中国内镜下压迫止血指南(2025版)

中国内镜下压迫止血指南(2025版)1概述消化道出血是临床常见急危重症，年发病率约为100/10万~200/10万，病死率可达8%~14%。内镜下止血是消化道出血的一线治疗方案，其中压迫止血因操作简便、止血起效快、并发症发生率低，成为内镜下止血的重要技术手段，主要适用于渗出性出血、小静脉活动性出血、息肉切除术后即刻出血、医源性黏膜损伤出血及部分裸露出小动脉出血（直径≤2mm）的预处理。本指南基于2015版《中国消化道出血内镜下诊治指南》、2022版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，结合近5年国内外循证医学证据更新，规范内镜下压迫止血技术的临床应用，为各级医疗机构医师提供临床实践参考。2适应证与禁忌证2.1适应证1.急性非静脉曲张性消化道出血：活动性渗血（Forrest分级Ⅰb）、裸露血管（Forrest分级Ⅱa，直径≤2mm）、接触性出血；溃疡基底血凝块附着（Forrest分级Ⅱb）清除血凝块后出血；2.息肉切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮内镜下胃造瘘（PEG）等术后即刻或迟发性少量-中量出血；3.消化道黏膜损伤（包括异物划伤、医源性损伤、器械活检术后出血）；4.Dieulafoy病预处理：对于直径<2mm的Dieulafoy病变出血，压迫止血可有效控制血流，为后续止血操作提供清晰视野；5.食管胃底静脉曲张破裂出血：内镜下硬化治疗、套扎治疗前的临时压迫止血，快速控制活动性大出血以获得操作空间；6.不明原因消化道出血局部定位：压迫特定部位后出血停止，可辅助明确出血责任病灶。2.2禁忌证1.绝对禁忌证：严重失血性休克未纠正，收缩压<90mmHg伴意识障碍，无法耐受内镜操作；严重心肺功能障碍，不能耐受内镜操作；凝血功能障碍INR>4.5伴活动性大出血，单纯压迫止血无法有效止血；2.相对禁忌证：病灶位于食管上段、十二指肠降段后壁等操作盲区，器械难以稳定压迫；病灶为恶性肿瘤侵犯大血管导致的出血，压迫止血仅能临时缓解，不推荐作为最终治疗；直径>2mm裸露动脉出血，不推荐单独采用压迫止血。3术前准备3.1患者评估与预处理1.血流动力学评估：按照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2022）》进行风险分层，Glasgow-Blatchford评分（GBS）≥6分为高危，需快速建立2条及以上静脉通路，输注晶体液扩容，血红蛋白<70g/L输注红细胞，纠正凝血功能障碍：血小板计数<50×10^9/L者输注血小板悬液，INR>1.5者可根据出血情况酌情输注新鲜冰冻血浆，服用抗凝药物者根据出血风险决定是否停药及逆转。2.内镜检查准备：上消化道出血建议发病12~24h内完成急诊内镜，下消化道出血建议发病24~48h内完成肠镜检查，术前充分清空消化道，上消化道出血患者可应用8%去甲肾上腺素冰盐水洗胃，充分暴露病灶；下消化道出血患者建议采用聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，严重出血无法耐受全量肠道准备者，可采用间断灌肠暴露病灶。3.器械准备：根据出血部位、病灶大小选择合适器械：①普通活检钳：适用于小面积渗血、活检术后出血的局部压迫；②球形/椭圆形气囊压迫器：分为专用内镜用压迫气囊和介入用球囊改制器械，直径1~10mm不等，适用于贲门撕裂、息肉残端出血、腔道内渗血的持续压迫；③止血夹压迫：目前多数金属止血夹夹闭过程中本身可对出血病灶施加持续压力，属于机械压迫联合机械夹闭的复合操作，对于小血管出血可直接通过夹闭压迫止血；④内镜前端透明帽：适用于操作盲区病灶压迫，可通过透明帽推送压迫病灶，同时保持视野清晰；⑤三腔二囊管：适用于食管胃底静脉曲张破裂大出血的术前临时压迫；⑥其他：止血纱布、明胶海绵辅助压迫，可填塞压迫腔道内较深病灶出血。3.2操作者准备操作医师需掌握消化道内镜基本操作技术，熟悉消化道解剖结构，充分评估病灶出血风险，制定压迫止血方案，术前与患者及家属充分沟通，告知操作获益、风险及后续治疗方案，签署知情同意书。4操作方法与技术规范4.1局部直接压迫法是临床最常用的压迫止血技术，适用于绝大多数小到中量出血病灶。