中国ICU患者谵妄防治指南2025版

中国ICU患者谵妄防治指南2025版1范围本指南针对中国成人ICU（年龄≥18岁）住院患者谵妄的危险因素识别、筛查、评估、预防、非药物治疗、药物治疗及特殊人群管理给出推荐意见，适用于全国各级医疗机构ICU的医师、护士、呼吸治疗师、康复治疗师等相关临床从业人员使用。2术语和定义2.1ICU谵妄：是ICU患者因感染、代谢紊乱、手术创伤、药物等多种因素诱发的急性脑功能障碍，以注意力障碍、意识水平紊乱、思维混乱及睡眠-觉醒周期紊乱为核心临床特征，多呈急性起病、病情波动，分为躁动型、淡漠型、混合型三类，其中淡漠型谵妄临床识别率不足30%，死亡率较躁动型高2~3倍。3流行病学与预后中国ICU成年患者谵妄总发生率为21.3%~70.5%，其中机械通气患者谵妄发生率高达60%~80%；术后ICU患者谵妄发生率为30.0%~50.0%。ICU谵妄会导致患者不良预后：①短期：机械通气时间延长2~5d，ICU住院时间延长3~7d，院内感染风险增加2.1倍，ICU病死率升高1.9~2.7倍；②长期：出院后6个月认知功能障碍发生率增加4.2倍，1年全因死亡率升高1.7倍，给患者家庭和社会带来年均超过300亿元的疾病负担。4危险因素识别推荐采用PRE-DELIRIC谵妄风险评分对ICU入科24h内的患者进行分层评估，该评分对中国人群谵妄预测曲线下面积（AUC）为0.78（95%CI：0.74~0.82），准确率优于其他评分系统。PRE-DELIRIC评分包含9项危险因素，分层标准：≤4分低危（谵妄发生率<10%），5~9分中危（发生率20%~40%），≥10分高危（发生率>50%），各危险因素及赋分如下：1.年龄≥70岁：2分；2.急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥20分：3分；3.入院时昏迷：4分；4.镇静深度过深：Richmond镇静躁动评分（RASS）≤-3分：2分；5.近期酗酒史：1分；6.氮质血症：尿素氮>15mmol/L：2分；7.感染：细菌/真菌感染：1分；8.呼吸功能不全：PaO₂/FiO₂<300mmHg：1分；9.使用阿片类药物、苯二氮䓬类药物：各1分。除上述危险因素外，中国人群独立危险因素还包括：高血压病史（OR=1.87，95%CI：1.32~2.65）、糖尿病病史（OR=1.69，95%CI：1.18~2.42）、术前认知功能障碍（OR=3.21，95%CI：2.01~5.13）、约束使用（OR=2.43，95%CI：1.72~3.42）、睡眠剥夺（OR=2.71，95%CI：1.93~3.81），临床需重点识别。5筛查与评估5.1常规筛查推荐推荐对所有ICU成人患者每日至少进行1次谵妄筛查，机械通气、高危分层患者每日筛查2次，时间选择在每日上午镇静停药后30~60min进行。5.2筛查工具推荐推荐优先采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）进行谵妄筛查，该方法对中国人群诊断敏感度为83.2%，特异度为96.3%，可用于机械通气不能言语交流的患者。若机构已常规开展，也可采用重症谵妄筛查表（ICDSC），敏感度为80.1%，特异度为94.7%，评分≥4分即可诊断谵妄。5.3严重程度评估推荐谵妄诊断后推荐采用谵妄严重程度评分（DSS-R）或CAM-ICU严重程度分层评估，指导临床治疗强度调整。5.4病因评估推荐谵妄诊断后需立即开展病因排查，推荐按“P-D-E-U-S-I-S”顺序排查：P（肺部及颅内问题）：肺炎、低氧血症、高碳酸血症、卒中、颅内出血；D（药物因素）：阿片类药物、苯二氮䓬类药物、抗胆碱能药物、糖皮质激素、镇静催眠药；E（电解质与代谢异常）：脱水、低钠血症、高钠血症、低血糖、高血糖、肾功能不全、肝功能异常、低氧血症；U（泌尿系统问题）：尿潴留、尿路感染；S（全身感染）：脓毒症、导管相关感染；I（伤口与腹腔问题）：术后疼痛、腹腔间隔室综合征；S（睡眠与环境因素）：睡眠剥夺、环境刺激异常。