压疮患者分期护理查房

压疮患者分期护理查房一、前言压疮（压力性损伤）是长期卧床、肢体活动障碍患者最常见的并发症之一，其本质是局部组织长期受压导致血液循环障碍、缺血缺氧坏死。在临床工作中，我们见过太多因压疮加重而延长住院时间、增加医疗费用，甚至引发感染性休克的案例——一位80岁的脑出血患者，因家属未掌握正确翻身方法，骶尾部压疮从Ⅰ期进展到Ⅳ期，最终因骨髓炎去世；一位脊髓损伤患者，因营养支持不足，Ⅱ期压疮持续3个月不愈合，身心痛苦不堪。这些经历让我们深刻认识到：压疮护理不是“擦药、换药”的简单操作，而是需要精准分期、整体干预的系统工程。护理查房作为连接理论与实践的桥梁，能通过对具体病例的深入剖析，规范护理流程、统一护理标准、提升护士的临床思维能力。本次我们以“分期护理”为核心，选取一位脑出血后遗症合并多部位压疮的患者展开护理查房，旨在梳理不同分期压疮的护理重点，为临床护理人员提供可复制的实践参考，同时让家属理解“压疮护理不是护士的事，而是全家的事”。二、病例介绍（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“脑出血后遗症3年，反复咳嗽、咳痰1周”入院。3年前因右侧基底节区脑出血导致右侧肢体偏瘫，完全丧失自主活动能力，长期卧床，由68岁的老伴照顾。本次入院诊断：①肺部感染；②脑出血后遗症（右侧肢体偏瘫，肌力0级）；③骶尾部Ⅱ期压疮；④足跟部Ⅰ期压疮；⑤低蛋白血症（白蛋白28g/L）。（二）压疮具体情况骶尾部Ⅱ期压疮：入院时创面大小约3cm×4cm，可见1.5cm×1.2cm的张力性水疱，基底红润、无渗液，周围皮肤红肿范围约1cm，触之患者诉“疼”（意识清楚，能简单表达）。追问病史，老伴承认“前几天没及时翻身，患者喊疼才发现”，曾自行用缝衣针挑破水疱（导致局部红肿加重）。

足跟部Ⅰ期压疮：左侧足跟部皮肤呈淡红色，压之不褪色，范围约2cm×2cm，皮温略高，无破损。老伴说“患者总喜欢侧躺，足跟一直顶着床沿”。

高危部位：肩胛部、髂嵴、肘部皮肤菲薄，受压30分钟后即出现红斑，属于“压疮高风险区域”。（三）全身状况营养：身高155cm，体重40kg（BMI=16.6，重度消瘦），每日仅能摄入小米粥100ml×3次、鸡蛋羹50g×2次，总热量约800kcal（老年女性每日需1800-2000kcal）；

治疗：入院后予头孢呋辛抗感染、氨溴索化痰、肠内营养乳剂（500ml/日）补充营养，同时每日创面消毒；

心理：患者情绪低落，常沉默寡言，偶尔用手捶打床沿；老伴焦虑明显，反复问“这疮会不会烂到骨头？我是不是没照顾好？”三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点，我们从皮肤、营养、心理、社会支持4个维度展开，确保信息全面、客观。（一）皮肤与压疮风险评估现有压疮：骶尾部Ⅱ期（水疱未破溃，基底红润）、足跟部Ⅰ期（发红无破损）；

压疮风险：Braden量表评分12分（≤12分为高风险），风险因素包括：①感知觉减退（右侧肢体偏瘫）；②活动能力受限（完全不能自主翻身）；③营养状况差（低蛋白血症）；④摩擦力/剪切力（翻身时拖拉患者）。（二）营养评估生化指标：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）、血红蛋白90g/L（正常115-150g/L）、前白蛋白100mg/L（正常150-400mg/L）；

饮食摄入：每日蛋白质约20g（需60-70g）、热量约800kcal（需1800kcal），食欲差，偶有恶心（因肺部感染导致）。（三）心理与社会评估患者：抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁），表现为“拒绝交流、对护理操作无反应”；

家属：老伴文化程度小学，护理技能不足（翻身方法错误、未用减压装置），照顾负担重（每日睡眠不足5小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）；

社会支持：子女均在外地工作，每月回家1次，主要照顾责任由老伴承担。四、护理诊断结合NANDA-Ⅰ护理诊断标准，我们确定以下核心诊断：（一）皮肤完整性受损与长期卧床导致局部组织受压、血液循环障碍有关（依据：骶尾部Ⅱ期压疮、足跟部Ⅰ期压疮，Braden评分12分）。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质摄入不足、感染导致消耗增加有关（依据：BMI16.6，白蛋白28g/L，每日热量摄入仅800kcal）。（三）焦虑（家属）与压疮进展、照顾负担过重有关（依据：老伴SAS评分58分，反复询问“是不是我没照顾好？”）。（四）知识缺乏家属对压疮预防、创面护理及营养支持知识缺乏（依据：自行挑破水疱、翻身方法错误、未补充蛋白质）。（五）潜在并发症压疮感染、创面加深、骨髓炎（依据：低蛋白血症导致免疫力低下，创面未完全保护）。五、护理目标与措施我们将目标分为短期（1周）、中期（2周）、长期（4周），确保措施“可量化、可考核”。（一）总体目标短期（1周）：Ⅰ期压疮消退，Ⅱ期压疮水疱缩小、无感染；

