中国内镜黏膜切除术（EMR）技术指南2025版

中国内镜黏膜切除术（EMR）技术指南2025版一、概述内镜黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）是针对消化道平坦型病变、早期癌及癌前病变的微创切除技术，自1973年引入国内以来，经数十年临床迭代已成为消化道早期肿瘤防治体系的核心技术之一。据2023年国家癌症中心数据，我国消化道早癌筛查覆盖率已提升至23.6%，EMR在消化道早癌规范性切除中的占比达61.2%，与外科手术相比，EMR术后患者5年生存率无统计学差异（早期胃癌EMR术后5年生存率96.2%vs外科手术97.1%，P>0.05），且手术相关不良事件发生率降低72.4%，住院时间缩短68.3%，医疗费用降低54.7%。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国内镜诊疗实际情况更新，旨在规范EMR技术操作，提高病变完整切除率，降低不良事件发生率，改善患者长期预后。（一）定义EMR是指通过内镜下注射、圈套、电切等操作，将消化道黏膜及黏膜下病变整块或分块切除的微创诊疗技术，核心原理是利用黏膜下注射形成病变与固有肌层之间的安全隔离垫，避免切除过程中损伤肌层及浆膜，降低穿孔、出血风险。（二）适应证与禁忌证1.适应证（1）消化道早期癌：食管鳞状细胞癌侵犯深度为M1（上皮层）、M2（黏膜固有层），病变长径≤3cm；胃腺癌侵犯深度为M（黏膜层），病变长径≤2cm（无溃疡型凹陷病变）；结肠直肠腺癌侵犯深度为T1a（黏膜层），病变长径≤3cm，无区域淋巴结转移证据。（2）癌前病变：食管低级别上皮内瘤变（LGIN）长径≥1cm、高级别上皮内瘤变（HGIN）；胃LGIN持续进展≥2年、HGIN；结肠直肠所有HGIN及直径≥1cm的LGIN；结肠直肠腺瘤（包括锯齿状腺瘤）。（3）黏膜下肿瘤：起源于黏膜肌层或黏膜下层，直径≤2cm，超声内镜提示边界清楚、无固有肌层侵犯的病变（如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经内分泌瘤G1级）。（4）诊断性切除：活检无法明确性质的平坦型、隆起型病变，需完整切除明确病理诊断。2.禁忌证（1）绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受内镜操作；未纠正的凝血功能障碍（INR>2.5，血小板计数<50×10^9/L）；病变侵犯深度超过黏膜下层浅层（SM1，即侵犯黏膜下层深度<1000μm），影像学提示明确区域淋巴结转移；病变合并活动性消化道大出血；妊娠。（2）相对禁忌证：病变长径超过适应证范围但患者拒绝外科手术、基础疾病无法耐受外科手术者，可由多学科会诊（MDT）评估后选择EMR；心脏起搏器植入术后需调整电切参数后操作；严重食管胃底静脉曲张，病变位于曲张静脉表面者。二、术前准备（一）术前评估1.病变评估：术前需完善高清白光内镜、窄带成像（NBI）/蓝激光成像（BLI）、染色内镜、超声内镜（EUS）检查，明确病变位置、大小、大体形态、侵犯深度、边界范围。对于疑有淋巴结转移的病变，需完善胸腹部增强CT或MRI检查，必要时行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）。符合适应证的病变中，T1a期病变淋巴结转移率<1%，T1b-SM1期为3%~10%，T1b-SM2期可达20%以上，需严格筛选适应证。2.全身状态评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图检查，年龄≥60岁或合并心肺基础疾病者，需完善胸部X线或CT、心脏超声检查。评估麻醉风险，选择静脉麻醉或普通内镜操作。3.抗凝药物管理：按照《中国内镜下诊疗围术期抗凝药物管理指南（2023）》调整用药：①长期口服阿司匹林用于心血管一级预防者，术前停用5~7天；二级预防者，血栓风险高危（CHADS2评分≥2分）建议不停用，中低风险停用5~7天，必要时桥接治疗；②氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂，单药治疗者血栓高危不停用，双抗治疗者术后恢复时间不超过7天；③华法林术前停用3~5天，术前INR<1.5方可操作；④新型口服抗凝药术前停用1~2个半衰期，肾功能异常者适当延长停药时间。