急诊护理指南(2025年版)

急诊护理指南(2025年版)一、急诊预检分诊分级护理规范2025版急诊分诊推行“AI预问诊+人工复核”的五级分诊体系，分诊准确率可达92.7%，具体分级处置与特殊规则如下：1.分级标准与处置要求（1）I级（濒危）：涵盖心跳呼吸骤停、严重创伤失血性休克、急性心梗伴低血压、急性脑卒中昏迷、主动脉夹层破裂等，处置要求：立即送入抢救室，0分钟接诊，第一时间启动急诊绿色通道。（2）II级（危重）：涵盖急性胸痛疑似ACS、急性脑卒中、中度创伤、急性呼吸困难、严重心律失常、子痫发作等，处置要求：10分钟内接诊，优先安排抢救处置。（3）III级（急症）：涵盖急性腹痛、持续高热、轻度创伤、持续呕吐、轻度呼吸困难等，处置要求：30分钟内接诊，安排优先就诊。（4）IV级（非急症）：涵盖慢性疾病常规调整用药、轻症皮肤疾病、陈旧性损伤复查等，处置要求：120分钟内按序候诊。2.特殊人群分诊调整规则（1）年龄≥65岁的老年患者，合并衰弱、认知障碍的，无论初始分诊评分如何，至少提升1个分诊级别；（2）妊娠≥20周，合并腹痛、阴道异常出血的，直接列为II级及以上分诊级别；（3）创伤患者采用CRASHPLAN评分联合预检，收缩压<90mmHg、脉搏>120次/分的，直接列为I级；（4）疑似呼吸道、消化道传染病患者，先分流至专用诊区，再完成分诊，避免院内交叉感染。二、急危重症急诊专项护理规范1.心搏骤停急诊护理（1）基础复苏护理：确认心搏骤停后立即启动CPR，按压参数为：频率100-120次/分，按压深度5-6cm，保证胸廓充分回弹，单次按压中断时间≤10秒，每2分钟更换按压者，开放气道：无颈椎损伤采用仰头抬颏法，颈椎损伤采用托颌法，球囊通气频率为10-12次/分，严格避免过度通气。（2）电除颤护理：目击心搏骤停立即行电除颤，双相波首剂能量200J，单相波首剂能量360J，除颤后立即恢复胸外按压，完成5个循环（约2分钟）后再评估心律，电极板放置位置：右锁骨下区、左腋中线第五肋间，均匀涂抹导电胶，避免皮肤灼伤。（3）ROSC（自主循环恢复）后护理：院外心搏骤停ROSC后昏迷患者，1小时内启动目标温度管理，核心温度维持32℃-36℃，维持时长24小时，采用食管或膀胱探头监测核心温度，控制降温速度为每小时下降0.5℃-1℃，积极控制寒颤，血糖控制范围4.4-7.8mmol/L，24小时后控制复温速度为每小时升高0.25℃，逐步恢复至正常体温。2.急性冠脉综合征（ACS）急诊护理（1）绿色通道流程：接诊疑似ACS患者，要求10分钟内完成18导联心电图，5分钟内完成生命体征、血氧饱和度监测，建立两路18G以上外周静脉通路，嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）负荷量，吸氧维持血氧饱和度≥94%。（2）术前准备与鉴别：目标D2B（进门至球囊扩张）时间≤90分钟，达标率要求≥90%，接诊后立即通知导管室，完成备皮、碘过敏试验、凝血功能检测，常规排查主动脉夹层：测量双侧上臂血压，压差>20mmHg高度怀疑夹层，立即暂停溶栓、强化抗栓，完善主动脉CTA检查，控制收缩压在100-120mmHg，心率控制在50-60次/分。（3）术后监护：PCI术后返回急诊观察区，每30分钟监测生命体征、穿刺点渗血情况，穿刺侧肢体制动6-12小时，桡动脉穿刺术后2小时可拆除加压绷带，常规观察有无骨筋膜室综合征表现。3.急性脑卒中急诊护理（1）绿色通道流程：接诊疑似卒中患者立即启动卒中绿色通道，目标DNT（进门至静脉溶栓给药）时间≤60分钟，要求DNT≤45分钟占比≥50%，10分钟内完成NIHSS评分、血糖检测，25分钟内完成头颅CT平扫排除脑出血，符合溶栓适应症无禁忌症立即给药。（2）血压管理：溶栓前收缩压控制在<185mmHg，舒张压<110mmHg，静脉给予拉贝洛尔控制血压，溶栓后24小时内血压控制在<180/105mmHg，24小时后控制在<140/90mmHg。（3）病情监测：溶栓后第一个2小时每15分钟监测生命体征、意识瞳孔，接下来6小时每30分钟监测一次，之后16小时每小时监测一次，NIHSS评分每6小时评估一次，NIHSS评分增加≥2分，立即通知医师，复查头颅CT排除出血性转化。