操作规范：①内镜进入消化道后快速定位出血病灶，吸净积血，充分暴露出血部位，清除病灶表面血凝块；②将合适器械经内镜钳道伸出，垂直于出血病灶表面轻轻施加压力，压迫力度以出血停止、器械无明显移位为宜，避免用力过大导致病灶损伤加重、穿孔；③每次压迫时间持续3~5min，松开压迫后观察1min，确认无活动性出血后退镜；若仍有渗血可重复压迫2~3次，仍出血者需联合其他止血方法；④对于活检后穿刺点出血、息肉圈套切除后残端少量渗血，可直接采用活检钳闭合并压迫出血点，多数可在3min内止血，有效率可达85%以上；⑤操作盲区（如十二指肠球部后壁、贲门小弯侧、结肠肝曲脾曲）病灶可安装透明帽，将病灶吸附进入透明帽内或通过透明帽前端直接压迫病灶，止血有效率可达90%以上。4.2气囊持续压迫法适用于腔道内出血，如贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征，MWS）、食管术后吻合口出血、十二指肠乳头切开后出血、胃底静脉曲张出血临时压迫。操作规范：①定位出血病灶后，将气囊经钳道送入内镜视野，气囊到达病灶位置后，按照病灶直径缓慢注气，充气压力维持在15~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），避免压力过高导致黏膜缺血坏死；②持续压迫时间：贲门黏膜撕裂出血压迫10~15min，吻合口出血压迫15~20min，静脉曲张出血临时压迫不超过24h；③压迫结束后缓慢抽出气囊内气体，保留气囊在原位1~2min后观察无出血，再将气囊抽空退出；④对于止血后再出血风险较高的病灶，可留置气囊持续压迫12~24h，期间监测患者生命体征及出血情况，留置期间气囊压力维持在10~15mmHg，避免缺血损伤。现有循证研究显示：对于MWSⅠ型（撕裂深度未达肌层）活动性出血，单纯气囊压迫止血成功率可达92%，远期再出血率低于药物局部喷洒止血。4.3填塞压迫法适用于溃疡较深、ESD/EMR术后创面出血、活检术后较深穿刺道出血、肿瘤表面出血。操作规范：①吸净积血暴露创面，将止血材料（可吸收明胶海绵、再生氧化纤维素止血纱布、壳聚糖止血粉）经钳道送入，填塞至出血创面或溃疡凹陷内；②采用活检钳或钝性器械轻轻按压止血材料，使其与出血创面充分贴合，维持压迫2~5min；③对于创面较大的渗血，可多层填塞压迫，填塞后不取出可吸收材料，留置体内可自行吸收降解；④临床数据显示：ESD术后术中创面渗血采用止血纱布填塞压迫止血成功率可达94%，术后延迟出血发生率可降低40%。4.4三腔二囊管压迫止血法是食管胃底静脉曲张破裂大出血的经典临时压迫止血技术，适用于无法立即行内镜下治疗的大出血患者，为转运、后续治疗争取时间。操作规范：①操作前检查气囊有无漏气，抽尽囊内气体，将三腔二囊管前端及气囊表面涂抹石蜡油润滑；②经鼻腔插入三腔二囊管，插入深度为55~65cm，确认胃囊已进入胃内后，先向胃囊注气200~300ml，使胃囊压力维持在40~50mmHg，夹闭管口，向外牵拉三腔二囊管至有弹性阻力感，使胃囊压迫胃底曲张静脉；②若仍有活动性出血，再向食管囊注气100~150ml，压力维持在30~40mmHg，夹闭管口；③持续压迫期间，每12~24h放气1次，每次放气15~30min，避免食管胃黏膜长期压迫缺血坏死；④压迫止血成功率约为70%~80%，再出血率约为20%~30%，止血成功后应尽快安排内镜下或手术介入治疗，留置时间一般不超过72h。4.5止血夹压迫止血法止血夹夹闭止血本质为机械压迫+血管闭合，对于小直径裸露血管出血、息肉残端出血，压迫夹闭止血为一线推荐。操作规范：①充分暴露出血病灶，明确血管断端位置，打开止血夹，调整止血夹角度，使钳夹方向与血管走形垂直；②将止血夹推送至出血病灶旁，轻轻压迫病灶后闭合止血夹，确保将血管及周围部分正常黏膜一并夹闭，施加足够压力闭合血管；③单个止血夹压迫止血效果不佳者，可追加多个止血夹，重叠压迫出血病灶；④对于直径≤2mm的动脉出血，止血夹压迫止血成功率可达95%以上，并发症发生率低于热凝止血。5术后处理与疗效评估5.1术后一般处理1.压迫止血成功后，患者需卧床休息12~24h，禁食禁水2~12h，根据出血控制情况逐渐过渡到流质、半流质饮食；2.常规监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），观察呕血、黑便、便血情况，监测血红蛋白、红细胞比容变化；3.