（二）器械准备1.内镜：推荐使用高清消化内镜，具备放大功能、电子染色功能，食管上段、十二指肠病变选择治疗型胃镜，结肠病变选择治疗型结肠镜，贲门、胃底病变选择双腔镜或透明帽辅助内镜。2.常用器械：黏膜下注射针（25G针尖长度4mm推荐，适合大多数病变，较大病变可选23G）、圈套器（分为椭圆形、六角形，直径1.5~3cm，根据病变大小选择）、热活检钳、止血夹、注射用生理盐水（推荐添加1:100000肾上腺素及少量亚甲蓝，便于识别隔离层范围）、透明帽、电刀、氩气刀（APC）。3.特殊器械：对于平坦型病变，可使用吸引器辅助EMR（透明帽吸引法），巨大病变分块切除准备多枚圈套器及止血装置。（三）肠道准备结直肠EMR要求充分肠道准备，推荐采用波士顿肠道准备评分（BBPS），总分≥6分且每个肠段评分≥2分方可操作。术前6~8小时禁食，术前4小时禁水，口服聚乙二醇电解质溶液进行肠道清洁，对于肠道准备不佳者可行术中灌洗。食管、胃EMR术前禁食8小时，禁水4小时即可。三、操作方法（一）病变标记对于边界不清的平坦型病变，操作前需进行标记，使用氩气刀或钩刀在病变边界外5~10mm处进行多点标记，标记点间距为3~5mm，标记时避免功率过高造成深部损伤，食管标记功率推荐15~20W，胃结肠标记推荐20~30W。边界清晰的隆起型病变可省略标记步骤。（二）黏膜下注射黏膜下注射是EMR操作的核心步骤，直接影响手术安全性及完整切除率。注射要点为：①进针深度控制在黏膜下层，避免注入肌层或浆膜层；②注射顺序优先从病变远侧端开始，再注射近侧端，防止近侧注射后病变隆起遮挡远侧进针；③注射量以病变充分隆起、抬举良好为标准，抬举阴性（注射后病变无明显隆起）提示病变侵犯至固有肌层，需终止EMR改行外科手术或其他治疗；④注射液体选择：生理盐水成本低、安全性好，适合大多数病变，肾上腺素可收缩黏膜下血管降低术中出血风险，亚甲蓝可染色黏膜下层，清晰显示隔离层；对于较大病变，可使用玻璃酸钠或羟乙基淀粉，维持隆起时间更长，减少术中重复注射。注射后确认抬举阳性后，方可进行后续切除操作。（三）切除技术根据病变大小、位置、形态选择合适的切除方法，常用方法包括以下4种：1.整块切除法：适用于病变长径≤2cm、形态规则的病变。注射抬举后，将圈套器置于病变边缘，逐步收紧圈套器，将病变完全套入圈套内，确认圈套根部位于黏膜下层，未包含固有肌层后，接通高频电进行切除。电切参数推荐：功率30~40W，混合电流模式，避免单纯电凝造成组织焦化过度，增加术后出血及狭窄风险，也避免单纯电切增加出血风险。2.透明帽吸引法（EMR-C）：适用于平坦型、凹陷型病变，位置位于食管贲门部、结肠皱襞后方等操作空间狭小的病变。将透明帽安装于内镜前端，将圈套器预置于透明槽内，注射抬举后，内镜对准病变，负压吸引将病变吸入透明帽内，收紧圈套器，释放负压后通电切除，该方法操作简便，对平坦型病变整块切除率高于常规方法，可达90%以上。3.分片切除法（EPMR）：适用于病变长径>2cm、无法整块切除的病变。按照从远侧到近侧的顺序，将病变分为2~4个部分依次切除，每一次切除后充分暴露下一部分病变边界，再进行注射切除，分片切除需要注意避免残留病变，相邻切除区域重叠1~2mm，降低残留发生率。研究显示，长径2~4cm的病变，分片切除的完整切除率可达82.3%，与整块切除的长期复发率无统计学差异（4.1%vs2.7%，P>0.05）。4.黏膜下隧道法EMR：适用于起源于黏膜下层的较大黏膜下肿瘤，通过建立黏膜下隧道，完整暴露病变后进行切除，可减少损伤，提高完整切除率。切除完成后，仔细观察创面，确认无病变残留、无活动性出血、无穿孔，完整回收所有切除标本送病理检查。四、标本处理与病理评估切除标本需立即用福尔马林固定，固定前将标本平铺于滤纸上，用针头固定边缘，测量病变大小，拍照记录，标明侧切缘与基底切缘方向，10%中性福尔马林固定6~12小时后，每隔2mm连续切片，进行组织病理学检查。