CSCO肺癌诊疗指南2025版

CSCO肺癌诊疗指南(2025版）诊断部分（一）病理学诊断1.标本处理要求：所有疑似肺癌患者需优先获取组织学标本明确病理分型，细胞学标本仅作为初筛诊断补充，若细胞学标本足够可满足组织学分型及分子检测需求，可替代组织学检查；小活检标本需预留至少1/2组织用于分子检测，优先石蜡包埋保存；对于无法获取组织标本的晚期患者，可采用液体活检补充诊断。2.免疫组化分型：必须检测标志物包括TTF-1、P63、CK5/6、Syn、CgA、CD56，用于区分非小细胞肺癌（NSCLC）、小细胞肺癌（SCLC）及组织学分型，诊断准确率可达95%以上；对于低分化未分化肺癌，需进一步加做神经内分泌标志物排除神经内分泌肿瘤。（二）分子诊断1.检测指征：所有病理确诊的晚期NSCLC，无论分期均推荐常规行驱动基因检测，I级推荐（1A类证据）；可切除早中期NSCLC，术前或术后常规行驱动基因检测指导辅助治疗选择，I级推荐（1A类证据）；SCLC可探索性行分子分型检测，II级推荐（2A类证据）。2.必检靶点：I级推荐检测靶点共8种：EGFR（19del、L858R、T790M、ex20ins）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E、MET14外显子跳变、RET融合、KRASG12C，覆盖90%以上NSCLC驱动基因异常；II级推荐补充检测：NTRK融合、MET扩增、HER220外显子插入突变、HER2扩增，用于后续耐药后治疗选择。3.检测技术：组织样本为检测金标准，I级推荐采用二代测序（NGS）行多基因联合检测，相较于单基因检测可缩短检测时间、提高检出率，1A类证据；对于无法获取组织样本的患者，I级推荐采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为补充，若ctDNA检测阴性需再次尝试获取组织标本复检，避免假阴性漏诊。（三）影像学诊断与分期1.肺癌筛查：肺癌高危人群（年龄≥40岁，吸烟史≥20包年，戒烟不足15年，合并肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病、石棉暴露史），I级推荐每年行1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，可降低肺癌死亡率20%以上；II级推荐AI辅助LDCT读片，可提高小结节检出率15%左右，降低漏诊率。2.分期检查：I级推荐常规完善胸部增强CT、腹部增强CT/超声、头颅增强MRI、全身骨扫描；对于IIIB期及以上分期患者，I级推荐补充全身PET-CT，分期准确率较常规CT提高15%以上，可准确区分可切除与不可切除局部晚期病变。TNM分期本指南采用UICC/AJCC第8版TNM分期系统，将肺癌分为I期（IA1、IA2、IA3、IB）、II期（IIA、IIB）、III期（IIIA、IIIB、IIIC）、IV期（IVA、IVB），指导治疗分层决策。非小细胞肺癌（NSCLC）多学科诊疗（一）可切除NSCLC（I-IIIB期，T1-2N2M0、部分T3-4N1M0经多学科评估可切除）1.外科治疗：I级推荐：解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，电视辅助胸腔镜手术（VATS）等微创技术为优先选择，1A类证据，围手术期死亡率低于2%；对于IA期高龄、肺功能重度减退患者，II级推荐解剖性肺段切除+淋巴结采样，5年生存率与肺叶切除相当，可保留更多肺功能；初始不可切除经新辅助治疗降期后评估为可切除的病变，推荐手术切除，II级推荐（2A类证据）。2.新辅助治疗（1）驱动基因阴性可切除IIB-IIIB期NSCLC：I级推荐：铂类为基础的双药化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗），病理完全缓解（pCR）率可达30%左右，3年总生存率（OS）较单纯化疗提高12%，1A类证据；II级推荐：单纯铂类双药化疗，用于不适合免疫治疗的患者。（2）驱动基因阳性（EGFR敏感突变）可切除IIB-IIIB期NSCLC：I级推荐：铂类为基础双药化疗；II级推荐：奥希替尼新辅助靶向治疗，主要病理缓解（MPR）率可达50%以上，1B类证据，适合不能耐受化疗的患者。（3）ALK融合可切除IIB-IIIB期NSCLC：II级推荐：阿来替尼新辅助靶向治疗，2A类证据。3.