建筑建设、监理、施工总承包单位施工现场安全资料用表

附录A建设单位施工现场安全资料用表

（资料性）

表A.1规定了地上/地下管线及建（构）筑物移交清单。

表A.1地上/地下管线及建（构）筑物资料移交单

编号：

工程名称建设单位

施工总承包

移交日期

单位

移交内容：

移交人：移交人：

建设单位（章）施工总承包单位（章）

监理单位（章）：总监理工程师（签字）：

时间：年月日

注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

附录B监理单位施工现场安全资料用表

（资料性）

表9为监理单位施工现场安全资料用表，规定了安全文明措施费、工作联系函、

整改通知单、整改回复单、停工复工及监理报告等相关资料表格。

表B.1安全防护、文明施工措施费用支付申请表

编号：

工程名称在施部位

致__________________项目监理部

我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定,建设单位在一_年_____月―

日前支付该项费用，共计

（大写）

（小写）

现上报安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。

附件：

安全防护、文明施工措施项目落实清单。

工程项目部（盖章）：项目经理（签字）：

年月日

注:本表由施工总承包单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.2安全防护、文明施工措施费用支付证书

编号：

工程名称在施部位

致：（建设单位）

根据施工合同规定，经审核施工总承包单位的支付申请表，同意支付本期安全防护、文明施

工措施费用，共计：

（大写）

（小写）

请按合同约定付款。附件：

1.施工总承包单位付款申请表及附件（安全防护设施落实计划书）。

2.项目监理部审查记录。

专业监理工程师（签字）：

项目监理部（章）：总监理工程师（签字）:

年月日

注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.3工作联系函

编号:

工程名称口期

致：（单位）

事由:

内容:

发出单位:发文单位项目负责人（签字）:

收文单位项目负责人（签字）:

年月日

注:本表由发出单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.4监理通知单

编号:

工程名称口期

致（工程项目部）:

事由：

内容:

项目监理部（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）:

年月日

注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.5监理通知回复单

编号:

工程名称日期

致（项目监理部）：

事由：

我方接到编号为的监理通知单后，已按照要求完成相关工作，请予以复查。

附件：需要说明的情况

工程项目部（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

复查意见:

项目监理部（盖章）：

总/专'业监理工程师（签字）:

年月日

注:本表由施工总承包单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.6工程暂停令

编号:

工程名称日期

致___________________________________（工程项目部）：

由于原因，现通知你方于年月日

时起，哲停部位（工序）施工，并按照下属要求做好后续工作。

要求：

项目监理部（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.7工程复工报审表

编号:

工程名称口期

致（项目监理部）：

编号为的《工程暂停令》所停工的部位（工序）以满足

复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附件：证明文件资料

工程项目部（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审核意见：

项目监理部（盖章）:

息/专业监理工程师（签字）:

年月日

审批意见：

项目监理部（盖章）：

息/专业监理工程师（签字）:

年月日

注：本表由施工总承包单位填报，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.8工程复工令

编号：

工程名称日期

致（工程项目部）：

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位

（工序），经查已具备复工条件。经建设单位统一，现通知你方年月日时

起恢复施工。

附件：工程复工报审表

项目监理部（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注:本表由项目监理机构填写，建设单位、监理单位、施工总承包单位各存一份。

表B.9监理报告

编号:

工程名称口期

致（主管部门）：

由（施工总承包单位）施工的（工程部

位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通

知单》/《工程暂停令》，但施工总承包单位未整改/停工。

特此报告。

附件：□监理通知单

口工程暂停令

口其他

项目监理部（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注:本表由监理单位填报，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理部各一份。

附录C施工总承包单位施工现场安全资料用表

（资料性）

表C.1720是施工总承包单位施工现场安全资料用表，规定了安全管理基础资料、安全

费用、分包单位管理、危大工程监管、分部分项工程实施与验收、安全检查、安全教育及交

底、应急管理、消防管理等相关资料表格。

表C.1工程概况表

工程名称

工程地点

施工许可证号

合同开工日期合同竣工日期

工程类型结构/层数

建筑规模工程造价万元

建设单位

项目负责人联系电话

监理单位

项目总监联系电话

总监代表联系电话

施工总承包单位

项目经理联系电话

安全管理人员安全考核证号

安全管理人员安全考核证号

安全管埋人员安全考核证号

注：本表由施工总承包单位填写。

表C.2项目安全管理人员台账

工程名称:

