中国内镜下支架置入术指南

中国内镜下支架置入术指南一、概述内镜下支架置入术是指经内镜引导，将支架置入消化道、胆道、胰管、呼吸道等管腔狭窄部位，通过支架的物理扩张支撑作用，重建管腔通畅性的微创介入技术，目前已成为良恶性管腔梗阻的首选姑息治疗或术前桥接治疗方案。本指南基于国内外最新临床研究证据、《中国消化内镜诊疗指南（2022版）》《胆道支架置入术规范操作专家共识（2021）》等权威文件，结合我国临床实践制定，旨在规范内镜下支架置入术的临床操作、适应症选择、并发症防治，提高诊疗质量与安全性。二、适应症与禁忌症（一）适应症1.消化道良恶性狭窄：（1）恶性狭窄：不可手术切除的食管、贲门、胃十二指肠、结直肠原发或转移性恶性肿瘤导致的梗阻，作为姑息治疗改善进食与排便；可切除恶性肿瘤伴梗阻，术前减状桥接手术，降低一期手术造口风险，其中结直肠恶性梗阻术前支架置入桥接手术成功率达85%~95%，造口率可从40%~60%降至10%~15%；（2）良性狭窄：手术后吻合口狭窄（食管、胃、结直肠吻合口狭窄，狭窄段长度<2cm效果更佳）、难治性消化性溃疡狭窄、炎性肠病相关狭窄、外伤后瘢痕狭窄经内镜扩张无效者，贲门失弛缓症球囊扩张无效的不耐受手术患者，良性瘘（食管-气管瘘、食管-纵隔瘘、吻合口漏）的封堵治疗。2.胆胰管狭窄：（1）恶性狭窄：不可切除的胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌、转移性肿瘤导致的胆道梗阻，姑息减黄治疗；可切除肝门部胆管癌术前胆道引流，中下段胰腺癌术前减黄，控制胆道感染，改善肝功能；壶腹周围癌伴胆道梗阻，无法耐受手术者姑息治疗；慢性胰腺炎合并良性胆道狭窄，内镜治疗失败者；恶性胆道梗阻合并胆道出血，内镜下置入覆膜支架压迫止血；（2）良性狭窄：肝移植术后胆管吻合口狭窄、手术后胆管损伤性狭窄、慢性胰腺炎合并胆道狭窄、医源性胆道损伤狭窄，作为经皮球囊扩张后的辅助支撑治疗；良性胆管狭窄经外科治疗复发者。3.呼吸道狭窄：中央型气道良恶性狭窄，恶性肿瘤浸润、转移导致的气道梗阻，纵隔肿瘤压迫气道，良性气道瘢痕狭窄扩张后的支撑治疗，气管-食管瘘封堵。4.其他适应症：消化道穿孔、吻合口漏的支架封堵；食管静脉曲张破裂出血经内镜硬化剂、套扎治疗后，食管胃底静脉曲张胃肾分流道封堵，难治性腹水经颈静脉肝内门体分流术后支架通畅性维护不推荐内镜置入，特殊类型的胰瘘经内镜置入塑料支架引流。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：严重凝血功能障碍（INR>2.5，血小板计数<50×10^9/L）未纠正；严重心、肺、脑等重要脏器功能不全，无法耐受内镜操作；管腔狭窄段走行扭曲严重，导丝无法通过狭窄段；怀疑狭窄部位穿孔；恶性狭窄合并广泛多发远处转移，预期生存期<2周。2.相对禁忌症：良性狭窄合并急性炎症期；重度食管胃底静脉曲张合并狭窄，操作过程中出血风险极高；妊娠期；高位食管狭窄（狭窄上端距门齿<15cm），置入支架易移位或刺激咽喉部引起严重不适；狭窄段长度超过10cm，操作难度大，支架贴合性差。三、术前准备（一）患者评估1.完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部X线片，评估基础疾病与手术耐受能力，对于梗阻性黄疸患者需重点评估总胆红素、直接胆红素水平、凝血功能，胆道梗阻合并急性胆管炎者先控制感染再择期操作。2.影像学评估：术前必须完善狭窄部位CT平扫+增强、三维重建或MRI/MRCP（胆胰管狭窄）、消化道造影，明确狭窄部位、长度、程度、走行、与周围脏器关系，排除穿孔，选择合适规格的支架。对于食管狭窄，需明确狭窄上端距门齿距离，判断支架近端置入位置；对于结直肠狭窄，需明确狭窄距肛缘距离，避免支架压迫肛门括约肌引起不适。3.知情同意：向患者及家属充分告知操作目的、过程、成功率、可能的并发症（出血、穿孔、支架移位、再狭窄）、替代治疗方案，签署知情同意书。（二）器械准备1.内镜选择：根据操作部位选择普通消化内镜（胃镜、结肠镜、十二指肠镜）、超声内镜、支气管镜，复杂狭窄可选择治疗型内镜，配合透明帽辅助操作。2.辅助器械：直径0.035英寸或0.032英寸导丝，亲水涂层超滑导丝用于通过扭曲狭窄段；扩张器械包括探条扩张器、球囊扩张器，根据狭窄程度选择不同直径；支架推送系统分为经钳道推送器、over-the-wire（OTW）推送系统，根据支架类型选择对应推送装置。