肺动脉高压诊疗指南(2025年版)

肺动脉高压诊疗指南(2025年版)一、定义与分类1.1定义本指南基于2022年WHO第6次全球肺动脉高压（PH）分类共识，结合中国人群研究数据更新：PH是指海平面静息状态下，经右心导管（RHC）测量平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg；将mPAP21~24mmHg定义为临界PH，高危人群需每年随访排查。依据血流动力学特征，PH可分为：①毛细血管前PH：肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（WU），包括动脉性PH、肺部疾病相关PH、慢性血栓栓塞性PH；②毛细血管后PH：PAWP>15mmHg，PVR<3WU（孤立性毛细血管后PH）或PVR≥3WU（混合型毛细血管后PH），主要见于左心疾病相关PH。1.2分类本指南采用更新后的临床分类，共分为5大类，结合中国肺动脉高压联盟2023年全国流调数据，我国PH整体患病率约为15/100万成人，各类型占比为：左心疾病相关PH71.9%、肺部疾病相关PH10.8%、动脉性PH8.8%、慢性血栓栓塞性PH4.4%，具体分型如下：1.1类：动脉性肺动脉高压（PAH）进一步分为：1.1特发性PAH；1.2遗传性PAH（含BMPR2等基因突变型、家族性）；1.3药物/毒物诱导性PAH（含阿米雷司、芬氟拉明、苯丙胺等，新冠病毒感染后持续PAH归为此亚类）；1.4疾病相关PAH：结缔组织病相关、HIV感染相关、门脉高压相关、先天性心脏病相关、血吸虫病相关等。国内PAH最常见病因是先天性心脏病（占38.7%），其次为结缔组织病（占25.6%）、特发性PAH（占20.1%）。2.2类：左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD）是我国最常见的PH类型，占所有PH的70%~75%，分为：2.1射血分数降低型心衰（HFrEF）相关；2.2射血分数保留型心衰（HFpEF）相关；2.3瓣膜性心脏病相关；2.4先天性/获得性左心流出道/流入道梗阻相关。3.3类：肺部疾病/缺氧相关肺动脉高压（PH-LD）占所有PH的10%~15%，分为：3.1慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关；3.2间质性肺疾病（ILD）相关；3.3混合性通气功能障碍相关；3.4阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）/低通气综合征相关；3.5高原性低氧相关。4.4类：慢性血栓栓塞性肺动脉高压及其他肺动脉阻塞性疾病（CTEPH-PO）占所有PH的3%~5%，分为：4.1CTEPH（急性肺栓塞后3个月以上血栓未溶解，肺动脉持续阻塞导致PH）；4.2其他肺动脉阻塞性病变：肺动脉肉瘤、纵隔纤维化、大动脉炎性肺动脉狭窄、寄生虫栓塞（包虫、血吸虫）、肿瘤栓塞等。5.5类：病因未明/多机制参与性PH包括血液系统疾病（骨髓增殖性疾病、慢性溶血性贫血）、系统性疾病（结节病、血管炎）、代谢性疾病（甲状腺疾病、糖原贮积病）、其他（纵隔肿瘤、纤维性纵隔炎等）。二、诊断流程与危险分层2.1高危人群筛查存在以下情况者为PH高危人群，需定期筛查：①结缔组织病（尤其是系统性硬化症，PAH发病率为10%~15%，每年筛查1次）；②特发性/遗传性PAH家族史；③先天性心脏病；④门脉高压等待肝移植；⑤既往急性肺栓塞病史；⑥长期服用食欲抑制剂、化疗药物等；⑦HIV感染；⑧NYHA心功能II级以上的左心疾病、慢性肺部疾病；⑨新冠病毒感染后持续呼吸困难不缓解超过3个月。筛查首选经胸超声心动图，结合三尖瓣反流峰值速度（TRV）估测肺动脉收缩压（sPAP），将PH概率分为3级：①低概率：TRV≤2.8m/s，sPAP≤36mmHg，无其他超声提示PH的征象；②中概率：TRV2.9~3.4m/s，sPAP37~49mmHg，或存在其他右心异常征象；③高概率：TRV≥3.5m/s，sPAP≥50mmHg，伴右心结构/功能异常。中高概率者进一步行实验室及影像学检查。2.2诊断方法1.实验室检查：常规检查含血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、NT-proBNP、甲状腺功能；针对性检查含自身抗体（结缔组织病筛查）、HIV抗体、肝功能（门脉高压筛查）。