编号

安全

总承包资质证

生产

单位编号

许可证发证

日期

编号

安全考核

项目经理资格证号

合格证

发证日期

编号

专职安全生安全考核

资格证号

产管理人员合格证

发证日期

编号

专职安全生安全考核

资格证号

产管理人员合格证

发证日期

编号

专职安全生安全考核

资格证号

产管理人员合格证

发证日期

编号

专职安全生安全考核

资格证号

产管理人员合格证

发证日期

注：此表由项目专职安全生产管理人员填写，若有单位变动，应及时变更。

表C.3项目安全管理人员台账

工程名称:

序最近一次

□姓名工种操作证号发证单位发证时间有效期在岗情况

复审时间

表C.4工程项目分包单位企业资质台账

工程名称:

序号企业名称法定代表人资质证书编号资质类别及等级有效期分包类型进场时间备注

表C.5工程项目分包单位安全生产许可证台账

工程名称:

序安全生产许可证安全生产许可证

分包单位名称企业法人分包类型进场时间备注

号编号截止日期

表C.6工程项目分包单位合同台账

工程名称:

资质证件是否签订合同合同合同合同签订进场

序号分包单位名称备注

是否齐全安全协议编号内容类型时间时间

表C.7工程项目安全生产责任制考核办法（模板）

工程项目安全生产责任制考核办法

为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，严格贯彻落实公司、项目各项安全

生产责任制，确保现场的各项安全管理工作到位，根据各项H施工特点和管理人员分工情况

对项目各级管理人员的安全生产责任制进行明确，并制定项目安全生产责任制考核规定。

一、考核目的

考核项目管理人员安全生产责任制的执行情况。督促项目安全生产责任制的贯彻落实,

激励项目安全管理机制的正常运行。

二、考核时间：

每月最后一个星期定期进行安全生产责任制落实情况考核。

三、考核办法：

1、项目经理、安全总监.每月末对项目各级管理人员进行一次安全生产责任制考核评分，

项目经理的安全生产责任制考核由质安部进行考核评分。

2、采用评定表打分办法，满分为100分。考核评分结果以90分以上为优秀，7129分

为合格、70分以下为不合格。

3、考核标准以各级管理人员的考核评分表为准，没有达到相关要求的将按照相关扣分

标准在基本分基础上给予扣除，最后所得分为该人员该月的考核评分。

4、对每月考核评分结果不及格的人员进行通报批评，处以100元的罚款。

5、连续两个月考核评分结果不及格的人员，项目对该人员的季度奖下调1-2个点。

6、对月度考核评分结果第一名且评分大干90分的人员进行表彰奖励，给予200元的奖

励。

7、对连续两个月或连续多个月考核评分结果第一名人员，项目对该人员的季度奖上调

1-2个点。

项目经理安全生产责任制考核记录

单位名称项目名称

被考核人考核时间

序

号考核责任内容满分扣减分实得分

是否订.。项目安全生产目标,是否进行安全贵任目标分解,是否与项

1目管理人员签订安全生产责任书，是否定期组织检查考核。一项不符15

扣3分。

是否按照相关规定建立项目安全管理机构，是否配备安全管理人员，

210

是否依据上级相关制度建立和完善项目相关制度。一项不符扣3分。

是否参与或主持制订本项目安全管理策划、安全工作计划和安全管理

310

文件等工作。一项不符扣3分。

是否成立项目安全生产领导小组，是否每月定期组织召开•次领导小

410

组会议，研究解决安全生产中的隐患和问题。一项不符扣2-3分。

5是否按要求投入安全生产措施费用，保证专款专用。一项不符扣5分。10

是否组织并参加对项目管理人员和作业工人的安全教育。一项不符扣

65

2-3分。

是否落实局项目负责人施工现场带班制度，每月带班生产时间是否不

75

少于本月施工时间的80%。一项不符扣2-3分。

是否组织并参加项目每周•次的安全生产和文明施工枪查，指定责任

8人落实隐患整改。是否对重大安全隐患和反划不落实的责任单位和责1()