术后辅助治疗（1）IA期：不推荐任何辅助治疗，I级推荐，5年生存率可达90%以上，辅助治疗不获益。（2）IB期：无高危因素（脉管侵犯、低分化、胸膜侵犯、肿瘤直径>4cm）不推荐辅助治疗，I级推荐；有高危因素者，驱动基因阴性者II级推荐铂类辅助化疗，驱动基因阳性EGFR突变者II级推荐奥希替尼辅助靶向治疗，2A类证据。（3）IIA-IIIB期R0切除术后：①驱动基因阳性：EGFR敏感突变：I级推荐：奥希替尼（1A类）、埃克替尼（1A类）、吉非替尼（1A类）辅助靶向治疗，5年无病生存率（DFS）较辅助化疗提高18%左右，完成辅助靶向治疗后不推荐追加辅助化疗；不适合靶向治疗者，I级推荐铂类双药化疗；ALK融合：II级推荐：阿来替尼辅助靶向治疗，可降低30%复发风险，1A类证据，I级推荐铂类双药化疗。②驱动基因阴性：I级推荐：铂类为基础双药辅助化疗，II期及以上患者均可获益，1A类证据；PD-L1≥1%者，I级推荐：阿替利珠单抗辅助免疫巩固治疗，可降低17%复发风险，1A类证据；II级推荐：帕博利珠单抗辅助免疫治疗，1B类证据；PD-L1<1%者，不推荐常规辅助免疫治疗，II级推荐根据临床复发风险个体化选择。（4）R1/R2切除术后：I级推荐辅助放化疗联合治疗，2A类证据。（二）不可切除局部晚期（III期）NSCLC1.PS评分0-1分：I级推荐：根治性同步放化疗，放疗剂量60-66Gy/30-33次，化疗采用顺铂联合依托泊苷或培美曲塞（非鳞）/紫杉醇，1A类证据；同步放化疗后未进展者，I级推荐：度伐利尤单抗、舒格利单抗巩固免疫治疗，3年OS率分别可达57%、61%，均为1A类证据；不能耐受同步放化疗者，I级推荐：序贯放化疗，序贯放化疗后未进展者，I级推荐：舒格利单抗巩固免疫治疗，可降低34%复发风险，1A类证据；驱动基因阳性（EGFR突变/ALK融合）不可切除III期，II级推荐放化疗后对应TKI巩固治疗，可延长无进展生存期（PFS），2A类证据。2.PS评分2分：I级推荐：姑息放疗联合单药化疗，个体化减量治疗，兼顾疗效与生活质量。（三）转移性IV期NSCLC1.驱动基因阳性IV期NSCLC（1）EGFR突变：①敏感突变（19del、L858R）：I级推荐：三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），中位PFS可达18-20个月，5年OS率可达30%以上，均为1A类证据；II级推荐：一代TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）、二代TKI（阿法替尼、达可替尼），用于不能耐受三代TKI的患者；II级推荐：三代TKI联合贝伐珠单抗，可进一步延长PFS，1B类证据。②EGFRex20ins突变：I级推荐：莫博赛替尼、埃万妥单抗、福莫特尼，客观缓解率（ORR）可达35%-40%，中位PFS可达8-9个月，均为1A/1B类证据。③一线TKI进展后处理：局部/孤立进展：I级推荐继续原TKI联合局部治疗（放疗/手术），中位OS可达2年以上；缓慢进展：I级推荐继续原TKI联合铂类化疗；快速进展：停止原TKI，重新行基因检测，合并MET扩增者，I级推荐奥希替尼联合赛沃替尼，ORR可达45%以上，1A类证据；其他耐药突变按对应靶点治疗，无靶点异常者按驱动基因阴性方案治疗。（2）ALK融合：一线治疗I级推荐：阿来替尼、恩沙替尼、洛拉替尼，中位PFS可达25-35个月，5年OS率可达40%以上，均为1A类证据；II级推荐：克唑替尼，用于不能负担二代/三代TKI的患者；一线进展后，二代TKI进展后检测到ALKG1202R耐药突变，I级推荐洛拉替尼，ORR可达60%以上，1A类证据；无耐药突变者，II级推荐洛拉替尼或铂类化疗联合免疫治疗。（3）其他驱动基因：ROS1融合：I级推荐克唑替尼、恩曲替尼，中位PFS可达15-19个月，1A类证据；进展后II级推荐洛拉替尼，1B类证据。BRAFV600E突变：I级推荐达拉非尼联合曲美替尼，ORR可达64%，中位PFS可达10.8个月，1A类证据。MET14外显子跳变：I级推荐赛沃替尼、卡马替尼，ORR可达42%-45%，中位PFS可达8个月，均为1A类证据。RET融合：I级推荐普拉替尼、塞普替尼，ORR可达55%-65%，中位PFS可达17个月，均为1A类证据。KRASG12C突变：I级推荐索托拉西布、阿达格拉西布，ORR可达40%-43%，中位PFS可达5.6-6.5个月，均为1A/1B类证据。