中国偏头痛诊断与治疗指南(2025版)

中国偏头痛诊断与治疗指南(2025版)一、流行病学偏头痛是全球第三高发慢性非传染性疾病，也是中国人群首位原发性头痛疾病。最新全国多中心流调数据显示：我国18~65岁人群偏头痛患病率为9.3%，其中女性患病率（13.6%）约为男性（4.8%）的2.8倍，发病高峰年龄为35~45岁，该年龄段患病率达12.8%，40%~50%的患者发病年龄低于18岁。约23.8%的偏头痛患者存在家庭聚集史，一级亲属患病风险较普通人群升高2~4倍。我国偏头痛患者的就诊率仅为32.7%，正确诊断率不足20%，急性期规范治疗率不足15%，预防性治疗依从性仅为18.2%，疾病整体管控水平仍待提升。二、分类与发病机制（一）分类根据国际头痛分类第三版（ICHD-3），结合我国临床实践，本指南将偏头痛分为以下类型：1.无先兆偏头痛：占我国偏头痛病例的78.2%，表现为反复发作的中重度搏动性头痛，无明确前驱先兆症状；2.有先兆偏头痛：占16.8%，头痛发作前或发作伴随可逆性局灶性神经系统症状，其中超过90%为视觉先兆，其次为感觉先兆，言语/运动先兆少见；3.慢性偏头痛：占5.0%，每月头痛发作≥15天，持续超过3个月，且其中至少8天符合偏头痛发作特征；4.特殊类型偏头痛：包括偏头痛性脑卒中、不伴梗死的持续性先兆、家族性偏瘫型偏头痛、散发性偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、视网膜偏头痛，合计占比约0.1%。（二）发病机制1.血管学说：颅内血管收缩引发先兆，颅外血管扩张伴随血管活性物质释放引发头痛，该机制可解释偏头痛搏动性疼痛特征及麦角类、曲坦类药物的治疗作用；2.皮质扩散性抑制（CSD）学说：皮质神经元去极化波从大脑皮质向后扩散，速度约2~5mm/min，直接引发先兆症状，并激活三叉神经血管通路引发痛觉信号传导，是目前先兆发生及痛觉激活的核心机制；3.三叉神经血管通路学说：三叉神经节纤维释放P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）等血管活性肽，引发神经源性炎症，导致痛觉致敏，该通路是目前偏头痛特异性药物作用的核心靶点；4.中枢痛觉调控异常：中脑导水管周围灰质、延髓头端腹内侧区等内源性痛觉调控核团功能异常，导致脊髓三叉神经尾核兴奋性升高，痛觉阈值下降，是偏头痛反复发作、慢性化的核心机制。三、临床表现（一）无先兆偏头痛典型发作特征：①头痛部位：多为偏侧（约60%），也可为双侧（35%）或全头部（5%），约30%患者头痛部位可随发作变动；②头痛性质：搏动性胀痛，疼痛程度为中重度，日常体力活动（上楼、行走）可加重头痛，患者多偏好静卧休息；③伴随症状：常伴随恶心（85%）、呕吐（30%~40%）、畏光（80%）、畏声（76%），部分患者可出现出汗、头皮触痛、尿频等自主神经症状；④发作持续时间：未治疗或治疗无效者持续4~72小时，儿童发作持续1~72小时，约20%患者发作持续超过24小时；⑤发作频率：每月发作1~4次者占62%，超过5次者占25%。（二）有先兆偏头痛先兆症状多在发作前5~20分钟逐渐出现，持续不超过60分钟，头痛通常在先兆消退后发生，也可与先兆同时发生。