任人进行责任追究和处理。一项不符扣3-5分。

是否牵头组织并参加附着式升降脚手架、模板支架、爬模特、殊防护

95

等关健工序的验收，办理核准签字手续。一项不符扣3-5分。

10是否领导、组织开展“安全生产月”等活动。一项不符合扣2-3分。5

是否组织编制项目应急预案，并进行交底和演练。一项不符合扣2-3

115

分。

是否及时、如实报告生产安全事故，是否对事故现场进行保护和伤员

1210

开展救护工作，是否配合事故调查和处理。一项不符合扣3-5分。

考核结果100

处理意见

被考核人签字考核人签字

项目专职安全管理人员安全生产责任制考核记录

单位名称项目名称

被考核人考核时间

序

-&考核责任内容满分扣减分实得分

是否监督检查项目安全生产责任制的落实。是否认真执行安全生产规定。是否

115

监督项目安监人员配伍。是否监督安全生产费用落实情况。一项不符合扣3分。

是否协助项目经理制订有关安全生产管理制度、生产安全事故应急预案。是否

主持制订项目安全生产策划书，经上级单位审核审批后监督实施。是否开展危

215

险源、环境因素的辨识与评价，制定监控计划并实施、记录。一项不符合扣5

分。

是否参与编制项目安全设施和消防设施方案，合理布置现场安全警示标志。是

否牵头或参加现场机械设备、安全设施、电力设施和消防设施的验收。参加项

315

目模板支撵体系搭拆、钢结构吊装、大型机械设备装拆、悬挑脚手架搭拆等危

险性较大的关键工序的验收，并履行签字手续。一项不符扣5分。

是否监督项目严格执行危险作业申请管理和动火申请管理。是否履行现场核验

4及审批签字手续。是否监测有毒有害作业场所的尘毒浓度，做好职业病预防工10

作。一项不符合扣5分。

是否组织定期安全生产检查，是否组织项目安全管理人员每天巡查。对发现的

安全隐患是否下发整改通知书。对重大安全隐患是否下发局部停工令。是否对

515

安全隐患的整改落实情况进行复查。是否对未及时消除安全隐患的责任单位和

贡任人予以处罚。一项不符合打2-5分。

是否组织开展安全生产月、安全达标、安全文明工地创建活动。是否配合生产

6经理开展T.区或分包单位之间的安全文明施工达标考核评比活动。一项不符合10

扣5分。

是否落实员工安全教育、培训、持证上岗的相关规定，组织作业人员入场三级

75

安全教育。是否收集、归口管理项目有关安全资料。一项不符扣2・3分。

是否协助项目经理组织召开项目安全生产领导小组会议。是否定期组织召开安

8全监督小组工作例会。是否对安全监督工作进行总结和部署。是否对项目安监10

人员工作绩效进行考核。一项不符合扣2分。

是否参与调查、处理项目施工过程中发生的未遂安全事件。发生事故应是否立

9即向项目经理和直接上级单位安监部报告，触否参与抢救。一项不符合扣1-25

分。

考核结果10()

处理意见

被考核人签字考核人签字

表C.8工程项目安全生产职业健康领导小组会议（周例会/专题会议）记录

工程名称日期

参会人员

会议内容：

一、XX年XX月份项目安全生产运行总体形势总结；

二、由项目安全负责人通报项目安全生产体系运行情况：

1、本月重大危险源控制情况:。

2、安全教育、培训情况：。

3、安全隐患排查及整改情况:。

4、危大工程管控情况：。

5、危险作业管控情况：。

6、其他重要事项：。

三、项目安全生产领导小组领导讲话：

1、生产经理:。

2、安全总监：。

3.项目经理对会议作了总结:。

表C.9工程项目安全文明施工费月投入总预算

工程名称:

序号项目预算（单位:万元）

1个人安全防护用品、用具

2临边、洞口安全防护设施

3临时用电安全防护

4脚手架安全防护

5机械设备安全防护设施

6消防设施、器材

7施工现场文明施工措施费

8安全教育培训费用

9安全标志、标语等费用

10安全评优费用

11专家论证费用

12现场安全隐患整改费用

13季节性安全费用

14施工现场急救器材及药品

15其它安全专项活动费用

合计

工程总造价XX亿占工程比例X%

审批人:审核人:编制人:

