心理衰竭护理指南

心理衰竭护理指南心力衰竭（以下简称心衰）是各类心血管疾病的终末阶段，据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》发布的流行病学数据，我国目前成年人心衰患病率约为1.3%，现有心衰患者超1370万，心衰患者5年死亡率高达50%，与部分恶性肿瘤相当。规范系统的护理可降低心衰患者15%~30%的再住院率，降低12%左右的全因死亡率，有效改善患者生存质量，具体护理规范如下：一、病情监测护理（一）住院急性期监测1.生命体征监测：急性期NYHA分级Ⅳ级患者需严格控制活动，每15~30分钟监测1次心率、血压、呼吸频率、指脉氧饱和度，生命体征平稳后改为每2~4小时1次；合并感染发热者每1小时测量1次体温。按照指南要求，心衰患者需将静息心率控制在55~60次/分，收缩压控制不低于90mmHg，指脉氧饱和度维持在95%~98%，如果出现静息心率持续高于80次/分或低于50次/分，收缩压低于90mmHg，指脉氧低于90%，需立即告知医师处理。2.出入量与体重监测：急性期需严格记录24小时出入量，包括饮食、饮水、输液、排泄、引流等所有进出人体的液体量。要求急性期容量负荷过重的患者维持24小时出入量负平衡，轻度水肿负平衡控制在500~1000ml/天，重度水肿负平衡控制在1000~1500ml/天，直到水肿完全消退后维持出入量大致平衡。体重是评估隐性液体潴留最敏感的指标，要求住院患者每天晨起空腹、排空大小便、穿戴同重量衣物测量体重，3天内体重增加超过2kg或1周内增加超过5kg，提示液体潴留未控制，需及时调整利尿剂用量。3.症状监测：密切观察患者有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫痰等左心衰加重表现，有无下肢对称性凹陷性水肿、腹胀、食欲下降、颈静脉怒张等右心衰加重表现，有无乏力、头晕、黑蒙、晕厥等心输出量不足表现，发现异常及时处理。（二）居家稳定期监测教会患者及家属掌握自我监测方法，每天固定时间测量体重、血压、心率并做好记录，稳定期可每周称重1~2次（高危患者建议每天测量），出现3天体重增加超过2kg时，可临时增加利尿剂用量并及时联系医师，同时控制当日液体摄入量。学会识别心衰加重的早期症状，一旦出现症状加重需及时就诊，避免延误病情。二、用药护理心衰需长期终生用药，不同类型药物的护理要点不同，需严格掌握不良反应观察和用药注意事项：（一）利尿剂：利尿剂是心衰控制液体潴留的基石用药，分为排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等）和保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶等）。用药护理要点：①利尿剂需在早晨或上午服用，避免夜间频繁排尿影响睡眠，加重心脏负担；②监测电解质紊乱：排钾利尿剂易引发低血钾，保钾利尿剂易引发高血钾，血钾异常可诱发严重心律失常甚至猝死，因此用药期间需每周监测1~2次血钾，将血钾控制在4.0~5.0mmol/L范围内，教会患者识别低血钾（乏力、腹胀、心慌）和高血钾（口唇麻木、心动过缓）的早期表现，出现异常及时就诊；③利尿剂可引发体位性低血压，改变体位时需放缓动作，避免跌倒。（二）ARNI/ACEI/ARB类：此类药物是慢性心衰的一线基础用药，可改善心室重构，降低死亡率，其中ARNI（沙库巴曲缬沙坦）为目前指南首选推荐。用药护理要点：①此类药物易引发低血压，尤其是初始用药或调整剂量阶段，需密切监测血压，血压低于90/60mmHg时需及时联系医师调整剂量；②监测肾功能和血钾，初始用药或调整剂量后1~2周需复查肾功能和血钾，若血肌酐较基线升高超过30%需减量，超过50%需停药；③ACEI（普利类）约20%的使用者会出现持续性干咳，若不耐受可更换为ARB或ARNI，罕见血管神经性水肿，若出现喉头水肿需立即抢救。（三）β受体阻滞剂：常用药物为美托洛尔缓释片、比索洛尔，可降低心率，减少心肌耗氧，降低猝死风险。用药护理要点：①需从小剂量开始逐步加量，目标剂量为静息心率降至55~60次/分，不可直接足量用药；②不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷，可掩盖糖尿病患者的低血糖症状，糖尿病患者需额外监测血糖；③绝对不可突然停药，突然停药可引发反跳性心肌缺血、心动过速，加重心衰，甚至诱发猝死，若需调整剂量需逐步减量，在医师指导下完成。