中期（2周）：Ⅱ期压疮创面缩小至2cm×3cm，基底肉芽生长，白蛋白升至30g/L；

长期（4周）：Ⅱ期压疮愈合，无新发压疮，家属掌握压疮护理技能。（二）具体护理措施1.分期皮肤护理（核心环节）压疮护理的关键是“不同分期，不同方法”，我们以“湿性愈合理论”为指导，避免“干燥结痂”的传统误区。（1）Ⅰ期压疮（足跟部）：避免受压+促进循环Ⅰ期压疮是“可逆的”，只要及时干预，就能阻止进展为Ⅱ期。我们采取以下措施：

-减压：①更换为交替式气垫床（家中也购买同款），确保气垫床压力均匀（用手按压能下陷2cm）；②足跟部放置硅胶减压垫（呈“U”型，完全包裹足跟，避免直接接触床面）；③翻身时采用“30度侧卧位”（用软枕头支撑背部、腰部，让足跟悬空），每2小时1次，夜间也不例外（定闹钟提醒老伴）。

-促进循环：①每日用38-40℃温水擦拭足跟2次（避免烫伤），擦干后涂抹凡士林软膏（保持皮肤滋润，防止干燥开裂）；②每日被动活动踝关节10次/组（屈伸、旋转），促进局部血液循环。

-观察：每日早8点、晚8点评估足跟皮肤（颜色、温度、有无破溃），若发红范围扩大，立即缩短翻身间隔至1小时。（2）Ⅱ期压疮（骶尾部）：保护水疱+预防感染Ⅱ期压疮的水疱是“天然的保护屏障”，千万不能自行挑破！我们的处理步骤：

-水疱处理：患者的水疱直径＜2cm，属于“小水疱”，我们用透明薄膜敷料覆盖（透明贴能保持创面湿润，促进水疱自行吸收，还能观察水疱变化），每周更换1次（若水疱增大或渗液，及时更换）。

-创面保护：更换敷料前用生理盐水轻轻擦拭创面（避免碘伏、酒精等刺激性消毒剂，防止损伤新生上皮）；翻身时用手托住骶尾部，避免敷料移位或创面摩擦。

-感染预防：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次，大便后立即清洗），避免粪便污染创面；每日监测体温（若＞37.5℃，立即检查创面有无红肿、渗液）。（3）高危部位预防：未雨绸缪对于肩胛部、髂嵴等易受压部位，我们采取“预防大于治疗”的策略：①每2小时翻身1次，翻身时避免“拖拉”（两人协作，先将患者移向床侧，再缓慢翻身）；②在肩胛部、髂嵴处放置棉垫（厚度约3cm），分散压力；③每日用温水擦拭这些部位2次，保持皮肤干燥。2.营养支持：让“伤口有肉长”压疮愈合需要蛋白质、维生素和热量，就像“盖房子需要砖”，没有足够的营养，伤口永远好不了。我们制定了“饮食+肠内营养”的联合方案：

-饮食调整：①增加蛋白质：鸡蛋羹从50g/次增至100g/次（每日2次），小米粥中加入10g蛋白粉（无糖型，易吸收）；②增加维生素：将菠菜、胡萝卜打成泥，加入粥中（每日50g），补充维生素C（促进胶原蛋白合成）；③增加热量：在粥中加入10g植物油（橄榄油或花生油），提高热量密度（1g油=9kcal热量）。

-肠内营养：遵医嘱给予肠内营养乳剂（500ml/日，含蛋白质20g、热量500kcal），分3次经口喂食（若患者恶心，可加10ml山楂汁促进消化）。喂食时抬高床头30度，避免误吸，喂食后30分钟内不翻身。

-监测：每周测体重1次、查白蛋白1次，若白蛋白升至30g/L，增加鸡蛋羹至150g/次；若体重增加1kg，奖励患者一杯她喜欢的梨汁（打成泥，无渣）。3.家属技能培训：把“护士的技能”变成“家属的技能”压疮护理的难点在于“出院后怎么办”，所以必须让家属掌握核心技能。我们采用“理论+操作+反馈”的培训模式：

-理论培训：用通俗的语言讲解压疮知识（“叔叔，压疮是因为皮肤长时间受压，就像胳膊被压久了会麻，再久就会烂”），发放《压疮护理手册》（图文并茂，有翻身、换药的示意图）。

-操作培训：①翻身方法：演示“30度侧卧位”——两人协作，一人扶肩部和腰部，另一人扶臀部和腿部，将患者移向床侧，再翻成30度，用枕头支撑背部、腰部和腿部（让骶尾部悬空）；②敷料更换：演示透明贴的使用方法——从边缘慢慢撕，贴的时候抚平气泡，避免扯到皮肤；③水疱处理：强调“小水疱不用挑，大水泡找护士”（用无菌注射器抽液，保留表皮）。