表C.10工程项目XX年XX月份安全文明施工费用统计表

工程名称:

序号项目金额（万元）

1个人安全防护用品、用具

2临边、洞口安全防护设施

3临时用电安全防护

4脚手架安全防护

5机械设备安全防护设施

6消防设施、器材

7施工现场文明施工措施费

8安全教育培训费用

9安全标志、标语等费用

10安全评优费用

11专家论证费用

12现场安全隐患整改费用

13季节性安全费用

14施工现场急救器材及药品

15其它安全专项活动费用

合计

本月产值

安全文明施工费用与产值比例（%）

审批人:审核人:编制人:

表C.11工程项目劳保用品领用台账

工程名称:

序号领用日期劳保用品类别规格领用单位数量领用人备注

表C.12工程项目分包单位管控台账

工程名称:

分包单位分包单位

序号分包单位名称分包施工范围联系方式备注

项目经理类型

表C.13工程项目分包单位企业资质台账

工程名称:

企业资质是否是否存在企业资质到

序号分包单位名称分包单位类型备注

符合本工程要求期或临近到期情况

表C.14工程项目分包单位合同管控台账

工程名称:

是否进行安全合同规定的是否签订安是否进行

序号分包单位名称备注

管理总交底施工范围全管理协议界面移交

表C.15工程项目现场界面移交确认表

工程名称

移交部位、内容

或范围

接收单位

接收单位

移交日期

负责人

因项目正常施工需要，现对项目_______楼（区）__________________工程/作业

移交给单位进行后续施工作业，并实施

后续的工程质量、安全生产及文明施工管理工作，移交部位实体工程/作业面共

同验收确认如下：

界面移交内容确

1、场区界面基础作业面已完成，无质量安全隐患，符合移交标准。

认：

2、场区界面临边、洞口安全防护设施牢同可靠、齐全有效。

3、场区界面文明施工形象良好，场地整洁无杂物垃圾。

4、临时用也及消防设施配备齐全有效，符合规范要求。

其他需补充事项：

其他事项申明：

1、接收单位入场必须向总包单位工程项目部提供真实有效的企业资质、安全生产许可证和相关

人员安全生产资格等资料。

2、接收单位应与总包单位签订安全生产协议，明确双方权责，且文本签章齐全。

3、接收单位作业人员进场必须经过安全教育、安全技术交底及考核合格方能上岗作业。

4、接收单位应对现场作业工人进行健康体检筛查，严禁超龄及患有心血管疾病人员入场施工作

业，因超龄或身体疾病导致突发意外的工伤或工亡事故均由接受单位负责处理。

5,接受单位必须服从总包单位管理，严格按照总包单位工程项目部安全管理要求，履行现场安

全管理工作，并建立安全管理台账。对不履行安全生产义务、不服从总包工程项目部安全管理、现场

安全管理不到位等原因造成安全生产责任事故的，由接收单位承担主要责任并负责处理。

6、接收单位需按时参加总包单位组织的安全生产联合检查及安全生产会议等活动。

7、接收单位在现场施工活动必须遵守相关安全法律、法规及规范标准要求，配置专职安全生产

管理人员并严格现场安全生产管理，规范现场安全生产、消防临电、文明施工等管理工作。总包单位

有权对接收单位现场存在的隐患问题提出整改意见并督促落实，接收单位拒不整改执行或因接收单

位自身安全管理不当而造成工伤、事故的，由接收单位承担主要责任并负责处理。

移交单位负责人意见：接收单位负责人意见：

（签章）（签章）

日期：日期：

监理单位安全工程师意见：建设单位负责人意见：

（签章）（签章）

日期：日期：

表C16工程项目分包单位安全生产管理检查表

工程名称

施工阶段项目经理

分包单位施工人数

承揽工程内容现场负责人

检查情况

检查

检查内容

类别是否

不符合问题描述

符合

分包单位营业执照、资质证书、安全生产许可

证、法人授权委托书及分包单位安全机构、专

职安全生产管理人员证书等资料齐全。

分包单位涉及特种作业人员是否持证上岗，

证书是否真实令效。

是否与分包单位签订安全生产管理协议，明

确双方权责，签章齐全有效。是否对分包单位

进行书面交底，总包对分包单位总交底签字

真实有效。

分包单位作业人员的花名册、安全教育培训、

安全技术交底、人员健康体检筛查是否健全

安全

完整.是否对现场超龄或有心血管疾病人员

管埋

实施劝退处理。

体系

资料

分包单位日常自检及联合检查台账清晰，检

查及整改记录完整闭合，工程项目部是否对

分包单位施工过程进行安全检查，检查及整

改记录是否完整闭合。