术后常规应用质子泵抑制剂（PPI）：非静脉曲张性上消化道出血，高危患者（ForrestⅠ~Ⅱ级）采用大剂量PPI静脉泵入（奥美拉唑80mg负荷量后，以8mg/h维持泵入72h），之后改为口服标准剂量PPI，持续4~8周；下消化道出血可根据情况酌情使用PPI或止血药物；4.静脉曲张出血术后，常规应用生长抑素类药物降低门静脉压力，维持24~72h。5.2疗效评估标准1.即刻止血成功：操作结束后出血停止，视野清晰，无活动性渗血流出，生命体征平稳，观察30min无出血，判定为即刻止血成功；即刻止血成功率约为85%~95%，不同技术类型成功率：止血夹压迫为93%~98%，气囊压迫为88%~92%，局部直接压迫为82%~88%，三腔二囊管压迫为70%~80%；2.早期止血成功：术后72h内无活动性出血（无呕血、黑便/便血，血红蛋白下降<20g/L，生命体征平稳），判定为早期止血成功；3.再出血：术后72h~30d内再次发生活动性出血，判定为远期再出血，压迫止血总体再出血率约为5%~15%，高危病灶再出血率约为15%~25%。5.3再出血处理单纯压迫止血后再出血，需立即评估患者生命体征，血流动力学稳定者可再次行内镜检查，联合热凝止血、注射止血、止血夹夹闭或其他止血方法治疗；血流动力学不稳定者，可行血管造影介入栓塞治疗或外科手术治疗。6并发症防治内镜下压迫止血总体并发症发生率约为1%~3%，远低于热凝、注射等止血技术，常见并发症如下：1.黏膜损伤与穿孔：多因操作力度过大、气囊压力过高导致，对于浅表黏膜损伤，可予禁食、PPI治疗后自愈；可疑穿孔者需立即行影像学检查，小穿孔可采用内镜下夹闭、保守治疗，大穿孔需急诊外科手术治疗；规范操作，控制压迫力度与气囊压力可降低该并发症发生率，发生率约为0.5%以下；2.黏膜缺血坏死：多见于长期气囊压迫、三腔二囊管压迫，规范要求每12~24h定期放气减压，可有效降低缺血坏死发生率；轻度缺血坏死无需特殊处理，停药后可自行修复，重度坏死伴穿孔需手术治疗；3.误吸：多见于三腔二囊管压迫、上消化道大出血患者，压迫止血过程中保持患者头偏一侧，严格禁食，必要时气管插管保护气道，可降低误吸风险，误吸后需立即吸引，给予抗感染、呼吸支持治疗；4.继发感染：多见于可吸收止血材料填塞压迫，发生率不足0.1%，对于大面积创面填塞可酌情预防性应用抗生素，发生感染后需根据药敏结果调整抗感染治疗；5.器械残留：较少见，操作过程中规范操作，退出器械前确认器械完整性，可避免该并发症，发生小型可吸收器械残留无需处理，金属器械残留需内镜下取出。7不同病因消化道出血的压迫止血推荐意见7.1消化性溃疡出血1.Forrest分级Ⅰb型渗血、Ⅱa型直径≤2mm裸露血管出血：推荐首选止血夹压迫止血，即刻止血成功率>95%（证据等级1A，推荐强度A）；2.溃疡基底血凝块附着，清除血凝块后渗血：推荐局部直接压迫联合填塞压迫止血，可有效控制出血（证据等级2B，推荐强度B）；3.Forrest分级Ⅱa型直径>2mm裸露动脉出血：不推荐单独压迫止血，推荐压迫止血快速控制出血后联合热凝或注射止血（证据等级1B，推荐强度A）。7.2息肉切除术后出血1.即刻少量渗血：推荐采用活检钳局部压迫止血，有效率可达85%以上，无需追加其他处理（证据等级1B，推荐强度A）；2.残端活动性出血、可见裸露血管：推荐止血夹压迫夹闭止血，成功率>95%（证据等级1A，推荐强度A）；3.迟发性少量出血：推荐内镜下重新暴露病灶后采用填塞压迫联合止血夹压迫止血（证据等级2B，推荐强度B）。7.3贲门黏膜撕裂综合征1.Ⅰ型、Ⅱ型撕裂（未累及肌层、累及肌层未穿孔）活动性渗血：推荐气囊持续压迫止血或止血夹压迫止血，单纯压迫止血成功率可达90%以上（证据等级1A，推荐强度A）；2.Ⅲ型撕裂（撕裂达浆膜层）出血：推荐压迫止血后联合夹闭，避免穿孔发生（证据等级2B，推荐强度B）。7.4食管胃底静脉曲张破裂出血1.活动性大出血无法立即行套扎/硬化治疗：推荐三腔二囊管压迫止血临时控制出血，为后续治疗争取时间（证据等级1A，推荐强度A）；无三腔二囊管时可采用内镜下气囊压迫临时止血；2.套扎/硬化治疗术中出血：推荐局部气囊压迫止血，止血后继续完成操作（证据等级2B，推荐强度B）。7.5ESD/EMR术中出血1.创面弥漫性渗血：推荐可吸收止血纱布填塞压迫止血，可快速控制出血，不影响后续操作，有效率可达94%（证据等级1B，推荐强度A）；2.可见小血管活动性出血：推荐止血夹压迫夹闭止血（证据等级1A，推荐强度A）。7.6Dieulafoy病直径≤2mm的Die