NTRK融合：I级推荐拉罗替尼、恩曲替尼，ORR可达75%，中位PFS可达28.3个月，均为1A类证据。2.驱动基因阴性IV期NSCLC根据PD-L1肿瘤比例评分（TPS）分层：①PD-L1TPS≥50%：I级推荐：帕博利珠单抗单药、阿替利珠单抗单药，中位OS可达20个月以上；PD-1抑制剂联合铂类为基础化疗（鳞癌：帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗联合铂类；非鳞癌：上述药物联合培美曲塞铂类，可联合贝伐珠单抗），中位OS可达25个月以上，均为1A类证据；II级推荐：化疗单药，用于不适合免疫治疗的患者。②PD-L1TPS1%-49%：I级推荐：PD-1抑制剂联合铂类化疗，中位OS可达18-20个月，1A类证据；II级推荐：帕博利珠单抗单药，用于不能耐受化疗的患者，1B类证据。③PD-L1TPS<1%：I级推荐：PD-1抑制剂联合铂类化疗，1A类证据；II级推荐：化疗单药联合贝伐珠单抗（非鳞）。二线治疗：一线未使用免疫治疗者，I级推荐：PD-1/PD-L1抑制剂单药或多西他赛单药，1A类证据；一线使用免疫治疗进展者，I级推荐：多西他赛化疗或安罗替尼小分子抗血管治疗，安罗替尼可延长PFS约3个月，1A类证据；鼓励参加新药临床试验。小细胞肺癌（SCLC）诊疗（一）局限期SCLC（LD-SCLC，病变局限于一侧胸腔，可耐受根治性放疗）1.PS评分0-2分：I级推荐：同步放化疗，化疗采用顺铂联合依托泊苷（EP方案），化疗2-3周期后同步行根治性放疗，放疗剂量45Gy/30次（每日2次）或60-66Gy/30-33次（每日1次），5年生存率可达25%-30%，1A类证据；不能耐受同步放化疗者，II级推荐序贯放化疗，2A类证据。2.放化疗后达到CR/PR者：I级推荐：预防性脑照射（PCI），可降低脑转移发生率50%以上，提高5年生存率5%左右，1A类证据；II级推荐：脑部立体定向放疗（SBRT）替代PCI，用于不能耐受PCI的老年患者，2A类证据。3.2025版更新：放化疗后未进展者，II级推荐阿替利珠单抗巩固免疫治疗，可延长2年OS率10%左右，1B类证据。4.PS评分>2分：I级推荐：姑息放疗联合最佳支持治疗，个体化单药化疗。（二）广泛期SCLC（ED-SCLC，病变超出一侧胸腔，伴恶性浆膜腔积液、远处转移）1.一线治疗：PS评分0-2分：I级推荐：PD-L1抑制剂联合EP/EC（依托泊苷+卡铂）方案化疗，获批药物包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、卡瑞利珠单抗、阿得贝利单抗，中位OS可达15-16个月，较单纯化疗延长2-3个月，均为1A类证据，且全部纳入医保报销，优先推荐；II级推荐：单纯EP/EC方案化疗，用于不能耐受免疫治疗的患者。2.脑转移处理：有症状脑转移：I级推荐先给予脑部局部放疗，再行全身治疗；无症状脑转移：I级推荐先给予全身治疗，全脑放疗作为后续挽救治疗；全身治疗达到CR/PR者，II级推荐PCI，可降低脑转移风险，2A类证据。3.二线治疗：①敏感复发（末次治疗后>6个月复发）：I级推荐拓扑替康化疗，1A类证据；II级推荐：原方案化疗、鲁比卡丁、PD-1抑制剂联合化疗、安罗替尼，1B类证据，鲁比卡丁中位OS可达9.3个月，优于拓扑替康。②难治/耐药复发（末次治疗后≤6个月复发）：I级推荐安罗替尼，中位OS可达7.3个月，优于化疗，1A类证据；II级推荐拓扑替康或参加新药临床试验，2A类证据。特殊人群诊疗1.脑转移：无症状脑转移：驱动基因阳性者优先选择入脑能力强的靶向药物（EGFR突变用奥希替尼，ALK融合用阿来替尼），I级推荐；有症状脑转移：优先局部治疗（手术/SBRT/全脑放疗），序贯全身治疗，I级推荐；多发脑转移联合甘露醇、糖皮质激素脱水降颅压。2.骨转移：I级推荐：全身系统治疗基础上，疼痛或承重骨破坏患者给予局部放疗止痛、预防病理性骨折，同时给予地舒单抗或双膦酸盐抑制骨破坏，地舒单抗可降低20%骨相关事件风险，优先推荐，1A类证据；病理性骨折者请骨科干预。3.老年患者（年龄≥75岁）：PS评分0-1分，按标准指南方案治疗，I级推荐；PS评分2分，给予减量化疗、单药免疫或单药靶向治疗，优先选择不良反应低的药物，I级推荐；PS评分≥3分，给予最佳支持治疗。4.合并基础疾病患者：自身免疫性疾病稳定期患者，可谨慎使用PD-1/PD-L1抑制剂，密切监测免疫相关不良反应（irAE），I级推荐；HBV/HCV感染患者，病毒载量控制达标后可正常使用免疫或靶向治疗，I级推荐。