急诊肾替代治疗指南(2025年版)

急诊肾替代治疗指南(2025年版)1适应症急诊肾替代治疗（E-RRT）适用于急性肾损伤（AKI）及非AKI相关的可逆性内环境紊乱、毒素清除，根据指征分为绝对适应症和相对适应症：1.1绝对适应症（符合任意一项需立即启动）（1）严重代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.15，HCO₃⁻＜10mmol/L，经补液、纠酸治疗无改善；（2）严重电解质紊乱：血清钾＞6.5mmol/L，或血钾＞5.5mmol/L合并心电图QRS增宽、室性心律失常等改变；血钠＞160mmol/L或血钠＜115mmol/L，经保守治疗无改善；血清钙＞3.75mmol/L（高钙危象）；肿瘤溶解综合征合并血尿酸＞800μmol/L；（3）可被清除的毒物/药物中毒：可透析/滤过的小分子毒物（锂剂、水杨酸、乙二醇、甲醇）、中大分子毒物（百草枯、万古霉素、地高辛），摄入后12小时内血药浓度超过中毒阈值，或合并多器官功能损伤；其中百草枯摄入后12小时内血药浓度＞1mg/L需立即启动；（4）利尿剂抵抗性容量过负荷：合并急性肺水肿，中心静脉压＞18mmHg，血管外肺水＞15ml/kg，经大剂量利尿剂治疗无改善，导致氧合障碍、器官灌注不足；（5）尿毒症并发症：尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症相关出血倾向，血尿素氮（BUN）＞35.7mmol/L（100mg/dl）。1.2相对适应症（需结合危险分层评估启动时机）（1）AKI：符合KDIGO2024AKI分期2期及以上，即48小时内血清肌酐较基线升高≥2倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时以上，合并血流动力学不稳定；（2）非AKI疾病：①严重脓毒症/脓毒症休克合并全身炎症反应综合征；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并容量过负荷；③横纹肌溶解综合征，血肌红蛋白＞10000μg/L，合并肾功能进行性下降；④肿瘤溶解综合征高危患者，即校正后尿酸＞476μmol/L、血钾＞4.5mmol/L、血磷＞1.45mmol/L、血钙＜2.1mmol/L；⑤严重热射病，核心温度＞40℃合并中枢神经系统功能障碍；⑥顽固性心力衰竭对利尿剂无反应；⑦肝性脑病合并内环境紊乱；⑧挤压综合征合并横纹肌溶解、高钾血症。2禁忌症E-RRT无绝对禁忌症，仅存在以下情况需谨慎评估：2.1绝对禁忌症：无法建立有效血管通路；颅内活动性出血合并颅内压＞20mmHg，抗凝治疗会明确加重出血风险。2.2相对禁忌症：①出凝血功能障碍，INR＞3、活化部分凝血活酶时间（APTT）＞2倍正常上限，血小板计数＜50×10⁹/L；②经大剂量升压药（去甲肾上腺素＞1μg/kg/min）仍无法维持平均动脉压≥55mmHg的不可逆休克；③晚期恶性肿瘤、终末期慢性病，预期生存期＜3个月。3治疗时机基于最新循证医学证据，根据AKI危险分层确定启动时机：3.1低危AKI：AKI1期，生命体征稳定，容量状态正常，血清肌酐较基线升高＜1.5倍，尿量＞0.5ml/kg/h，暂不启动E-RRT，每6小时监测肌酐、电解质、尿量，每12小时评估病情变化。3.2中危AKI：AKI2期，或合并脓毒症、慢性肾脏病（CKD）G3期及以上、心力衰竭基础疾病，符合以下任意一项需在24小时内启动：①尿量＜0.3ml/kg/h持续≥24小时；②血清肌酐较基线升高≥3倍；③进行性加重的酸碱、电解质紊乱。3.3高危AKI：AKI3期，或存在E-RRT绝对适应症，或合并血流动力学不稳定需要升压药维持，需在12小时内启动治疗。3.4特殊人群启动时机：①脓毒症合并AKI：2024年《柳叶刀》多中心RCT研究显示，AKI诊断后12小时内启动E-RRT较24小时后启动降低28天病死率8%，因此符合AKI2期及以上的脓毒症AKI建议12小时内启动；②高危肿瘤溶解综合征：确诊后无需等待AKI发生，立即启动预防性E-RRT；③横纹肌溶解综合征：血肌红蛋白＞5000μg/L合并肾功能下降，建议6小时内启动；④严重热射病：确诊后6小时内启动E-RRT，可快速降温并清除炎症介质，降低中枢损伤风险。