（四）SGLT2抑制剂（列净类）：无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均为慢性心衰的一线用药，可降低心衰患者死亡率30%左右。用药护理要点：①最常见不良反应为泌尿生殖系统感染，用药期间需多饮水，注意个人卫生，若出现尿频尿急尿痛需及时就医抗感染治疗；②罕见正常血糖性酮症酸中毒，若出现腹痛、恶心、呕吐、乏力，即使血糖正常也需及时就医排查。（五）洋地黄类药物（地高辛）：主要用于合并房颤的心力衰竭患者，可改善症状，控制心室率。地高辛治疗窗窄，有效浓度为0.5~0.9ng/ml，超过2ng/ml即可发生中毒，用药护理要点：①每次服药前需数脉搏，脉搏低于60次/分需暂停服药，及时联系医师；②教会识别中毒表现：黄视绿视、恶心呕吐、频发早搏、头晕，出现上述症状需立即就医；③定期监测地高辛血药浓度，避免中毒。三、饮食护理饮食管理是心衰护理的核心环节，不当饮食可直接诱发心衰急性发作：（一）限钠限水：钠摄入过多会导致水钠潴留，加重心脏负担。急性心衰伴容量负荷过重者，每日钠摄入量控制在<2g（相当于食盐<5g/天），慢性心衰NYHAⅡ~Ⅲ级者每日钠摄入量控制在<3g（相当于食盐<7.5g/天）。严重低钠血症（血钠<130mmol/L）者每日液体摄入量控制在<2L，NYHAⅣ级重度心衰者每日总液体摄入量（包括饮食中所含水分，如粥、水果、蔬菜中的水分）控制在1.5~2L，轻度稳定期心衰无需严格限水，每日摄入不超过2.5L即可。需特别提醒患者注意隐形钠，腌制品、酱菜、罐头、火腿肠、加工零食、面包、饼干中都含有大量隐形钠，需尽量避免食用，购买加工食品时需查看营养标签，钠含量超过每日推荐摄入量30%NRV的食品禁止购买。（二）营养管理：慢性心衰患者长期高代谢状态，营养不良发生率高达30%~50%，合并营养不良的心衰患者死亡率较营养正常者升高2倍，因此需保证充足营养：每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg体重，例如60kg体重患者每日需摄入60~72g蛋白质，优先选择瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶等优质蛋白，减少肥肉、油炸食品等饱和脂肪的摄入；对于BMI超过24kg/m²的肥胖患者，需控制总热量摄入，逐步将BMI控制在18.5~24kg/m²范围内，避免过度肥胖增加心脏负担。（三）饮食原则：遵循少食多餐，每餐7~8分饱，每日可安排4~5餐，避免过饱增加心脏负担；禁用辛辣刺激食物，戒烟戒酒，禁止饮用浓茶、咖啡、含酒精饮料等兴奋交感神经的饮品，避免诱发心率加快加重心衰；心衰患者腹压增高、胃肠道淤血，加上长期活动量少，容易出现便秘，用力排便会显著增加心脏负荷，诱发急性心衰甚至猝死，因此需多进食富含膳食纤维的新鲜蔬菜，血糖控制稳定的患者可适当增加水果摄入，保持每日1~2次软便，长期便秘者可常规服用缓泻剂，避免用力排便。四、休息与体位护理急性期和稳定期的休息要求不同：急性心衰发作期NYHAⅣ级患者需绝对卧床休息，采取半卧位或端坐位，双腿下垂，可减少回心血量，减轻肺淤血，缓解呼吸困难；长期卧床患者需每2小时翻身1次，按摩受压部位，预防压疮；每天拍背2~3次，每次10~15分钟，促进排痰，预防坠积性肺炎；卧床期间每日进行2次下肢被动活动，每次15分钟，预防下肢深静脉血栓形成。NYHAⅡ~Ⅲ级患者需限制体力活动，避免劳累，但不需要绝对卧床，长期卧床会引发肌肉萎缩、静脉血栓、肺栓塞等并发症，反而加重心衰，病情稳定后需尽早开始活动。五、运动康复护理大量循证医学证据证实，规范的运动康复可降低心衰患者31%的再住院率，降低35%的全因死亡率，显著改善运动耐量和生活质量，是慢性心衰护理不可或缺的环节：（一）运动前风险评估：运动前需完成心功能评估，采用6分钟步行试验进行分级：6分钟步行距离<150m为重度心功能不全，150~450m为中度，>450m为轻度，根据分级制定运动方案。急性心衰发作、恶性心律失常未控制、未控制的高血压、近1个月内发生心肌梗死、心源性休克等患者禁止运动，需待病情稳定后再开始。（二）分阶段运动方案：①院内早期康复：急性心衰发作后生命体征稳定24小时即可开始，从床上坐起、关节被动活动开始，逐步过渡到床边站立、室内行走，每天2次，每次5~10分钟，逐步增加活动量；②院外早期康复：出院后1~6个月为早期康复阶段，选择中等强度有氧运动，运动时心率不超过（170-年龄）次/分，例如60岁患者运动心率不超过110次/分，推荐运动方式为快走、慢跑、打太极拳、骑自行车，每周3~5次，每次20~30分钟，避免剧烈运动和竞技性运动，避免在清晨低温、高温高湿环境下运动；③长期维持康复：病情稳定后需长期坚持运动，每周累计运动时间达到150分钟中等强度运动，可日常从事家务劳动，避免久站久坐。