根据先兆特征分为：①伴典型先兆：最常见，先兆多为可逆性视觉症状，如暗点、闪光、视物变形、视野缺损，其次为偏身麻木、针刺感、言语含糊；②偏瘫型偏头痛：先兆包含肢体无力，分为家族性（与CACNA1A、ATP1A2等基因突变相关）和散发性两类；③脑干先兆型偏头痛：先兆症状起源于脑干，表现为构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、共济失调、意识改变，无肢体无力；④视网膜偏头痛：表现为反复发作的单眼视觉症状（闪光、暗点、失明），伴随头痛发作，发作后视觉功能完全恢复，需排除视网膜脱离等眼部器质性疾病。（三）慢性偏头痛由发作性偏头痛逐渐进展而来，约2.5%的发作性偏头痛每年进展为慢性偏头痛，危险因素包括：发作频率高（每月≥4次）、肥胖（BMI＞30kg/m²）、睡眠呼吸暂停、焦虑抑郁共病、长期过量使用急性期止痛药。临床表现为每月头痛≥15天，其中至少8天符合偏头痛特征，头痛程度波动，多伴随睡眠障碍、认知下降、情绪异常，残疾程度显著高于发作性偏头痛。四、辅助检查与诊断（一）辅助检查1.初诊患者符合原发性偏头痛诊断标准，无神经系统异常体征，无预警征象者无需常规影像学检查；2.存在以下预警征象者需完善颅脑CT/MRI，必要行腰椎穿刺、脑电图等检查：①第一次头痛发作，且疼痛程度达到“一生中最严重”；②头痛频率、程度、性质进行性加重；③存在神经系统阳性体征（如视乳头水肿、肌力下降、病理征阳性）；④50岁以后新发头痛；⑤合并恶性肿瘤、免疫缺陷等系统性疾病；⑥头痛与体位改变相关；⑦伴随发热、体重下降等全身症状。（二）诊断标准1.无先兆偏头痛符合以下4项即可诊断：①至少5次满足②~④项的发作；②头痛发作持续4~72小时（儿童1~72小时）；③头痛至少具备以下2项特征：偏侧分布、搏动性、中重度疼痛、日常活动加重头痛；④头痛期间至少伴随以下1项：恶心和（或）呕吐、畏光畏声；⑤不能用ICHD-3其他诊断更好解释。2.有先兆偏头痛（典型先兆）符合以下项目即可诊断：①至少2次满足②项的发作；②先兆具备以下所有特征：至少1项完全可逆的局灶性神经系统症状，至少1项先兆症状逐渐进展超过5分钟，不同先兆症状接连发生，单个先兆持续5~60分钟；③头痛在先兆消退后60分钟内发生，符合无先兆偏头痛诊断标准，部分病例头痛可无偏头痛特征；④不能用ICHD-3其他诊断更好解释。3.慢性偏头痛符合以下项目即可诊断：①每月头痛发作≥15天，持续超过3个月；②符合无先兆偏头痛或有先兆偏头痛头痛特征的天数每月≥8天；③不能用ICHD-3其他诊断更好解释，需排除药物过量使用性头痛。（三）鉴别诊断1.紧张型头痛：患病率约18%，多为双侧枕部或全头部紧缩性疼痛，程度轻到中度，日常活动不加重，一般无恶心呕吐、畏光畏声，鉴别不难；2.丛集性头痛：为单侧眶周剧烈疼痛，发作呈丛集性，每日发作数次，每次持续15~180分钟，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、Horner征，发作间期完全缓解，与偏头痛鉴别明确；3.颅内占位性病变：头痛随颅内压升高进行性加重，可伴随视乳头水肿、神经系统阳性体征，影像学检查可明确鉴别；4.颈动脉夹层：50岁以下新发单侧头痛，伴随颈部疼痛、Horner征或神经系统局灶体征者需高度怀疑，血管成像可明确；5.巨细胞动脉炎：50岁以上新发头痛，伴随颞动脉搏动减弱、血沉增快、咀嚼暂停，需与晚发型偏头痛鉴别。五、治疗（一）治疗原则以终止急性发作、预防复发、改善生活质量、降低疾病负担为核心目标，遵循分层分级治疗：根据发作频率、疼痛程度、伴随症状、功能受损情况选择个体化方案，急性期优先使用非处方药物，中重度发作使用特异性药物，符合预防性治疗指征者尽早启动预防。