CSCO食管癌诊疗指南2025版

CSCO食管癌诊疗指南(2025版）一、诊断与分期评估推荐级别遵循CSCO指南分级标准：I级推荐为证据充分、共识度高、可及性好的方案；II级推荐为证据较充分、共识度较高的方案；III级推荐为证据级别较低或待进一步验证的方案；证据级别分为1A、1B、2A、2B、3类。（一）影像学检查1.胸+上腹部增强CT：I级推荐，1A类证据。用于评估食管原发肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移状态、腹盆腔脏器转移情况，是治疗前分期的核心检查。颈段食管癌需加做颈部增强CT，I级推荐，1A类证据。2.颈部超声：I级推荐，2A类证据，用于评估颈段食管癌颈部淋巴结转移，补充CT检查不足。3.胸腹盆腔MRI：I级推荐，2A类证据，适用于碘造影剂过敏患者，对怀疑肝转移、脑转移、骨转移、腹膜后转移的患者，分辨率优于CT，可进一步明确病变性质。4.PET-CT：I级推荐，1A类证据，用于治疗前分期排查隐匿远处转移，对可疑转移灶无法通过常规影像学明确性质的患者，可提高分期准确性，较常规分期上调约15%患者分期，改变治疗策略。5.骨扫描：II级推荐，2A类证据，用于有骨痛症状或怀疑骨转移患者的筛查。（二）内镜检查1.普通白光胃镜+病变多点活检：I级推荐，1A类证据，是食管癌确诊的必需检查，可明确肿瘤位置、大小、大体形态。2.超声内镜（EUS）：I级推荐，1A类证据，用于评估原发肿瘤T分期（浸润深度）、区域淋巴结性质，对T分期诊断准确率可达80%~90%，是早期食管癌和局部进展期食管癌T分期的首选检查。3.窄带成像（NBI）+放大内镜：I级推荐，1A类证据，用于早期食管癌病变边界范围、浸润深度的判断，可提高早期食管癌检出率约20%。4.共聚焦激光显微内镜：II级推荐，2A类证据，用于辅助判断早期食管癌浸润深度，准确率可达85%以上，指导治疗方案选择。5.食管超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）：I级推荐，1A类证据，对可疑区域淋巴结转移，无法明确性质者，可行穿刺明确病理。（三）病理学诊断与分子检测我国食管癌病理类型中，食管鳞状细胞癌（ESCC）占比约90%，食管腺癌（EAC，含胃食管结合部腺癌）占比约5%~7%，其他少见类型如小细胞癌、平滑肌肉瘤等占比不足5%。所有确诊食管癌需常规进行分子检测，推荐如下：1.PD-L1表达检测（CPS评分）：所有初治的局部进展期、不可切除、转移性食管癌均需检测，I级推荐，1A类证据，为免疫治疗方案选择提供依据。2.MSI/dMMR检测：所有转移性食管癌均需检测，I级推荐，1A类证据，MSI-H/dMMR患者可从免疫单药治疗中显著获益，客观缓解率可达40%以上。3.HER2检测（免疫组化+原位杂交）：所有转移性食管癌（无论鳞癌/腺癌）均需检测，I级推荐，1A类证据，我国食管鳞癌HER2阳性率约8%~12%，腺癌阳性率约15%~20%，阳性患者可从抗HER2靶向治疗获益。4.NTRK基因融合检测：所有转移性食管癌均需检测，I级推荐，2A类证据，阳性患者可接受TRK抑制剂治疗，客观缓解率可达70%以上。5.TMB检测：II级推荐，2A类证据，TMB高表达（≥10mut/Mb）患者可优先考虑免疫治疗或双免疫治疗。（四）分期采用AJCC第8版TNM分期系统对食管癌进行治疗前临床分期和术后病理分期，I级推荐，1A类证据。二、可切除食管癌的分层治疗可切除食管癌定义：cT1a-T4a，无远处转移，区域淋巴结无重要器官侵犯，患者ECOG评分0~1分，可耐受外科手术。（一）早期食管癌（cT1aN0M0，黏膜内癌）1.病变局限于上皮层（EP）、黏膜肌层（MM），分化良好，无脉管侵犯：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜剥离术（ESD），I级推荐，1A类证据，5年总生存率可达95%以上。2.术后病理评估：R0切除，pT1a，无脉管侵犯：定期随访观察，I级推荐；切缘阳性，pT1b（浸润至黏膜下层），存在脉管侵犯：补充外科手术或根治性放化疗，II级推荐，2A类证据。