4.急性创伤失血性休克护理（1）出血控制：外出血采用加压包扎止血，四肢大动脉出血使用止血带，结扎位置在伤口近心端，明确标记结扎时间，每隔40-50分钟放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死，不稳定骨盆骨折立即给予骨盆兜固定，缩小骨盆容积，控制隐性出血。（2）容量管理：采用允许性低血容量策略，无颅脑损伤患者维持收缩压80-90mmHg，避免过度补液加重凝血功能紊乱、稀释性凝血障碍，选用平衡盐晶体液与羟乙基淀粉胶体液按2:1比例输注，血红蛋白<70g/L输注红细胞，血红蛋白每下降10g/L提示出血量增加400-500ml，快速补液采用14-16G留置针，建立两路以上静脉通路。（3）病情监测：每15-30分钟监测生命体征、尿量，尿量维持≥0.5ml/kg·h提示容量灌注充足，监测血乳酸，乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足，每30分钟复查血气分析，直至乳酸恢复至正常范围。5.急性中毒急诊护理（1）洗胃原则：口服中毒6小时内常规洗胃，中毒量大、毒物腐蚀性弱的，中毒6小时后仍需洗胃，有机磷中毒、百草枯中毒首选20%白陶土混悬液洗胃，腐蚀性毒物禁止洗胃，避免消化道穿孔。（2）有机磷中毒：胆碱酯酶复能剂遵循早期足量给药原则，中毒后2小时内给药效果最佳，氯解磷定首剂1.5-2.0g静脉推注，1小时后重复给药1g，阿托品化目标：心率90-100次/分，口干、皮肤干燥，瞳孔直径3-4mm，避免阿托品过量中毒。（3）百草枯中毒：严格限制常规氧疗，仅当PaO2<40mmHg时给予低浓度氧疗，中毒后24小时内开展连续血液灌流，可提升患者存活率34%，动态监测肝肾功能、血氧饱和度，观察肺纤维化进展。三、常见急诊症状护理规范1.急性腹痛未明确诊断前，禁用吗啡、哌替啶等阿片类镇痛药物，避免掩盖病情变化，每15-30分钟监测生命体征，观察腹痛部位、性质、程度、伴随症状变化，腹腔穿刺术后嘱患者平卧6小时，监测穿刺点渗血、腹痛加重情况，疑似胃肠穿孔患者严格禁食禁水，提前做好胃肠减压准备。2.高热降温目标：核心温度降至38.5℃以下，避免体温骤降导致虚脱，物理降温首选温水擦浴，慢性炎症、昏迷、休克患者禁用乙醇擦浴，药物降温：2月龄以上首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，6月龄以上可选用布洛芬，每日最大剂量不超过2.4g，退热过程中观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，鼓励补充水分，监测电解质，避免脱水。3.急性呼吸困难协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，根据病因调整氧疗方案：COPD合并II型呼吸衰竭给予1-2L/min低流量持续吸氧，维持PaO2在60-80mmHg，避免高浓度吸氧加重二氧化碳潴留，急性左心衰给予6-8L/min高流量吸氧，加用30%-50%乙醇湿化，改善肺泡通气，GCS评分≤8分、PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，立即做好气管插管机械通气准备。4.急性意识障碍立即将患者安置为侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，预防误吸，GCS评分≤8分患者，尽早留置口咽通气管，做好气管插管准备，每小时评估意识、瞳孔变化，GCS评分下降≥2分提示病情加重，立即通知医师，躁动患者给予适当约束、床栏防护，避免坠床，约束部位每2小时放松一次，观察皮肤血运情况。四、特殊人群急诊护理规范1.老年急诊患者（≥65岁）（1）病情评估：老年患者疼痛敏感性降低，约30%-40%的老年急性心肌梗死表现为无痛性，老年患者任何新发不适均常规完善心电图、血糖检测，接诊后2小时内完成Braden压疮评分、Morse跌倒风险评分。