6预防6.1非药物预防推荐非药物预防是ICU谵妄预防的核心措施，推荐对所有中高危谵妄风险患者常规开展ABCDEF集束化干预，中国多中心研究显示，规范落实ABCDEF集束化可使ICU谵妄发生率降低23.6%（从48.7%降至37.2%），机械通气时间缩短2.1d，具体内容如下：1.A（每日唤醒，Awakening）：对接受机械通气镇静治疗的患者，每日暂停镇静药物，评估自主呼吸能力，深度镇静患者每日唤醒可使谵妄发生率降低19%；2.B（自主呼吸试验，Breathing）：每日唤醒后同步开展自主呼吸试验，符合条件尽早脱机拔管，缩短机械通气时间可降低谵妄持续时间30%以上；3.C（镇痛，Analgesia）：以最小阿片类药物用量满足充分镇痛，推荐采用数字疼痛评分（NRS）或行为疼痛评分（BPS）维持疼痛评分≤3分，避免过度镇痛与镇痛不足，镇痛不足会使谵妄发生率升高2.5倍；4.D（谵妄筛查与管理，Delirium）：每日常规筛查谵妄，早期识别及时干预；5.E（早期活动，Earlymobility）：生命体征稳定后24~48h内启动早期活动，从被动活动逐步过渡到主动活动、坐起站立，中国多中心RCT研究显示，早期活动可使谵妄发生率降低21.5%，缩短谵妄持续时间1.2d，未增加不良事件风险；6.F（-familyengagement，家属参与）：鼓励家属每日床旁探视、沟通，实施人文关怀，可使谵妄发生率降低15%，缩短谵妄持续时间。除ABCDEF集束化外，额外推荐以下非药物预防措施：1.环境调整：维持病室白天自然光照射，夜间降低亮度与噪声，维持夜间噪声≤40dB，避免不必要的夜间操作，每日夜间集中护理操作，尽量保证患者持续睡眠7~9h；2.纠正感知异常：为有视力、听力障碍的患者常规佩戴眼镜、助听器，纠正感知障碍可使谵妄发生率降低22%；3.减少约束：仅在患者存在拔管风险危及生命时使用身体约束，尽早解除约束，研究显示，每日每多约束1h，谵妄发生风险升高2.1%；4.睡眠干预：推荐采用非药物睡眠干预，包括口腔护理、背部按摩、音乐疗法，不推荐常规使用药物催眠，一项纳入1200例中国ICU患者的研究显示，音乐干预可使谵妄发生率降低18.3%，改善睡眠质量；5.控制血糖：维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免血糖波动，血糖变异系数>2.5mmol/L时，谵妄发生风险升高1.8倍。6.2药物预防推荐不推荐常规使用药物预防谵妄，仅针对高危手术患者、高谵妄风险人群可选择性使用：1.推荐对腹部、骨科大手术术后高谵妄风险患者，术前7d至术后3d口服右美托咪定，可使术后谵妄发生率降低27%（RR=0.73，95%CI：0.58~0.92），不增加心动过缓不良反应；2.不推荐使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物预防谵妄，现有研究未显示获益，且增加不良反应风险；3.不推荐常规使用苯二氮䓬类药物预防谵妄，苯二氮䓬类药物会显著增加谵妄发生风险（OR=1.65，95%CI：1.21~2.24）。7治疗7.1病因治疗推荐谵妄治疗首先针对病因处理，推荐在筛查出诱因后12h内启动对因治疗：如感染患者及时给予目标性抗感染治疗，药物诱发谵妄及时停用诱发药物（抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物等），尿潴留患者及时留置导尿，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，低氧血症及时纠正氧合，对因治疗可使40%以上轻度谵妄患者症状缓解，无需额外使用抗谵妄药物。7.2非药物治疗推荐所有谵妄患者均需立即启动非药物治疗，非药物治疗是谵妄治疗的基础措施：1.定向训练：每日医护人员、家属对患者进行3次以上时间、地点、人物定向训练，佩戴患者身份标识，放置日历、时钟，帮助患者恢复定向力；2.认知刺激：每日给予15~30min的认知训练，包括读报、聊天、简单计算，避免认知剥夺；3.早期活动：生命体征稳定的谵妄患者，只要无活动禁忌，仍推荐坚持早期活动，研究显示，早期活动可缩短谵妄持续时间约2d，改善长期认知功能；4.避免刺激：避免夜间不必要的医疗操作，减少声光刺激，为患者创造适宜的休息环境；5.对躁动型谵妄患者，优先采用非药物约束替代方案，如专人护理、床栏保护，仅在患者存在自伤、拔管风险时使用最小范围约束，避免大范围约束加重躁动。