（二）局部进展期可切除食管癌（cT1bN+M0，cT2-T4aanyNM0）1.新辅助治疗新辅助治疗可显著提高R0切除率，降低复发转移风险，延长总生存，推荐方案如下：（1）PD-1抑制剂+铂类为基础的双药化疗：I级推荐，1A类证据，基于ESCORT-neo、KEYSTONE-001等多项中国人群大型随机对照研究，该方案对比单纯化疗新辅助，可显著提高pCR率（30.6%vs11.9%），延长无事件生存，3年总生存率提高超过15%，术后不良反应发生率与单纯化疗相当，可耐受。常用方案：卡瑞利珠单抗200mgd1+紫杉醇175mg/m²d1+顺铂75mg/m²d1，q3w，共2~3周期；或替雷利珠单抗200mgd1+紫杉醇175mg/m²d1+顺铂75mg/m²d1，q3w，共2~3周期。（2）新辅助同步放化疗：I级推荐，1A类证据，为传统标准方案，方案为：紫杉醇+顺铂化疗同步，放疗剂量50~50.4Gy/25~28次，适用于不适合免疫治疗的患者。（3）新辅助同步放化疗+PD-1抑制剂：II级推荐，2A类证据，适用于高危局部进展期患者，目前多项研究显示pCR率可提高至40%以上，长期生存获益待最终结果公布。2.手术治疗新辅助治疗后4~6周进行手术，I级推荐，2A类证据；手术方式：（1）R0整块切除+系统性淋巴结清扫：I级推荐，1A类证据，胸中上段食管癌推荐右胸入路二野淋巴结清扫，颈段食管癌或可疑颈部淋巴结转移者可选择三野淋巴结清扫，II级推荐，2A类证据。（2）微创食管癌切除术（MIE，含McKeown、Ivor-Lewis术式）：I级推荐，1A类证据，对比开放手术，围术期并发症发生率降低约20%，术后恢复更快，长期生存与开放手术相当。3.术后辅助治疗根据术前新辅助治疗情况和术后病理分层推荐：（1）新辅助免疫联合化疗后，术后病理达到pCR/主要病理缓解（MPR，残余肿瘤<10%）：PD-1抑制剂维持治疗6个月，II级推荐，2A类证据；观察随访，I级推荐（不适合维持治疗者）。（2）新辅助治疗后，术后病理ypN+或非pCR：PD-1抑制剂辅助治疗满1年，I级推荐，1A类证据，可降低复发风险约30%，延长无病生存。不能耐受免疫治疗者，观察随访或化疗，II级推荐。（3）未接受术前新辅助治疗，直接手术，术后病理pT2N+或pT3-T4aanyN：术后辅助同步放化疗，I级推荐，1A类证据；同步放化疗后PD-1抑制剂维持治疗，II级推荐，2A类证据。（4）未接受新辅助治疗，术后pT2N0，合并脉管侵犯、低分化分化、切缘近等高危因素：术后辅助化疗或放化疗，II级推荐，2A类证据。三、局部不可切除食管癌的治疗局部不可切除食管癌定义：cT4b（肿瘤侵犯邻近器官如气管、主动脉、心包），区域淋巴结融合固定无法R0切除，无远处转移，ECOG评分0~2分。1.ECOG评分0~1分，可耐受放化疗：诱导化疗+PD-1抑制剂同步根治性放疗（剂量50~60Gy），后续PD-1抑制剂巩固治疗1年，I级推荐，1A类证据，基于RATIONALE311研究，该方案对比单纯同步放化疗，中位总生存从14.6个月延长至23.2个月，降低死亡风险34%，2年总生存率提高超过20%。2.转化治疗：对于部分T4b肿瘤未侵犯重要脏器，一般状况良好的患者，PD-1抑制剂+铂类双药化疗2~3周期后重新评估，达到R0切除标准者可接受手术切除，术后辅助免疫维持治疗，II级推荐，2A类证据，转化切除率可达40%以上，中位总生存超过25个月。3.ECOG评分0~1分，不适合免疫治疗：根治性同步放化疗，I级推荐，1A类证据。4.ECOG评分2分，不能耐受同步放化疗：序贯放化疗+PD-1抑制剂巩固，II级推荐，2A类证据；单纯姑息放疗联合支持对症治疗，I级推荐。四、转移性/复发转移性食管癌的一线治疗（一）转移性食管鳞状细胞癌1.无论PD-L1CPS表达水平：PD-1抑制剂+铂类+紫杉醇双药化疗，I级推荐，1A类证据，基于JUPITER-06、ESCORT-1st等研究，对比单纯化疗，中位总生存从10~11个月延长至15~17个月，降低死亡风险30%~35%，无论CPS≥10还是CPS<10，均显著获益。