3.支架选择：根据病变性质、部位、狭窄特点选择支架类型：（1）按材质分为塑料支架（塑料pancreaticobiliarystent,PBS）和金属支架（self-expandingmetallicstent,SEMS）：塑料支架价格低廉，取出方便，适合良性狭窄、预期生存期较短（<3个月）的恶性狭窄、胆胰管良性狭窄，通畅时间约3~6个月；金属支架分为裸支架、覆膜支架，裸支架组织长入容易发生再狭窄，适合恶性病变，通畅时间约6~12个月；覆膜支架可阻止肿瘤向内生长，降低再狭窄率，适合恶性狭窄、瘘道封堵、良性狭窄（便于取出），但移位率高于裸支架；（2）规格选择：支架长度选择原则为两端超出狭窄段两端各1~2cm，对于食管高位狭窄，近端超出狭窄段不超过1cm，避免刺激咽部；直径选择：食管恶性狭窄选择直径18~20mm支架，良性狭窄选择直径16~18mm；胆道恶性狭窄选择直径8~10mm金属支架，良性狭窄选择直径10Fr塑料支架；结直肠狭窄选择直径20~22mm支架；（3）特殊支架：可回收覆膜支架适合良性狭窄，完全覆膜支架适合瘘道封堵，放射性粒子植入支架适合局部进展期恶性狭窄，可延长生存期。（三）患者准备术前禁食8小时、禁水4小时，结直肠操作术前需进行肠道准备，按照结肠镜检查要求进行肠道清洁，胆道操作术前需禁食12小时，术前常规给予解痉药（山莨菪碱10mg或丁溴东莨菪碱10mg肌肉注射）、镇静药（地西泮5~10mg静脉推注），镇痛药物可根据患者耐受情况选择，无痛操作需由麻醉医师评估，进行静脉全身麻醉。四、操作规范（一）消化道支架置入操作1.进镜至狭窄段近端，吸净腔内分泌物、潴留物，充分暴露狭窄口，若狭窄严重无法通过内镜，经活检孔置入导丝，在透视下调整导丝方向，确认导丝通过狭窄段进入远端管腔，若导丝通过困难，可结合X线造影明确狭窄走行，避免误入假道。2.导丝确认位置无误后，退出内镜，保留导丝在位，根据狭窄程度选择探条或球囊预扩张，一般扩张至10~12mm即可满足支架推送要求，避免过度扩张增加出血、穿孔风险。3.沿导丝置入支架推送系统，在X线透视或内镜直视下调整支架位置，确认支架中点对准狭窄段中点，两端超出狭窄段各1~2cm，缓慢释放支架，完全释放后退出推送系统与导丝，再次进镜观察支架扩张情况、位置是否满意，若位置偏移，可在内镜或透视下调整支架位置。（二）胆胰管支架置入操作（经内镜逆行胰胆管造影，ERCP途径）1.经十二指肠镜找到十二指肠乳头，行选择性胆管或胰管插管，造影明确狭窄部位、长度、程度，将导丝越过狭窄段至肝内胆管（胆道狭窄）或胰管远端（胰管狭窄）。2.若狭窄严重，可先行球囊扩张狭窄段，根据狭窄性质选择支架：良性狭窄一般置入多根塑料支架，直径多为10Fr，每3~6个月更换，恶性狭窄置入8~10mm覆膜或裸金属支架，支架近端置于狭窄段上方1cm左右，远端留在十二指肠腔内0.5~1cm，避免过长刺激肠壁或过短滑入胆管。3.置入支架后造影确认通畅性，观察引流是否满意，术后留置鼻胆引流管可根据情况选择，急性胆管炎患者术后常规留置鼻胆引流。（三）超声内镜引导下胆道支架置入（EUS-BD）对于ERCP插管失败的胆道梗阻患者，选择EUS引导下经胃或经十二指肠胆道穿刺，置入导丝，经胃壁或十二指肠壁扩张后置入支架，建立胆道消化道引流通道，分为肝胃吻合、胆总管十二指肠吻合两种路径，技术成功率可达85%~95%，与ERCP相比疗效相当，适合解剖结构改变（如胃大部切除术后Roux-en-Y吻合）、ERCP失败的患者。（四）呼吸道支架置入操作经支气管镜进镜至气道狭窄段近端，明确狭窄部位，经钳道置入导丝，导丝越过狭窄段至远端气道，沿导丝置入推送器，调整支架位置后释放，退出推送器，再次进镜观察支架位置与通畅情况。五、术后处理1.一般处理：术后卧床休息6~24小时，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、体温），观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便、呼吸困难、发热等症状。2.