基层医疗机构院感防控能力建设指南（试行）

基层医疗机构院感防控能力建设指南（试行）一、组织管理体系建设（一）架构设置1.基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所、门诊部、中心卫生院等）主要负责人为本机构院感防控第一责任人，设立院感管理委员会，由主要负责人任主任委员，分管医疗、护理的负责人任副主任委员，成员涵盖医务、护理、后勤、检验、中医、药房等科室负责人，每季度至少召开1次院感防控专题会议，研究解决防控经费、设施配置、人员培训、问题整改等重点事项，会议记录完整存档。2.开放床位≥100张的基层医疗机构，设置独立医院感染管理科，按不低于每200张床位配备1名专职院感管理人员的标准配置，最低不少于1名专职人员；开放床位<100张的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，明确1名专（兼）职院感管理人员负责日常工作；所有村卫生室、个体诊所、门诊部必须明确1名从业人员兼任院感管理员，承担日常防控工作。（二）职责落实1.院感管理委员会负责制定本机构院感防控工作计划、规章制度、考核标准，统筹落实防控经费，年度院感防控经费投入不低于本机构业务总收入的0.5%，保障设施配置、培训、监测、耗材等支出。2.专（兼）职院感管理人员负责日常监测、督查、培训、上报工作，将院感防控要求纳入各岗位绩效考核，院感防控权重不低于总绩效考核的5%，考核结果与个人薪酬、职称晋升挂钩。3.建立对口联动机制，县域医联体牵头医院、县级院感质控中心与辖区所有基层医疗机构建立一对一帮扶指导关系，每年至少开展2次现场指导，帮助完善制度、解决问题。二、基础设施与硬件配置（一）分区布局1.所有诊疗区域严格划分清洁区、半污染区、污染区，设置清晰醒目的分区标识，落实人流、物流分流，避免交叉污染；乡镇卫生院、社区卫生服务中心必须设置标准化发热诊室，发热诊室设置独立出入口、独立卫生间，与普通诊疗区域物理隔离，严格落实三区两缓冲要求，即清洁区、半污染区、污染区，清洁区与半污染区、半污染与污染区之间各设置1个缓冲间，避免交叉流线。2.治疗室、换药室、注射室清洁区与污染区分区明确，无菌物品存放区单独设置，远离污染源。（二）核心防护与消毒设施1.手卫生设施：所有医疗机构入口、预检分诊台、每间诊室、治疗室、输液室、换药室、手术室、发热诊室等诊疗区域必须100%配备合格手卫生设施，洗手池采用非手触式开关，配备符合GB27950标准的速干手消毒剂、医用洗手液、一次性擦手纸，禁止共用毛巾干手；每个诊疗单元必须配备1瓶速干手消毒剂，开启后的速干手消毒剂有效期不超过30天，标注开启日期，过期及时更换。2.消毒灭菌设施：开展侵入性操作、手术服务的基层医疗机构必须配备合格的压力蒸汽灭菌器，配备符合要求的化学指示卡、生物指示剂，落实监测要求；采用紫外线进行空气消毒的，紫外线灯安装数量按每立方米空间不少于1.5W设置，累计使用时间不得超过1000小时，每半年监测一次紫外线辐照强度，要求不低于70μW/cm²，不合格立即更换；开展内镜诊疗服务的，必须配备独立的清洗消毒区域，落实四槽清洗消毒流程，配备测漏设备、符合标准的消毒设施。3.医疗废物处置设施：设置符合要求的医疗废物暂时贮存点，选址远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，距离不少于20米，上锁管理，落实防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗措施，每日对贮存点环境消毒1次；配备符合国家标准的医疗废物收集容器、锐器盒，锐器盒使用达到3/4容积时立即封闭转运，不得超量使用。（三）物资储备基层医疗机构按照满足本机构满负荷接诊30天用量的标准，储备医用外科口罩、N95/KN95口罩、一次性医用手套、隔离衣、防护服、护目镜/面屏、鞋套、消毒用品等个人防护与消毒物资，建立物资台账，定期盘点，及时补充，保障应急状态下供应。三、核心管理制度与流程建设（一）基础核心制度基层医疗机构必须结合自身服务范围，制定并落实以下核心制度：1.医院感染监测制度：明确监测范围、频次、责任主体，住院患者全覆盖监测，门诊患者开展重点人群监测。2.消毒灭菌效果监测制度：明确不同消毒灭菌对象的监测频次、合格标准、处置要求。3.手卫生管理制度：明确手卫生指征、依从性要求、考核标准。4.医疗废物与污水管理制度：明确分类收集、交接转运、处置要求，医疗污水达标排放要求。5.侵入性操作院感防控制度：明确各类侵入性操作的消毒灭菌要求、感染预防措施。6.重点传染病院感防控制度：明确预检分诊、发热患者管理、流行病学调查上报、转诊流程。