4模式选择根据患者血流动力学状态、毒素分子量、合并症选择合适模式：4.1血流动力学不稳定：平均动脉压＜65mmHg，需要升压药物维持，首选连续性肾替代治疗（CRRT），次选缓慢低效每日透析（SLED），禁忌常规间歇性血液透析（IHD）；CRRT的容量波动小，对血流动力学影响较IHD降低32%，更适合急诊不稳定患者。4.2血流动力学稳定：AKI3期生命体征稳定，或需要快速纠正严重高钾血症、酸中毒、小分子药物中毒，首选IHD，治疗时间短、费用低，可快速清除小分子毒素。4.3合并脑损伤、脑水肿：首选CRRT，IHD快速清除溶质可导致血浆渗透压快速下降，加重脑水肿，颅内压波动可超过15mmHg，而CRRT颅内压波动＜5mmHg，可降低脑疝风险。4.4高分解代谢状态：BUN每日升高＞10.7mmol/L，肌酐每日升高＞176.8μmol/L，首选CRRT持续清除毒素，维持内环境稳定。4.5中大分子毒素清除：横纹肌溶解（肌红蛋白分子量17.8kD）、脓毒症炎症因子（TNF-α17kD、IL-621kD）、游离血红蛋白，首选高通量CRRT，联合对流+吸附清除毒素；蛋白结合率高的毒物中毒，建议联合血液灌流吸附治疗。4.6基层无CRRT设备：无腹腔粘连、腹腔活动性出血、严重腹腔高压患者，可选择急诊腹膜透析（PD），无需抗凝、操作简单、对血流动力学影响小，适合资源有限场景。4.7SLED适用人群：介于CRRT和IHD之间，费用低于CRRT，血流动力学稳定性优于IHD，适合需要过渡治疗、资源有限的相对稳定患者，每次治疗6-8小时，每日1次。5剂量与配方方案5.1CRRT剂量：①普通AKI：推荐置换液流出量20-25ml/kg/h，不推荐常规使用＞30ml/kg/h的高剂量，2023年《新英格兰医学杂志》研究显示高剂量CRRT不降低病死率，反而增加电解质紊乱、出血风险；②高分解代谢、中毒、横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征：可调整剂量为25-30ml/kg/h，提高毒素清除率。5.2置换液配方：首选碳酸氢盐缓冲液，避免醋酸盐缓冲液，醋酸盐可诱发低血压、加重炎症反应，不适合血流动力学不稳定患者。常规电解质配方：钠135-140mmol/L，钾0-4mmol/L，钙1.25-1.5mmol/L，镁0.5-0.75mmol/L，碳酸氢根30-35mmol/L，葡萄糖5-10mmol/L。特殊调整：①严重高钾血症启动时，初始钾浓度设为0，治疗2小时后复查血钾，调整为2-3mmol/L，避免发生低钾血症；②严重低钠血症，置换液钠浓度不超过患者血钠+5mmol/L/24h，避免渗透压下降过快诱发中枢性脑桥脱髓鞘；③高钠血症，血钠下降速率不超过0.5mmol/L/h，24小时下降不超过12mmol/L。5.3IHD/SLED剂量：IHD每次治疗4小时，目标Kt/V≥1.2，急诊内环境紊乱未纠正者每日1次；SLED每次治疗6-8小时，流出量12-20ml/kg/h，每日1次。5.4超滤剂量管理：超滤量根据容量负荷目标调整，稳定期患者维持每日负平衡100-500ml；严重容量过负荷合并肺水肿患者，可维持每日负平衡500-1000ml；超滤速率不超过10ml/kg/h，避免过快超滤导致血流动力学不稳定，若治疗中平均动脉压下降超过10mmHg，需立即减慢超滤速率，适当补充容量。推荐每4小时评估一次体重、中心静脉压，有条件者采用PiCCO监测血管外肺水，动态调整超滤方案。6血管通路建立与护理6.1通路选择：成人首选非优势侧股静脉置管，其次为右颈内静脉，最后选择左颈内静脉、锁骨下静脉；股静脉置管操作简单，急诊置管成功率＞95%，深静脉血栓发生率约12%，低于锁骨下静脉（30%），仅在合并盆腔创伤、腹膜后出血、穿刺部位感染、股动脉闭塞时选择颈内静脉。6.2置管规格与位置：成人选用11-14Fr双腔导管，股静脉置管长度15-20cm，尖端位于下腔静脉中下段；右颈内静脉置管长度12-15cm，尖端位于右心房中上段；置管后常规采用床旁超声或胸片确认导管位置，排除气胸、血胸并发症。