饮食管理：消化道支架置入术后2小时可进温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食，术后1周避免进食干硬、粗糙、粘性食物，避免牵拉支架导致移位；胆道支架置入术后禁食6小时，无腹痛发热即可逐渐恢复饮食。3.药物治疗：常规给予抑酸药（质子泵抑制剂）减少消化液刺激，降低炎症反应；恶性梗阻患者根据情况给予止痛、营养支持治疗；胆道梗阻合并感染术后给予广谱抗生素，根据胆汁培养结果调整用药；良性狭窄患者术后可根据情况适当应用糖皮质激素减少肉芽组织增生。4.随访：恶性支架置入患者每1~3个月随访一次，观察通畅情况，出现梗阻症状及时复查；良性狭窄置入可回收支架，置入后3~6个月评估狭窄情况，条件允许及时取出支架，避免长期放置导致组织增生、嵌顿；胆道塑料支架建议每3~6个月更换，金属支架通畅时间超过6个月后也需定期随访，出现黄疸、发热及时处理。六、并发症防治（一）早期并发症（术后30天内）1.出血：发生率约2%~5%，多为操作导致黏膜损伤、肿瘤破溃出血，少量出血可给予内镜下喷洒止血药物、电凝止血，静脉应用止血药物；大量出血需评估出血部位，可内镜下止血，必要时介入栓塞或外科手术治疗，术前纠正凝血功能可降低出血风险。2.穿孔：发生率约1%~3%，多发生于预扩张时损伤管壁、导丝误入假道，小的穿孔可予以禁食、胃肠减压、抗感染、支架封堵（覆膜支架），多数可保守治愈；大的穿孔合并严重腹膜炎，需及时外科手术治疗，操作中避免暴力推送导丝、过度扩张可降低穿孔风险。3.感染：胆道支架置入术后胆管炎发生率约5%~10%，消化道支架置入术后肺部感染见于高位食管支架，多为误吸导致，治疗上予以通畅引流（经鼻胆管引流）、敏感抗生素治疗，操作中严格无菌操作，术前控制胆道感染可降低感染发生率。4.胸痛/腹痛：食管支架置入术后胸痛发生率约30%~50%，多为支架扩张刺激纵隔、胸膜导致，轻度疼痛给予非甾体类抗炎药，重度疼痛可给予阿片类镇痛药，一般1~2周后逐渐缓解。5.支架移位：发生率约3%~10%，覆膜支架移位率高于裸支架，多发生于术后1个月内，良性狭窄狭窄段扩张过度、支架选择直径过小是主要原因，移位不明显无梗阻症状可观察，移位明显导致梗阻，可内镜下取出调整位置，严重者需外科处理。（二）远期并发症（术后30天后）1.支架再狭窄：恶性狭窄再狭窄发生率约20%~30%，中位发生时间术后6~9个月，原因为肿瘤向内生长（裸支架）或肿瘤过度生长超出支架两端（覆膜支架）；良性狭窄再狭窄多为肉芽组织增生、瘢痕形成，发生率约10%~20%。处理方法：良性再狭窄可球囊扩张、更换支架；恶性再狭窄可内镜下再次置入支架、射频消融、局部放疗等，覆膜支架可降低恶性再狭窄发生率。2.支架嵌顿：良性支架长期放置，上皮组织覆盖支架，导致支架无法取出，多见于裸支架，预防上良性狭窄尽量选择可回收覆膜支架，按时取出，嵌顿严重需手术治疗。3.瘘形成：长期支架压迫管壁，导致缺血坏死穿孔，形成食管-气管瘘、消化道-腹腔瘘，一旦发生，可更换覆膜支架封堵，必要时手术治疗。4.肛门功能障碍：距肛缘<5cm的结直肠支架，可刺激肛门括约肌，导致排便不尽、肛门失禁、里急后重，若症状严重无法耐受，需取出支架改做造口。七、特殊情况处理1.高位食管狭窄：狭窄上端距门齿<15cm，支架近端尽量不超过距门齿18cm位置，选择近端带喇叭口的支架，减少移位与咽部刺激，若咽部刺激症状严重无法耐受，可取出支架改为胃造瘘。2.肝门部胆管癌：BismuthⅠ/Ⅱ型可置入单侧支架，Ⅲ/Ⅳ型可选择双侧支架引流，双侧支架引流可提高黄疸清除率，延长通畅时间，目前推荐平行支架或交叉支架置入，技术成功率可达90%以上。3.结直肠恶性梗阻左半结肠：支架置入桥接手术已经成为标准治疗方案，右半结肠梗阻推荐一期切除吻合，支架置入可作为无法耐受手术患者的姑息治疗；对于疑似恶性梗阻，支架置入后需尽快明确病理，限期手术，间隔时间一般不超过2周，避免肿瘤进展影响手术切除。4.良性胆管狭窄：推荐多次多根塑料支架置入，每3~6个月更换，持续支撑12~24个月，远期通畅率可达70%~80%，优于外科手术再干预，不推荐长期放置金属支架用于良性狭窄，除非患者无法耐受多次内镜操作。5.瘘道封堵：食管-气管瘘、吻合口漏必须选择完全覆膜支架，支架两端需超出瘘口两端各2cm以上，封堵后观察2~4周，瘘口愈合后及时取出支架，避免长期放置并发症。八、质量控制1.操作医师要求：独立操作的医师需经过规范的内镜操作培训