常用方案同新辅助治疗，每3周重复，共4~6周期，疾病控制后PD-1抑制剂维持治疗至疾病进展或满2年，I级推荐。2.ECOG评分≥2分，不能耐受联合化疗，PD-L1CPS≥10：PD-1抑制剂单药治疗，I级推荐，2A类证据，中位总生存可达10个月以上。3.特殊分子分型：（1）MSI-H/dMMR：PD-1抑制剂单药治疗，I级推荐，2A类证据。（2）HER2阳性：PD-1抑制剂+曲妥珠单抗+铂类+紫杉醇，I级推荐，1A类证据，中位总生存可达到18个月以上。（3）NTRK融合阳性：拉罗替尼/恩曲替尼，I级推荐，2A类证据。（二）转移性食管腺癌（含胃食管结合部腺癌）1.HER2阴性：PD-1抑制剂+铂类+氟尿嘧啶类，I级推荐，1A类证据，基于CheckMate649、ORIENT-16研究，中位总生存超过14个月，显著优于单纯化疗，降低死亡风险25%~30%。2.HER2阳性：PD-1抑制剂+曲妥珠单抗+铂类+氟尿嘧啶类，I级推荐，1A类证据，中位总生存超过20个月，显著优于单纯靶向联合化疗。五、转移性/复发转移性食管癌的二线及后线治疗一线治疗进展后，ECOG评分0~1分者，根据既往治疗史和分子分型推荐：1.一线未接受PD-1抑制剂治疗，PD-L1CPS≥1：PD-1抑制剂单药或PD-1抑制剂联合化疗，I级推荐，1A类证据，客观缓解率约25%~30%，中位总生存约10个月。2.特殊分子分型：（1）HER2阳性：德曲妥珠单抗（DS-8201），I级推荐，1A类证据，基于DESTINY-Gastric02研究，客观缓解率达到41.8%，中位总生存超过12个月，显著优于传统化疗。（2）NTRK融合阳性：拉罗替尼/恩曲替尼，I级推荐，2A类证据。（3）MSI-H/dMMR：PD-1抑制剂单药或双免疫治疗，I级推荐，2A类证据。（4）HER2低表达：维迪西妥单抗，II级推荐，2A类证据，客观缓解率超过20%，中位无进展生存约4个月。3.一线免疫治疗进展后，一般人群：（1）白蛋白紫杉醇单药化疗或PD-1抑制剂再挑战联合化疗，I级推荐，1A类证据，客观缓解率约20%~25%。（2）安罗替尼单药，II级推荐，2A类证据，对比安慰剂，可延长无进展生存2个月，改善生活质量，是后线标准治疗选择之一。（3）PD-1抑制剂联合抗CTLA-4双免疫治疗，II级推荐，2A类证据，适用于TMB高表达患者，客观缓解率可达30%以上。（4）卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼，II级推荐，2A类证据，中国人群研究显示客观缓解率约30%，中位总生存约8个月。4.孤立转移灶（如单发肺转移、骨转移、淋巴结转移）：局部姑息放疗，I级推荐，2A类证据，可有效控制局部病变，缓解症状，延长生存。六、随访监测所有食管癌治疗后需定期随访，推荐方案：1.治疗后2年内：每3~6个月随访1次，I级推荐；2~5年：每6~12个月随访1次，I级推荐；5年以上：每年随访1次，I级推荐。2.随访内容：病史采集+体格检查，血常规、肝肾功能、电解质，肿瘤标志物（SCC、CEA、CA19-9），胸部+上腹部增强CT，每年复查1次胃镜，怀疑复发转移时可行PET-CT、骨扫描、脑部MRI进一步检查，I级推荐。七、支持与姑息治疗1.营养支持：初治时所有患者采用NRS2002进行营养风险筛查，I级推荐，1A类证据；NRS评分≥3分需进行营养干预，能经口进食者首选口服营养补充（ONS），I级推荐；不能经口进食者首选鼻饲或胃造瘘肠内营养，I级推荐；肠内营养无法满足能量需求时加用肠外营养，II级推荐。我国约70%以上食管癌患者初治时存在中重度营养不良，营养支持可提高治疗耐受性约20%，改善生活质量，延长生存。2.食管梗阻处理：对于晚期恶性食管梗阻，首选内镜下食管支架置入术缓解吞咽困难，I级推荐；无法置入支架者可行胃造瘘术，I级推荐，可有效改善进食状态，提高生活质量。3.放化疗相关性不良反应处理：高致吐化疗方案（顺铂）推荐5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