6.3导管护理：导管留置时间不超过2周，每日消毒穿刺部位，更换无菌敷料；不推荐常规预防性使用抗生素封管，仅对反复发生导管相关血流感染患者使用抗生素封管；无导管功能不良、感染征象时，不推荐常规更换导管。7抗凝方案基于出血风险分层选择抗凝方案，2024年循证证据显示局部枸橼酸抗凝出血风险较肝素降低60%，无枸橼酸禁忌时优先推荐局部枸橼酸抗凝：7.1出血风险分层：①低出血风险：INR＜1.5，APTT＜1.5倍正常上限，血小板＞100×10⁹/L，无活动性出血，近1周无手术创伤；②中等出血风险：INR1.5-3，APTT1.5-2倍正常上限，血小板50-100×10⁹/L，近1周有手术/创伤史；③高出血风险：活动性出血，INR＞3，APTT＞2倍正常上限，血小板＜50×10⁹/L，颅内出血，大手术后＜24小时。7.2抗凝方案选择：①低出血风险：可选择普通肝素或局部枸橼酸抗凝，普通肝素首剂20-30U/kg静脉推注，维持剂量5-10U/kg/h，监测APTT维持在基础值的1.5-2倍；或低分子肝素50-100IU/kg，每12小时一次；②中等出血风险：首选局部枸橼酸抗凝，枸橼酸初始输注速度20-30mmol/h，根据滤后离子钙调整剂量，维持滤器后离子钙0.25-0.5mmol/L，体循环离子钙1.0-1.2mmol/L；枸橼酸禁忌：严重低氧血症（PaO₂＜60mmHg）、Child-PughC级肝功能不全、血乳酸＞3mmol/L；③高出血风险：无枸橼酸禁忌者仍可选择局部枸橼酸抗凝，有枸橼酸禁忌者选择无抗凝方案，采用生理盐水100-200ml每30-60分钟冲管一次，监测滤器凝血情况，及时更换。7.3并发症处理：枸橼酸中毒表现为低钙血症（体循环离子钙＜1.0mmol/L）、碱血症，需立即减慢枸橼酸输注速度，静脉补充10%葡萄糖酸钙；肝素诱导血小板减少症（HIT）疑似患者，立即停用所有肝素类药物，更换为阿加曲班或局部枸橼酸抗凝。8并发症防治8.1血管通路并发症：①穿刺部位出血：小出血局部压迫10-15分钟，肝素抗凝后压迫30分钟，大出血需外科干预；②导管功能不良：血流量＜200ml/min提示血栓形成，首选5000U尿激酶封管，保留30分钟溶栓，无效拔除导管；③导管相关血流感染：立即拔除导管，导管尖端送培养，经验性给予万古霉素联合第三代头孢菌素抗感染，根据药敏结果调整方案。8.2血流动力学并发症：低血压发生率约15%-20%，多因超滤过快过多、过敏反应导致，处理：减慢超滤速率，快速输注生理盐水100-200ml，必要时加用升压药维持血压。8.3内环境并发症：电解质紊乱、酸碱失衡，治疗前24小时每4小时监测一次血气电解质，稳定后每12小时监测一次，及时调整置换液配方；失衡综合征多见于IHD，表现为头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐昏迷，多因毒素清除过快导致脑水肿，处理：减慢血流速度，输注20%甘露醇，严重者终止治疗。8.4滤器相关并发症：滤器凝血发生率约15%-25%，多因抗凝不足、血流量过低导致，及时更换滤器，调整抗凝剂量。9特殊人群管理9.1老年AKI（年龄≥75岁）：不单纯因年龄拒绝E-RRT，需综合评估基础功能状态、预期生存期、治疗意愿；血流动力学不稳定首选CRRT，剂量维持20-25ml/kg/h，避免高剂量，容量管理避免过度负平衡，防止低血压诱发脑灌注不足。9.2妊娠合并AKI：首选局部枸橼酸抗凝，避免肝素长期应用对胎儿骨代谢的影响，血流动力学不稳定选CRRT，稳定者选IHD，维持血钾4.0-4.5mmol/L，血钠135-140mmol/L，避免内环境波动影响胎儿。9.3创伤挤压综合征：确诊后6小时内启动高通量CRRT，剂量25-30ml/kg/h，持续清除肌红蛋白，维持容量负平衡，纠正高钾高磷，联合碱化尿液。9.4脓毒症AKI：不推荐常规高容量血液滤过（HVHF），2023年多中心研究显示HVHF不改善28天病死率，反而增加电解质紊乱、低血压风险，维持剂量20-25ml/kg/h即可。9.5药物/毒物中毒：小分子水溶性毒物首选IHD快速清除