7.3药物治疗推荐药物治疗仅用于以下情况：①患者存在伤害自身或他人的风险；②严重躁动影响生命体征监测、机械通气等生命支持操作；③谵妄症状持续加重，增加器官功能损伤风险。药物使用原则：最小有效剂量、短期使用、优先选择低不良反应药物，避免长期维持用药，谵妄缓解后尽早停药。7.3.1一线治疗药物推荐右美托咪定为成人ICU谵妄的一线治疗药物，尤其适用于机械通气合并谵妄患者：1.用法用量：负荷剂量0.2~0.5μg/kg，静脉输注10~15min，维持剂量0.2~0.7μg/(kg·h)，根据RASS评分调整剂量，维持RASA评分在-1~+1分；2.证据：中国多中心RCT研究显示，右美托咪定治疗谵妄可缩短谵妄持续时间2.3d，降低28d病死率，减少机械通气时间，不良反应发生率为12.5%，主要为轻度心动过缓，无严重QT间期延长事件；3.注意事项：心率<50次/分、二度以上房室传导阻滞患者禁用，老年患者适当减量。7.3.2抗精神病药物推荐抗精神病药物为谵妄治疗二线用药，用于右美托咪定治疗效果不佳的患者：1.氟哌啶醇：推荐小剂量间断使用，起始剂量0.5~2mg/次，静脉注射，每4~6h可重复给药，每日总剂量不超过20mg，用药期间需常规监测心电图QT间期，QT间期>450ms或较基础延长>25%时停药，氟哌啶醇锥体外系不良反应发生率约为5%，老年患者需减量；2.非典型抗精神病药物：包括奥氮平、喹硫平，推荐用于对氟哌啶醇不耐受的患者，奥氮平起始剂量2.5~5mg/d，口服或鼻饲，最大剂量不超过10mg/d；喹硫平起始剂量12.5~25mg/d，最大剂量不超过200mg/d，非典型抗精神病药物锥体外系不良反应发生率低于氟哌啶醇，但是会增加老年痴呆患者的死亡风险，不推荐用于合并痴呆的老年谵妄患者；3.不推荐长期使用抗精神病药物维持治疗，谵妄缓解后3~5d即可停药，不需要逐渐减量。7.3.3苯二氮䓬类药物使用推荐仅在以下情况使用苯二氮䓬类药物：①酒精戒断、苯二氮䓬类药物戒断诱发的谵妄；②右美托咪定禁忌使用的严重心动过缓、传导阻滞患者；苯二氮䓬类药物会延长谵妄持续时间，增加机械通气时间，不推荐作为常规谵妄治疗用药。7.3.4其他药物推荐不推荐使用氯胺酮、大麻素类药物治疗谵妄，现有研究不支持其获益；不推荐使用褪黑素治疗谵妄，仅可用于改善睡眠，不作为谵妄常规治疗用药。8特殊人群谵妄管理8.1老年ICU患者（年龄≥65岁）中国ICU老年患者谵妄发生率为55.3%，远高于年轻患者，管理推荐：1.所有老年患者入ICU后24h内完成PRE-DELIRIC分层，低危患者每日筛查1次，中高危每日筛查2次；2.优先采用非药物干预，严格控制镇静药物、苯二氮䓬类药物、阿片类药物用量，维持RASS评分0~-1分，避免深度镇静；3.右美托咪定起始维持剂量不超过0.4μg/(kg·h)，抗精神病药物剂量为成人剂量的1/2~2/3，密切监测心率、QT间期、血压；4.尽早解除约束，鼓励家属参与，早期活动可降低老年患者谵妄发生率26.4%，推荐生命体征稳定后12~24h启动活动。8.2神经重症患者神经重症患者谵妄发生率为40%~70%，管理推荐：1.推荐用CAM-ICU常规筛查谵妄，原发脑损伤影响评估时，可结合脑电监测，谵妄患者脑电图可表现为弥漫性慢波；2.优先控制颅内压、脑水肿，纠正脑灌注异常，对因治疗是核心；3.推荐优先使用右美托咪定控制谵妄，右美托咪定不影响颅内压，不增加脑代谢负担，比苯二氮䓬类更安全；4.不推荐大剂量使用抗精神病药物，避免加重意识抑制。8.3肝肾功能不全患者合并肝肾功能不全患者谵妄发生率为60%以上，管理推荐：1.轻度肝肾功能不全患者，右美托咪定无需调整剂量，右美托咪定主要经肝脏代谢，严重肝功能不全（Child-PughC级）患者剂量减半，严重肾功能不全无需调整剂量；2.氟哌啶醇主要经肝脏代谢，严重肝功能不全患者避免使用，可选择小剂量右美托咪定治疗；3.避免使用经肾脏排泄、半衰期延长的长效苯二氮䓬类药物，如地西泮。8.4术后ICU患者术后ICU患者谵妄发生率为30%~50%，管理推荐：1.推荐采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量，多模式镇痛可降低术后谵妄发生率18%；2.推荐术后早期活动，尽早拔除各类导管，减少约束；3.对术前高风险患者，可术前使用右美托咪定