（三）运动注意事项：运动过程中如果出现胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、心慌、黑蒙等不适，需立即停止运动，就地休息，休息10分钟症状不缓解需立即就医。六、心理护理慢性心衰患者病程迁延，反复发作，长期用药带来的经济负担和身体不适，导致焦虑抑郁发生率显著高于普通人群，流行病学数据显示，慢性心衰患者合并焦虑的发生率为40%~50%，合并抑郁的发生率为30%左右，焦虑抑郁会激活交感神经，升高血压心率，增加心肌耗氧，可使心衰患者再住院率升高40%，死亡率升高20%。心理护理要点：①纠正错误认知：主动向患者讲解心衰的防治进展，告知患者规范治疗后多数患者可以长期生存，正常参与日常活动，消除“心衰等于绝症”的错误认知，缓解恐惧情绪；②心理支持：家属需多陪伴鼓励患者，避免患者产生无用感、被抛弃感，鼓励患者参与力所能及的社交活动，避免长期封闭自己；③放松训练：教会患者掌握深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法，每天练习10~15分钟，帮助缓解焦虑情绪；④严重焦虑抑郁患者，需及时请精神科会诊，遵医嘱使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁抗焦虑药物，此类药物对心脏无不良影响，可安全使用。七、并发症预防护理心衰患者常见并发症会进一步加重病情，需提前预防：（一）肺部感染：肺部感染是心衰患者最常见的并发症，也是诱发急性心衰发作的最常见诱因，肺淤血导致肺部抵抗力下降，容易发生感染，形成感染-心衰加重的恶性循环。预防要点：注意保暖，根据季节变化及时增减衣物，避免受凉感冒，流行病高发期避免去人员密集的封闭场所，每年常规接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，研究证实接种流感疫苗可降低心衰患者28%的死亡率，降低20%的住院率，效果明确。（二）下肢深静脉血栓与肺栓塞：长期卧床、活动量少的心衰患者，下肢深静脉血栓发生率可达10%，血栓脱落可引发肺栓塞，死亡率高达30%以上。预防要点：穿医用二级压力弹力袜，避免久坐久站，卧床时抬高下肢15~30度，病情稳定后尽早下床活动，高风险患者可遵医嘱预防性使用抗凝药物。（三）心律失常与猝死：心衰患者心肌重构，心肌电活动不稳定，恶性室性心律失常发生率高，是心衰患者猝死的首要原因。预防要点：教会患者每天数脉搏，发现脉搏不齐、心动过速或心动过缓及时就医，定期复查动态心电图，评估心律失常风险，高风险患者可植入ICD预防猝死。八、特殊人群护理（一）老年心衰患者：老年心衰患者症状不典型，常仅表现为乏力、纳差、意识模糊，容易漏诊，且老年患者肾功能减退，对药物的敏感性高，容易发生药物不良反应。护理要点：更严格的体重监测，每1~2周监测一次电解质和肾功能，血压控制目标为收缩压110~140mmHg，避免收缩压低于110mmHg，预防体位性低血压，严格遵守“三个半分钟”原则：醒来后平躺半分钟，坐起后静坐半分钟，站立后停留半分钟再行走，避免跌倒。（二）妊娠合并心衰：近年来妊娠合并心衰发生率约为1%，是孕产妇死亡的主要原因之一。护理要点：整个孕期严格控制体重增长，总体重增长不超过12kg，严格限钠限水，定期监测心功能，心功能Ⅲ级以上患者产后建议终止哺乳，严格避孕，避免再次妊娠。（三）终末期心衰患者：对于无法进行心脏移植或机械循环支持的终末期心衰患者，护理核心为缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量，呼吸困难者给予持续低流量吸氧，胸闷疼痛者遵医嘱给予止痛药物，做好人文关怀，帮助患者和家属接纳病情，维持舒适状态。九、出院居家护理指导（一）规避诱发因素：心衰急性发作最常见的诱因依次为呼吸道感染、擅自停药、钠盐摄入过多、劳累、情绪激动、心律失常，因此需指导患者日常规避上述诱因，注意保暖，规范用药，避免劳累和情绪剧烈波动，保持情绪稳定。研究显示，擅自停用心衰药物可使患者再住院率升高3倍，死亡率升高2倍，因此需反复强调遵医嘱用药的重要性，不可自行减药、停药、换药。（二）定期复查：病情稳定的心衰患者每1~3个月复查一次，复查项目包括BNP（脑钠肽）、肝肾功能、电解质、心电图、心脏超声，BNP是评估心衰病情