NT-proBNP是PH预后评估的核心生物标志物，正常参考值范围可排除PH，阴性预测值达95%以上。2.影像学检查：①CT肺动脉造影（CTPA）：排查CTEPH、肺部疾病，敏感性约80%；②肺通气/灌注（V/Q）扫描：CTEPH筛查的首选方法，敏感性达96%~98%，阴性预测值接近100%；③心脏磁共振成像（CMR）：评估右心室容积、射血分数、每搏输出量，是评估右心功能的金标准，右心室舒张末期容积增加>100ml/m²提示预后不良；④超声心动图可同时评估左心结构功能、先天性心脏病，辅助分型。3.右心导管检查：PH诊断的金标准，所有疑似PH的中高概率患者均需行RHC确诊，测量参数包括RAP、mPAP、PAWP、CO、CI，计算PVR，明确血流动力学分型，为治疗方案制定提供依据。4.急性肺血管扩张试验：仅推荐用于特发性、遗传性、药物诱导性PAH，采用吸入一氧化氮或静脉腺苷作为试验用药，阳性标准为：用药后mPAP下降≥10mmHg，且绝对值降至≤40mmHg，同时心输出量不变或升高。阳性提示可使用大剂量钙通道阻滞剂长期治疗。2.3危险分层本指南采用基于多参数的危险分层体系，用于指导治疗及判断预后，具体如下：危险分层WHO心功能分级6分钟步行距离NT-proBNP右心房压(mmHg)心指数(L/min/m²)混合静脉血氧饱和度(%)右心功能1年死亡率低危I~II级>440m<300ng/L<8≥2.5≥65正常/轻度异常<5%中危II~III级300~440m300~1500ng/L8~142.0~2.460~64中度异常5%~10%高危IV级<300m>1500ng/L>14<2.0<60重度异常，合并右心衰竭>10%三、治疗原则与方案3.1通用基础治疗所有PH患者均需接受以下基础治疗：1.生活方式调整：育龄期女性严格避孕（I类推荐），避免高海拔、低氧环境，避免中等强度以上剧烈运动，推荐每日15~30分钟低强度有氧运动，每年接种流感、肺炎球菌疫苗，乘飞机长途旅行时建议低流量吸氧维持血氧饱和度>90%。2.利尿剂：合并右心衰竭水肿者使用，从小剂量（如呋塞米20mg/d、螺内酯20mg/d）起始，逐渐加量，监测体重、电解质、肾功能，避免容量不足导致心输出量下降。3.抗凝治疗：特发性PAH、遗传性PAH、CTEPH推荐长期抗凝，华法林目标INR2.0~3.0；新型口服抗凝药可用于非特发性PAH及CTEPH，出血风险低于华法林；显著右心衰竭、肝肾功能不全者调整剂量。4.氧疗：静息状态下血氧饱和度<90%者推荐长期家庭氧疗，改善缺氧症状，延缓肺血管重构。3.2不同类型PH的针对性治疗3.2.1动脉性肺动脉高压（PAH）PAH靶向治疗目前分为五大类，结合2024年全球及国内新药获批情况更新如下：1.内皮素受体拮抗剂（ERAs）：安立生坦（5~10mg/d）、马昔腾坦（10mg/d），马昔腾坦SERAPHIN研究证实可降低PAH临床恶化风险45%，优先推荐用于中高危PAH；波生坦因肝毒性发生率约10%~15%，仅作为次选。2.5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）：西地那非（20mgtid）、他达拉非（40mgqd），安全性好，适合长期维持治疗。AMBITION研究证实，初始安立生坦联合他达拉非较单药降低PAH临床恶化风险50%，是初始联合治疗的经典方案。3.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：利奥西呱（0.5~2.5mgtid），同时扩张肺动脉、改善血管重构，可用于PAH及不能手术的CTEPH。4.前列环素类：静脉依前列醇、吸入伊洛前列素、口服曲前列尼尔，适合中高危PAH，快速改善右心功能，口服曲前列尼尔FREEDOM研究证实可改善PAH患者运动耐量，降低恶化风险。5.新型靶向药物：索特拉西单抗（抗GDF11/8单克隆抗体），2024年FDA及NMPA获批用于PAH，III期临床显示，对于BMPR2突变的遗传性PAH，可降低肺血管阻力18%，降低死亡或临床恶化风险32%，本指南推荐BMPR2突变PAH一线优先使用索特拉西单抗。治疗策略：①低危PAH：初始单药治疗，选用ERAs或PDE-5i，3个月评估仍为低危继续维持；②中危PAH：初始双联合治疗，推荐ERAs+PDE-5i，或ERAs+利奥西呱；③高危PAH：初始三联合治疗，ERAs+PDE-5i/sGC+前列环素类，同时评估肺移植指征，尽快列入等待名单。