病理评估需包含以下内容：①病变性质、分化程度、组织学分型；②病变侵犯深度（精确到μm）；③水平切缘（侧切缘）、垂直切缘（基底切缘）是否阳性；④是否存在脉管浸润、神经浸润。切缘阳性定义为：距离切缘1mm以内可见肿瘤细胞。病理评估结果是后续治疗方案选择的核心依据：①整块切除，切缘阴性，侵犯深度T1a，无脉管浸润，可随访观察；②整块切除，切缘阴性，侵犯深度T1b-SM1（<1000μm），无脉管浸润，可密切随访；③切缘阳性、侵犯深度≥T1b-SM2、存在脉管浸润，建议MDT会诊评估，追加外科手术或放化疗。五、术后处理（一）一般处理术后禁食禁水时间根据切除范围、创面大小决定：①切除病变长径≤2cm，创面无明显出血，术后禁食6~12小时，流质饮食1~2天，半流质饮食1周后逐步恢复正常饮食；②切除病变长径>2cm，创面较大，术后禁食24~48小时，静脉补液支持，逐步恢复饮食。术后需卧床休息6~24小时，避免剧烈活动2周，保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂，避免腹压增高增加迟发出血风险。（二）术后用药术后常规应用质子泵抑制剂（PPI）：胃EMR术后推荐标准剂量PPI每日1次，应用4~8周，促进溃疡愈合；食管EMR术后PPI应用4周；结肠EMR术后可酌情应用PPI或止血药物。对于切除范围较大、迟发出血风险高的患者，可预防性应用抗生素1~2天，不推荐常规预防性使用抗生素。（三）术后创面处理对于创面可见的小血管暴露、止血不彻底的创面，可采用氩气刀凝固、止血夹夹闭处理；对于巨大切除创面，可采用创面封闭术，使用多枚止血夹夹闭创面，降低迟发出血及穿孔风险。六、并发症防治EMR总体并发症发生率为2.1%~8.3%，常见并发症为出血、穿孔、狭窄，少见并发症包括感染、气体栓塞等。（一）出血分为术中出血和迟发出血，发生率为1.2%~5.6%，迟发出血多发生于术后24小时~14天，危险因素包括：病变长径>3cm、抗栓药物未规范停用、合并糖尿病、高血压、慢性肾功能不全。防治：①术前规范调整抗栓药物，黏膜下注射时添加肾上腺素可降低出血风险；②术中出血可采用镜下止血，少量渗血用APC凝固止血，搏动性出血用止血夹夹闭或热活检钳电凝止血；③迟发出血多数可通过内镜止血成功，内镜止血失败可行血管栓塞或外科手术。对高风险病变，术后预防性应用止血夹封闭创面可降低迟发出血风险约40%。（二）穿孔发生率为0.3%~1.8%，危险因素包括：病变侵犯深度较深、抬举不良、操作技术不熟练、局部解剖薄弱（如十二指肠、食管憩室部位病变）。防治：①术中确认抬举阳性，避免圈套收紧时过度牵拉包含肌层；②术中发现小穿孔，可采用止血夹夹闭穿孔，术后禁食、胃肠减压、抗感染保守治疗，多数可治愈；③大穿孔或术后发现的穿孔合并腹膜炎，需及时行外科手术治疗。（三）狭窄多发生于食管环周病变切除后，发生率为5%~15%，长径超过3/4环周的食管病变EMR术后狭窄发生率可达60%以上。防治：①对于超过半环周的食管病变，术后可预防性口服糖皮质激素或球囊扩张，降低狭窄发生率；②已经发生狭窄的患者，首选内镜下球囊扩张治疗，多次扩张无效可放置支架，外科手术为二线治疗。（四）其他并发症包括感染、气体栓塞等，发生率不足0.1%，感染多见于免疫力低下患者，术后发热需及时应用抗生素；气体栓塞为极罕见严重并发症，术中控制注气压力、使用二氧化碳注气可降低风险。七、术后随访EMR术后随访的目的是早期发现病变残留、复发及异时性多原发癌，根据病变性质、切缘情况制定个体化随访方案：1.良性病变（腺瘤、LGIN）：完整切除后，术后1年首次随访结肠镜/胃镜，未见异常改为每2~3年随访一次；结肠锯齿状腺瘤病史患者每年随访一次。2.早期癌：①完整切除、切缘阴性、无高危因素（脉管浸润、分化差），术后3、6、12个月各随访一次，之后每年随访一次，连续5年，随访内容包括内镜检查、肿瘤标志物、影像学检查；②切缘阳性但未追加手术者，术后2~3个月首次随访，确认有无残留，之后按照上述方案随访；③合并其他部位癌前病变患者，缩短随访间隔至6~12个月。3.复发的处理：局部复发多数为表浅病变，可再次行内镜下切除，无法内镜切除者改行外科手术治疗。研究显示，EMR术后复发再次内镜治疗的治愈率