（2）风险防控：Braden评分≤12分（高风险），每2小时翻身一次，使用减压床垫，Morse评分≥45分（高跌倒风险），悬挂警示标识，加装床栏，告知家属陪护注意事项，老年患者输液速度控制在每分钟30-40滴，避免诱发心力衰竭，肾功能不全患者常规核对药物剂量，避免药物蓄积中毒。2.儿童急诊患者（1）高热惊厥护理：惊厥发作时就地抢救，侧卧位，解开衣领，清除口鼻分泌物，禁止强行撬牙关、禁止往口腔内放置任何物品，避免误吸、牙齿损伤，给予地西泮0.3-0.5mg/kg缓慢静脉推注止痉，2月龄以上高热首选对乙酰氨基酚退热，6月龄以上可选用布洛芬，脱水患儿避免使用布洛芬，避免加重肾损伤。（2）输液安全：儿童输液优先选用静脉留置针，根据年龄调整滴速：新生儿每分钟不超过10滴，婴幼儿每分钟20-30滴，儿童每分钟30-40滴，每30分钟巡视一次，观察有无药液渗出、过敏反应。3.妊娠急诊患者（1）异位妊娠排查：育龄期女性，合并停经、腹痛、阴道出血，首先排查异位妊娠，常规检测血hCG，完善妇科超声，建立静脉通路，提前备血，疑似破裂出血立即做好急诊手术准备。（2）子痫护理：子痫发作立即控制抽搐，硫酸镁首剂4-6g加入25%葡萄糖注射液20ml，10-20分钟内缓慢静脉推注，之后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，监测膝腱反射、呼吸、尿量，呼吸<16次/分、尿量<25ml/h立即停药，给予10%葡萄糖酸钙拮抗，血压控制目标为140-155/90-105mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。五、急诊感染防控规范1.分区防护管理急诊严格落实三区两通道管理：清洁区（医务人员值班室、配药室）、潜在污染区（分诊台、医护办公室）、污染区（抢救室、发热诊区、留观区），分别设置医务人员通道和患者通道，不同区域防护级别：一级防护（普通诊区）：穿工作服、戴工作帽、医用外科口罩；二级防护（发热诊区、污染区）：加穿隔离衣、戴N95口罩、护目镜/防护面屏；三级防护（呼吸道传染病气管插管操作）：加穿一次性防护服、全面型呼吸防护器。2.多重耐药菌感染防控多重耐药菌感染/定植患者，安置在单间病房或同病种同室隔离，诊疗用品专人专用，不能专用的物品每次使用后规范消毒，手卫生依从率要求达到100%，严格落实接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后手卫生，环境物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒2次，污染时随时消毒。3.职业暴露应急处理发生针刺伤、粘膜暴露等职业暴露后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处理：针刺伤从近心端向远心端持续挤压伤口，挤出伤口处血液，用流动水冲洗伤口5分钟，然后用75%乙醇、0.5%碘伏消毒伤口，粘膜暴露用大量生理盐水冲洗10分钟，立即上报院感科，根据暴露源感染状态，2小时内启动预防性用药，HIV暴露后预防性用药不得超过72小时，按时完成随访检测。六、急诊护理安全管理规范1.用药安全抢救患者执行口头医嘱，护士必须复述医嘱内容，双人核对药物名称、剂量、浓度、用法，确认无误后方可执行，用药后保留所有空安瓿，抢救结束后医师需在6小时内补录医嘱，双人核对安瓿无误后再销毁，毒麻药品实行专柜加锁、双人双锁管理，班班交接，账物相符，剩余毒麻药液必须双人在场销毁，签字确认。2.管道安全气管插管患者，气囊压力维持在25-30cmH2O，每4小时监测一次，每班核对置管深度，经口气管插管每周更换2次固定胶布，经鼻气管插管每周更换1次固定胶布，中心静脉导管每日评估置管必要性，非必需尽早拔除，导管相关性血流感染发生率控制在≤1‰，导尿管每日评估，尽早拔除，导管相关性尿路感染发生率控制在≤3‰。3.不良事件管理急诊建立不良事件主动上报制度，所有不良事件强制上报，每季度开展根因分析，针对不良事件制定针对性改进措施，高风险操作（溶栓、气管插管、中心静脉置管等）术前必须核对患者身份、操作部位，签署知情同意书，危重症患者病情告知必须书面记录，家属签字确认，无名氏患者同时上报医务科、保卫科，留存所有诊疗记录。七、急诊护理质量评价标准1.核心质量指标：急诊抢救成功率≥95%，