7.职业暴露预防与处置制度：明确职业暴露的预防、应急处置、随访管理要求。8.院感暴发应急处置制度：明确预警阈值、报告流程、处置分工。（二）制度执行要求所有制度简明可操作，符合基层服务实际，在相应工作区域挂墙公示，所有从业人员必须熟练掌握核心制度要求；建立制度修订机制，每年根据国家规范更新调整一次，保障制度符合最新要求。（三）监测标准要求1.全面综合性医院感染监测每年开展不少于1次，目标性监测针对重点科室、重点操作每季度开展不少于1次。2.使用中化学消毒剂每季度监测1次，灭菌剂每月监测1次，合格标准：使用中消毒剂菌落总数≤100CFU/mL，灭菌剂不得检出任何微生物。3.压力蒸汽灭菌每锅进行化学监测，每周开展1次生物监测，植入物手术每锅必须开展生物监测，合格后方可使用。4.环境卫生学监测（空气、物体表面、医护人员手）每季度开展1次，合格标准：物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，医护人员手菌落总数≤10CFU/cm²，普通诊疗区空气菌落总数≤4CFU/（直径9cm平皿·15min），不合格立即整改，复测合格后方可恢复使用。四、重点部门与重点环节防控能力建设（一）预检分诊与发热诊室1.预检分诊设置在医疗机构入口，对所有进入机构的人员开展体温检测、症状排查，对有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等呼吸道、肠道症状的患者，全程引导至发热诊室就诊，落实闭环管理，不得让患者自行前往普通诊室。2.发热诊室落实“一医一患一消毒”，接诊每一名患者后立即对诊疗台面、听诊器、血压计等物体表面消毒，每日对环境开展不少于2次的终末消毒，开窗通风每日不少于2次，每次不少于30分钟；所有发热患者完整登记个人信息、症状、流行病学史，落实首诊负责制，需要转诊的立即联系120闭环转运，不得推诿、留治传染性疾病患者。（二）注射室与输液室1.严格落实“一人一针一管一用一消毒”，所有一次性注射器具使用后立即按损伤性医疗废物处置，不得重复使用；止血带一人一用一消毒，使用后集中消毒干燥存放，不得交叉使用。2.配药操作全程佩戴口罩，遵守无菌操作原则，输液器每24小时更换一次，发生污染、管路脱落时立即更换；每日对输液座椅、台面消毒不少于2次，保持区域通风，落实一米线距离，避免人员聚集。（三）口腔科与牙科诊疗1.所有进入口腔的器械，包括高速手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械等，必须一人一用一压力蒸汽灭菌，不得采用中水平消毒替代灭菌；检查器械、口镜等不能耐受高温的，采用符合要求的高水平消毒。2.每诊疗一名患者后立即消毒牙椅、诊疗台面、吸唾管、痰盂，每日开展终末消毒；综合治疗台水路每日开诊前冲洗不少于2分钟，每次诊疗后冲洗不少于30秒，每周开展一次水路消毒，避免生物膜形成。（四）换药室与手术室1.无菌物品存放架距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm，存放环境温度低于25℃，相对湿度低于60%；纺织品包装的无菌物品有效期为7天，无纺布、纸塑包装的无菌物品有效期为6个月，过期、包装破损的无菌物品严禁使用，必须重新灭菌后方可使用。2.手术区域术前30分钟开窗通风或空气消毒，手术器械全部采用压力蒸汽灭菌，外来器械必须先清洗灭菌后方可使用；术后对手术区域环境、器械进行终末消毒，每月对空气、物表、手开展消毒效果监测。（五）中医临床科室1.针灸针、针刀等侵入性中医器械必须一人一用一灭菌，不得重复使用未灭菌的针灸针；火罐、刮痧板等接触皮肤的器具一人一用一消毒，艾灸盒、推拿巾等用品一人一换，用后消毒。2.艾灸治疗后妥善处置艾灰，避免发生火灾，每日治疗结束后开窗通风，清除艾灸烟雾，保持区域空气清洁。（六）内镜诊疗室1.内镜清洗消毒严格落实测漏、预处理、手工清洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥储存流程，每季度开展一次内镜消毒效果监测，合格标准：消毒后内镜菌落总数≤20CFU/件，灭菌内镜不得检出任何微生物。2.不同患者使用的内镜必须分开清洗消毒，储存柜每周消毒一次，保持干燥。（七）村卫生室与个体诊所1.严格按照核准的服务范围开展诊疗活动，禁止开展进入无菌组织、腔隙的侵入性手术操作，一次性医疗用品使用后必须毁形，按医疗废物处置，不得回流市场。2.发现传染病患者或者疑似传染病患者，立即按照规定上报，并转诊至上级定点医疗机构，不得私自留治。（八）母婴保健与助产场所1.