-反馈强化：每日让老伴演示1次翻身，护士纠正错误（比如“叔叔，翻的时候要慢，不要让患者的骶尾部碰到床面”）；每周考核1次（比如“Ⅱ期压疮的水疱怎么处理？”“翻身频率是多少？”），答对了就表扬“叔叔，您学得真快！”4.心理护理：让患者“想活”，让家属“敢管”患者和家属的情绪直接影响护理效果，我们采取“共情+支持”的策略：

-患者心理：每日花10分钟陪患者聊天（“阿姨，您以前是不是喜欢织毛衣？我妈也喜欢，织的围巾可好看了”），每次护理后说“阿姨，今天您的水疱小了一点，真棒！”（用积极的语言强化信心）；为患者播放古筝曲（她以前喜欢听），每日2次，每次30分钟。

-家属心理：每日晚7点和老伴聊15分钟（“叔叔，您今天照顾得很好，患者的水疱没变大，您很辛苦！”），告诉她“压疮愈合需要时间，您不用着急，我们一起努力”；联系“照顾者支持小组”（医院的志愿者组织），让老伴和其他照顾者交流经验（“看，那个阿姨照顾了老伴5年，压疮从来没复发过”）。六、并发症的观察及护理压疮的可怕之处在于并发症，我们必须“早识别、早干预”。（一）并发症的观察要点感染：创面红肿范围扩大（＞2cm）、渗液增多（呈黄色或脓性）、有恶臭味，患者体温升高（＞38℃），血常规白细胞升高（＞10×10⁹/L）。

创面加深：Ⅱ期压疮水疱破溃后，基底出现黄色坏死组织（进展为Ⅲ期）；Ⅲ期压疮出现肌肉、骨骼暴露（进展为Ⅳ期）。

骨髓炎：创面疼痛加剧（患者哭闹或捶打床沿）、局部肿胀明显、有脓性分泌物，X线显示骨骼破坏。（二）并发症的护理措施1.压疮感染局部处理：用3%过氧化氢溶液冲洗创面（去除脓性分泌物），再用生理盐水冲净，用碘伏纱布湿敷（每日2次）；若感染严重，涂抹莫匹罗星软膏（抗生素软膏）。

全身处理：遵医嘱用头孢曲松钠静脉滴注（7-10天），监测体温（每4小时1次），体温＞38.5℃时用温水擦浴（避免用酒精，防止皮肤干燥）。2.创面加深（Ⅲ期压疮）清创：用无菌镊子去除坏死组织（注意不要损伤肉芽），用生理盐水纱布湿敷（保持创面湿润，促进肉芽生长）；

减压：用泡沫敷料覆盖创面（吸收渗液、减压），每周更换1次（渗液多则及时更换）；

营养支持：增加肠内营养乳剂至1.5瓶/日（提高蛋白质摄入）。3.骨髓炎局部处理：放置硅胶引流管引出脓性分泌物，用庆大霉素生理盐水冲洗创面（每日2次）；

全身处理：用万古霉素静脉滴注（4-6周），监测肝肾功能（每周1次）；为患者提供半坐卧位（减轻疼痛）。七、健康教育健康教育的核心是“预防复发”，我们针对患者、家属制定了个性化方案：（一）患者（意识清楚）告诉患者“如果觉得哪个地方疼或痒，一定要告诉我们，比如骶尾部、足跟部，不要忍着”；

鼓励患者主动参与（“阿姨，等您的水疱好了，我们一起练习坐起来，这样能减少骶尾部的压力”）。（二）家属压疮预防：①翻身：每2小时1次，夜间定闹钟；②减压：用交替式气垫床，硅胶减压垫放在足跟、肩胛部；③观察：每日早、晚检查皮肤（颜色、温度、有无破溃）。

营养支持：①饮食：每日1个鸡蛋、1杯牛奶、1勺蛋白粉、1份蔬菜泥；②喂食：少量多次，患者吃不下时不要强迫（“叔叔，患者今天不想吃，就少喂点，明天再试”）。

应急处理：①创面红肿、渗液增多：立即联系护士；②体温升高：用温水擦浴，联系医生；③呼吸困难：拨打急救电话。八、总结本次护理查房让我们深刻体会到：压疮护理不是“一个人的战斗”，而是护士、患者、家属共同的战斗。通过分期皮肤护理，患者的Ⅰ期压疮1周后完全消退，Ⅱ期压疮2周后创面缩小至2cm×3cm，基底肉芽生长；通过营养支持，白蛋白升至32g/L，体重增加1.5kg；通过家属培训，老伴能正确翻身、更换敷料，焦虑情绪缓解（SAS评分降至45分）。经验教训：①压疮预防的关键是“早识别、早干预”（Ⅰ期压疮可逆，Ⅱ期压疮需要保护，Ⅲ期压疮需要清创）；②营养支持是压疮愈合的