（二）急性期治疗1.治疗目标快速终止头痛发作，缓解伴随症状，恢复日常功能，减少复发，避免药物过度使用。2.常用药物（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻中度发作，我国偏头痛人群循证证据充分：①阿司匹林：1000mg口服，发作时单次服用，有效率约52%，不良反应为胃肠道刺激，活动性消化性溃疡禁用；②对乙酰氨基酚：1000mg口服，发作时单次服用，对妊娠期偏头痛安全性更高，有效率约45%，每日剂量不超过2000mg，避免肝损伤；③布洛芬：400~800mg口服，有效率约58%，作用时间长于对乙酰氨基酚，不良反应轻微；④双氯芬酸：50~100mg口服，有效率约55%。注意：NSAIDs每月使用不超过15天，避免引发药物过度使用性头痛。（2）曲坦类药物：为偏头痛特异性治疗药物，适用于中重度发作、NSAIDs治疗无效的轻度发作，循证证据级别最高：①舒马曲坦：50~100mg口服，单次给药，24小时总剂量不超过300mg，无效者可2小时后重复给药，有效率约68%；舒马曲坦鼻喷20mg起效更快，适合伴随呕吐不能口服的患者；②佐米曲坦：2.5~5mg口服，24小时总剂量不超过10mg，生物利用度高，有效率约65%；③那拉曲坦：2.5~5mg口服，半衰期长，复发率低于舒马曲坦，适合发作持续时间长的患者。禁忌证：未控制的高血压、缺血性心脏病、既往心肌梗死/脑卒中、偏瘫型偏头痛、脑干先兆型偏头痛，同时禁止与单胺氧化酶抑制剂、麦角类药物合用。（3）麦角类药物：适用于发作持续时间超过48小时、频繁复发的患者，常用麦角胺咖啡因1~2片口服，每日不超过6片，每周不超过10片，不良反应多，存在药物依赖风险，目前已不作为首选。（4）止吐及促胃动力药：伴随恶心呕吐的患者可联合使用甲氧氯普胺10mg口服或肌注、多潘立酮10mg口服，可缓解恶心症状，促进其他药物吸收。（5）新型靶向药物：CGRP受体拮抗剂（gepant类）：国内获批的瑞美吉泮75mg口服，发作时单次给药，24小时不超过150mg，有效率约60%，不良反应轻微，无血管收缩相关不良反应，可用于有曲坦类禁忌证的患者，安全性优于传统药物。3.急性期治疗注意事项①发作后15分钟内尽早用药，效果远优于延迟用药；②避免连续长期使用急性期药物，NSAIDs每月使用≤10天，曲坦类/gepant类每月≤10天，麦角类每月≤8天，预防药物过度使用性头痛；③对于发作频繁、持续时间长的患者，急性期症状控制后可短期用药至发作周期结束，避免立即停药引发复发。（三）预防性治疗1.治疗目标降低发作频率、缩短发作持续时间、减轻疼痛程度、提高急性期治疗反应、减少功能损害、降低慢性化风险。2.启动预防性治疗的指征①每月偏头痛发作≥2次，或每月头痛天数≥4天，严重影响日常活动和生活质量；②急性期治疗无效，或存在急性期药物禁忌证，或对急性期药物不能耐受；③频繁发作存在进展为慢性偏头痛风险（每月发作≥4次）；④特殊类型偏头痛（如偏头痛性脑卒中、偏瘫型偏头痛），发作可能造成永久性神经功能损害。3.常用药物及方案循证证据等级分为A（肯定有效）、B（可能有效）、C（可能有效，证据不足）：（1）A类推荐药物：①β受体阻滞剂：普萘洛尔：20~40mg起始，每日2次，逐步加量至每日80~160mg，最大不超过240mg，有效率约50%~60%；美托洛尔：25~50mg起始，每日2次，逐步加量至每日100~200mg，耐受性优于普萘洛尔，有效率约52%。