分娩室、计划生育手术区域落实三区划分，所有手术器械全部灭菌，产包、手术包一人一用一灭菌；新生儿暖箱、蓝光箱每日消毒，使用后立即终末消毒，暖箱内水槽每日换水，使用灭菌水。2.母婴同室区域每日通风消毒，产妇用物专人专用，新生儿奶具一人一用一消毒，预防新生儿感染。（九）重点环节管控1.血管导管相关感染预防：留置中心静脉导管时落实最大无菌屏障，无菌纱布敷料每2天更换一次，透明敷料每7天更换一次，敷料潮湿、污染时立即更换，尽早拔管，减少留置时间。2.多重耐药菌感染防控：发现多重耐药菌感染患者，落实接触隔离，诊疗用品专人专用，环境消毒频次加倍，医务人员手卫生依从性达到100%，避免交叉传播。3.医疗废物与污水管理：严格分类收集医疗废物，损伤性废物必须全部放入锐器盒，感染性废物装入黄色医疗废物袋，分层鹅颈结式包扎，粘贴标识，交由有资质的处置单位转运，转移联单保存不少于3年；未被血液、体液污染的输液瓶（袋）分类收集，交由有资质的回收单位处置，不得交由无资质单位或者个人回收；医疗污水必须经过消毒处理，达标排放，每月监测一次余氯含量，记录存档。五、人员队伍能力建设与培训考核（一）人员资质要求专（兼）职院感管理人员必须参加县级及以上卫生健康行政部门或者院感质控中心组织的岗位培训，每年培训不少于16学时，取得岗位培训合格证书后方可上岗；鼓励具有医师、护士资格，3年以上临床工作经验的人员从事院感管理工作。（二）全员分层培训1.新上岗从业人员岗前培训必须包含院感防控内容，培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。2.在岗医护人员每年接受院感防控培训不少于8学时，乡村医生每年不少于4学时，培训内容涵盖手卫生、消毒隔离、无菌操作、个人防护、医疗废物处置、传染病防控、职业暴露处置等核心内容。3.工勤人员（保洁、转运、保安）每年培训不少于4学时，重点培训环境消毒方法、个人防护、手卫生、医疗废物收集、职业暴露应急处置等内容，补齐基层工勤人员院感意识短板。4.所有直接接触血液、体液的从业人员必须全程接种乙肝疫苗，乙肝疫苗接种率达到100%，定期检测抗体滴度，滴度不足时及时补种。（三）考核与管理1.每年开展全员院感知识考核，考核合格率必须达到100%，不合格人员停岗培训，合格后方可返岗。2.每季度抽查医务人员手卫生依从性，乡镇卫生院、社区卫生服务中心手卫生依从性不低于95%，村卫生室、诊所不低于90%，依从性不达标纳入个人绩效考核。3.建立职业暴露登记制度，发生针刺伤、黏膜暴露等职业暴露后，立即按照标准流程处置：①从近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处血液；②用流动水和肥皂水冲洗伤口不少于5分钟；③用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒伤口；④立即上报院感管理部门，评估暴露源风险，必要时给予预防性抗病毒用药，定期随访检测，完整登记所有信息存档。六、监测预警与应急处置能力建设（一）日常监测1.落实医院感染病例上报，住院患者医院感染发病率控制在8%以下，一类切口手术部位感染率控制在1.5%以下，符合国家控制标准。2.落实传染病网络直报，甲类传染病以及按照甲类管理的传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报，不得迟报、漏报、瞒报。（二）预警与报告建立院感聚集性病例预警机制，发现2例及以上疑似同源感染的院感病例，或者3例及以上相同症状、相同流行病学史的感染病例，立即启动预警，1小时内上报县级卫生健康行政部门和疾控中心，不得隐瞒。（三）应急处置1.制定本机构院感暴发应急预案，明确组织机构、报告流程、隔离措施、处置分工、转诊要求，每年至少开展1次院感暴发应急演练，演练后开展评估，修订完善预案，提升应急处置能力。2.发生院感暴发后，立即落实隔离措施，划分污染区域，暂停相关科室接诊，配合疾控部门开展流行病学调查，落实消毒措施，及时转诊重症患者，控制疫情扩散。3.建立应急物资联动调配机制，与县级卫生健康行政部门、医联体牵头医院建立物资调配通道，应急状态下保障物资供应。七、质量控制与持续改进（一）内部质控院感管理部门每月开展一次全院院感防控全面督查，重点检查手卫生落实、消毒灭菌效果、医疗废物管理、个人防护、制度执行等内容，对发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，实行闭环管理，问题整改完成率达到100%。（二）外部质控县级院感质控中心每年对辖区所有基层医疗机构开展至少1次全覆盖院感质控考核，考核结果纳入医疗机构执业校验、等级评审、评优评先的核心依