亚类调整：结缔组织病相关PAH需同时控制原发病活动，门脉高压相关PAH优先选择经肝脏代谢影响小的安立生坦，先天性心脏病相关PAH无手术指征者按PAH靶向治疗规范进行。3.2.2左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD）治疗核心为优化左心疾病的基础治疗：HFrEF患者给予指南推荐的GDMT治疗（ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），HFpEF患者控制容量、治疗高血压糖尿病等危险因素，瓣膜性心脏病患者及时行手术/介入治疗纠正瓣膜病变。仅当优化基础治疗3个月以上，仍存在PH（mPAP≥25mmHg）、PVR≥3WU、有明显症状的患者，可谨慎使用靶向药物，推荐首选利奥西呱或PDE-5i，不推荐常规使用ERAs，多项RCT研究显示ERAs会增加PH-LHD患者右心衰竭及全因死亡风险。3.2.3肺部疾病/缺氧相关肺动脉高压（PH-LD）首先优化基础肺部疾病治疗：COPD患者给予支气管扩张剂、吸入糖皮质激素，ILD患者给予抗纤维化治疗，OSA患者给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，高原性PH建议脱离低氧环境。仅当优化基础治疗后仍有明显症状，PVR≥3WU，排除其他类型PH者，可尝试使用PDE-5i或利奥西呱，治疗过程中密切监测血氧饱和度及呼吸功能，不推荐常规使用ERAs，避免加重缺氧及通气/血流比例失调。3.2.4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是唯一可治愈的PH类型，分层治疗原则如下：①手术可及的中心型CTEPH，无手术禁忌者，首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA），PEA术后5年生存率可达82%~88%，大部分患者可达到临床治愈；②无法耐受PEA、血栓位于远端肺血管无法手术切除，或PEA术后残留PH者，首选肺动脉球囊成形术（BPA），我国2024年全国CTEPH注册研究显示，BPA治疗后12个月，mPAP从42.1mmHg降至27.8mmHg，6分钟步行距离增加82m，严重不良事件发生率仅4.2%，远期3年生存率达86%；③无法手术或BPA术后仍残留PH者，给予靶向药物治疗，推荐利奥西呱单药或ERAs联合PDE-5i治疗。所有CTEPH患者推荐终身抗凝，除非存在抗凝禁忌。四、特殊人群诊疗4.1育龄期与妊娠合并PHPH患者妊娠死亡率约为12%~18%，远高于普通妊娠，因此本指南I类推荐育龄期PH女性严格避孕，首选避孕方式为宫内节育器，不推荐复方口服避孕药避孕，避免激素影响凝血功能增加血栓风险。若意外妊娠，建议妊娠早期终止妊娠；若患者坚持继续妊娠，需由心血管科、产科、呼吸科多学科团队共同管理，禁用致畸的ERAs，选用对胎儿安全的西地那非、吸入伊洛前列素控制PH，分娩方式推荐剖宫产，终止妊娠后继续规范治疗。4.2儿童PH儿童PH最常见病因为先天性心脏病相关PAH，诊断标准为静息mPAP>25mmHg，特发性PAH需常规行基因检测排查BMPR2突变，急性肺血管扩张试验阳性者使用钙通道阻滞剂，靶向治疗药物剂量按体表面积调整，合适者可行肺移植，目前儿童PAH5年生存率约为70%，早诊断早干预可改善预后。4.3老年PH年龄≥75岁的老年PH患者，多合并左心疾病、慢性肺部疾病等多种病因，治疗需先明确分型，药物从小剂量起始，逐渐滴定，避免低血压、电解质紊乱及肾功能损伤，优先选择安全性高的药物，合并多系统终末期疾病者以改善症状、提高生活质量为主要目标，避免过度治疗。4.4新冠病毒感染后PH新冠病毒感染后可通过血栓栓塞、血管内皮损伤、慢性炎症反应等机制诱发PH，对于新冠康复后持续呼吸困难、活动耐量下降超过3个月者，需常规筛查PH，诊断后按对应分型规范治疗，多数早期干预的患者可获得较好预后。五、长期随访管理与预后评估1.随访频率：初始治疗调整阶段每3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次，出现症状加重随时就诊。2.随访内容：每次随访需评估临床症状、WHO心功能分级、6分钟步行距离、NT-proBNP、经胸超声心动图，每6~12个月