工程项目部是否与分包单位办理界面移交手

续，明确移交时间、安全设施、管理责任。

工程项目部是否对分包单位现场安全隐患或

典型问题发函要求进行整改，书面函件是否

留存。

分包单位是否按要求配备现场专职安全生产

管理人员，分包单位施工作业时专职安全生

产管理人员是否在岗履职。

涉及到危大、超危大工程的分部分项工程方

案编制是否有针对性，方案审核、审批、论证

及方案交底程序是否符合规定要求，现场实

施是否与专项施工方案相符。

现场作业工人劳动防护用品是否正确规范佩

戴，防护设施是否安全到位。现场作业工人行

为是否规范，是否存在流动吸烟、乱扔烟头垃

圾、赤膊、短裤、拖鞋等违规行为。

现场消防安全管理是否落实，消防管理台账

是否建立完整。动火作业是否完成动火作业

审批程序、是否安排专人旁站监督，是否配备

灭火器；易燃及可燃材料是否配备充足消防

现场

器材。

实体

安全自带的各类机械机具是否经验收合格；各种

管理

安全防护装置齐全、灵敏、可靠。

现场临时用电及生活区宿舍用电是否存在私

拉乱接、一闸多机、使用普通插线板、大功率

电器等违规行为。

现场材料堆放是否分类分区堆放，作业中产

生的建筑垃圾是否及时清理。

其他

隐患

安全评价口不合格□基本合格口良好口优秀

检查人员检查日期

表c17工程项目分包单位安全生产管理警示函

致：___________________________________

经查，你单位在项目承揽的工程施工作业中，未履行分包合

同安全生产义务，违反安全生产管理协议，现场存在严重安全生产隐患，典型隐患问题如下：

1、___________________________________________________________

2、___________________________________________________________

3、___________________________________________________________

4、___________________________________________________________

5、___________________________________________________________

6、___________________________________________________________

现对上述隐患问题，对你单位下达安全生产警示函，要求你单位加强现场安全生产管

理，并于年—月—日前将上述隐患问题全数整改到位，举一反三全面自查，切

实消除现场安全生产隐患，并将整改情况书面报送至工程项目部安全组申请复核。对你单

位拒不整改或整改不力的行为工程项目部将采取限制材料进场、限制供电等强硬措施，并

将现场情况上报我司总部、监理及建设单位，且将你单位纳入我司分包单位不合格名录不

再选用或清退处理。

签发人：____________

工程项目部签（章）

年月0

表C.18工程项目分包单位安全管理人员证件台账

安全编号

资质证

单位名称生产

编号

许可证发证

日期

编号

安全考核

项目经理资格证号

合格证

发证日期

编号

专职安全生产管安全考核

资格证号

理人员合格证

发证日期

编号

专职安全生产管安全考核

资格证号

理人员合格证

发证日期

编号

专职安全生产管安全考核

资格证号

理人员合格证

发证日期

表C.19工程项目实施前安全生产风险评估

工程名称:

工程名称结构形式

建设单位项目负责人

勘察单位项目负责人

设计单位项目负责人

施工总承包单位项目经理

监理单位总监理工程师

项目概况（工程项目主要内容、规模、结构形式、特点等）：

安全生产风险评估：

建设单位对

开工安全生

产条件的评

价意见

项目负责人（签章）：年月

日

表C.20工程项目危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程汇总清单

工程名称:

工程名称结构层次

建设单位项目负责人

勘察单位项目负责人

设计单位项目负责人

施工总承包单

项目经理

位

危险性较大的分部分项工程范围

分部分项工程内容预计实施时间

□开搭版超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、妁、、降水工程

一、基坑工程

□虽未超过3