禁忌证：心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、急性心力衰竭。②钙通道阻滞剂：氟桂利嗪：5~10mg，每晚1次口服，适合合并眩晕、睡眠障碍的患者，有效率约50%，不良反应为嗜睡、体重增加，长期使用需监测锥体外系反应。③抗癫痫药物：丙戊酸钠：200~400mg起始，每日2次，逐步加量至每日500~1200mg，有效率约45%~55%，禁忌证：育龄期女性（致畸风险）、严重肝肾功能不全；托吡酯：25mg起始，每晚1次，每周加量25mg，目标剂量每日50~100mg，分2次口服，有效率约50%，适合合并肥胖的患者，不良反应为感觉异常、认知下降、体重下降。④抗CGRP单克隆抗体：国内获批的厄瑞努单抗，每4周皮下注射70mg，部分患者可加量至140mg，有效率约60%，约30%患者治疗后每月发作天数减少50%以上；还有法瑞努单抗，每4周皮下注射120mg，长期使用安全性良好，不良反应轻微，主要为注射部位反应，适合传统预防药物无效、不能耐受的患者，为目前最高级别循证推荐。⑤阿米替林：三环类抗抑郁药，12.5~25mg起始，每晚1次，逐步加量至每日50~75mg，适合合并焦虑抑郁、睡眠障碍的患者，有效率约44%，不良反应为口干、嗜睡、体重增加、体位性低血压，青光眼、前列腺增生患者慎用。（2）B类推荐药物：文拉法辛、度洛西汀、阿替洛尔、坎地沙坦，适合合并高血压、焦虑抑郁的患者。（3）C类推荐药物：阿司匹林、吲哚美辛，仅用于特殊人群。4.预防性治疗注意事项①从小剂量起始，逐步加量，避免快速加量引发不良反应；②观察药物疗效至少需要4~8周，疗效稳定后维持治疗6~12个月，之后可逐步减量停药，避免突然停药引发发作反弹；③每月发作频率降低50%以上为有效，达不到该标准则调整药物种类或剂量；④合并焦虑抑郁、睡眠障碍的患者优先选择同时改善情绪和睡眠的药物；⑤育龄期女性避免使用丙戊酸钠，优先选择美托洛尔、氟桂利嗪，计划妊娠者需提前调整用药。（四）非药物治疗1.生活方式干预：为偏头痛基础治疗，推荐所有患者终身维持：规律作息，每日保证7~8小时睡眠，避免熬夜、睡懒觉；避免已知诱因，我国偏头痛患者最常见诱因为睡眠不足（62%）、情绪应激（58%）、饮酒（43%）、食用含酪胺的腌制食品（35%）、咖啡摄入过量（28%），建议患者记录头痛日记，明确个人诱因并规避；规律有氧运动，每周3~5次中等强度运动（快走、慢跑、游泳），每次30分钟，可降低发作频率20%~30%；避免长期过度劳累，保持情绪稳定。2.非侵入性神经调控：适合药物治疗无效、不能耐受药物、妊娠期偏头痛患者：①经皮眶上神经刺激：每日1次，每次20分钟，可降低发作频率，安全性高；②经颅磁刺激（rTMS）：针对运动皮质的低频rTMS，每周5次，4周为1疗程，有效率约40%；③迷走神经刺激，适合慢性偏头痛患者。3.心理治疗：对于合并焦虑抑郁、情绪应激诱发的偏头痛，认知行为治疗可通过调整认知模式、应对方式，降低发作频率，改善生活质量，效果与药物相当，可作为辅助治疗。（五）特殊人群偏头痛治疗1.妊娠期与哺乳期偏头痛：优先采用生活方式干预和非药物治疗，必须用药时选择对胎儿安全的药物：急性期首选对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林、NSAIDs（妊娠晚期禁用）