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，可在严密监测血压下使用降压药物，使血压维持在略高于发病前的水平。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。血糖管理：高血糖会加重脑损伤，应将血糖控制在7.810.0mmol/L。低血糖会影响脑代谢，当血糖＜3.3mmol/L时，应给予葡萄糖治疗。体温控制：发热会增加脑代谢，加重脑损伤，应积极寻找发热原因并给予相应治疗，必要时可采用物理降温或药物降温。营养支持：对于昏迷或吞咽困难的患者，应在发病2448小时内给予鼻饲营养，保证患者的营养供应。2.特异性治疗静脉溶栓：是目前治疗急性脑梗死最有效的方法之一。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。rtPA治疗时间窗为发病后4.5小时内，尿激酶治疗时间窗为发病后6小时内。溶栓治疗的适应证包括年龄1880岁、发病时间在时间窗内、脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重、脑CT排除脑出血等。禁忌证包括近3个月有重大头颅外伤史或卒中史、近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺、有出血倾向、血压控制不理想等。溶栓治疗过程中应密切观察患者的病情变化，注意有无出血等并发症。血管内治疗：包括动脉溶栓、机械取栓等。对于大血管闭塞的急性脑梗死患者，血管内治疗可在静脉溶栓无效或不适合静脉溶栓时考虑。动脉溶栓的时间窗可适当延长至发病后6小时，机械取栓的时间窗可延长至发病后24小时。血管内治疗需要有经验的介入医生操作，并且需要在具备条件的医院进行。抗血小板治疗：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，应在发病后2448小时内给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗。对于发病24小时内的轻型脑梗死患者（NIHSS评分≤3分），可给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天。抗凝治疗：主要用于心源性栓塞患者，可预防再发栓塞。常用的抗凝药物有华法林、达比加群酯、利伐沙班等。使用华法林时需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.03.0。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血指标，但价格相对较高。神经保护治疗：目前有多种神经保护剂在临床应用，如依达拉奉、丁苯酞等，但其疗效尚未完全明确。神经保护治疗可在脑梗死早期联合其他治疗方法使用。3.康复治疗：脑梗死患者病情稳定后应尽早进行康复治疗，康复治疗应遵循个体化原则，根据患者的具体情况制定康复方案。康复治疗包括运动疗法、作业疗法、言语治疗、认知治疗等，有助于促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。预防1.一级预防：针对未发生脑梗死的人群，采取措施控制危险因素，预防脑梗死的发生。主要措施包括生活方式干预：合理饮食，减少钠盐、饱和脂肪和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动；戒烟限酒；控制体重，保持BMI在18.523.9kg/m²。控制危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，将血压、血糖、血脂控制在目标范围内。定期体检，筛查和发现潜在的危险因素，并及时进行干预。2.二级预防：针对已发生脑梗死的患者，采取措