登革热诊疗指南(2025年版)

登革热诊疗指南(2025年版)一、病原学登革病毒（DENV）属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，根据抗原性差异分为DENV1、DENV2、DENV3、DENV4共4个血清型，不同型别间存在部分交叉免疫反应。2020-2024年我国流行监测数据显示，输入性病例以DENV1、DENV2为主，本地暴发疫情中DENV1占比达62%，DENV2占比达28%，不同型别交替流行趋势明显。登革病毒对外界环境抵抗力较弱，56℃30分钟可完全灭活，对乙醚、紫外线、常用消毒剂均敏感，在4℃冰箱可存活数周，-70℃环境可长期保存。病毒主要感染单核-巨噬细胞系统，人体感染后可产生同型持久免疫力，异型免疫力维持时间短，二次感染不同血清型登革病毒时，抗体依赖增强作用（ADE）可导致病毒复制增强，重症发生风险升高15-20倍。二、流行病学1.流行概况：根据世界卫生组织（WHO）2024年全球登革热报告，全球约129个国家存在登革热流行，近39亿人口面临感染风险，每年新发感染约5亿人，其中重症登革热约50万例，年病死约2.7万例。我国属于登革热输入性流行区，2019年曾发生建国以来最大规模本地暴发，报告病例超2万例；2020-2024年随着跨境流动恢复，输入性病例逐年回升，年输入性病例维持在3000-6000例，本地病例主要发生于广东、广西、海南、福建、云南等南方省份，流行季节为每年5-11月，高峰集中在7-9月。2.传染源：患者、隐性感染者为主要传染源，隐性感染者占总感染人数的70%-90%，因无明显临床症状更易造成传播。患者发病前1天至发病后5天病毒血症水平最高，传染性最强。3.传播媒介：主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊，我国境内流行区以白纹伊蚊为主，伊蚊叮咬带毒者后再叮咬健康人造成传播，伊蚊可终生携带并经卵传代登革病毒，冬季可保持病毒活性。4.易感人群：人群普遍易感，感染同型病毒后可获得终身免疫，异型病毒仅可获得6-9个月的短期交叉保护。孕妇、婴幼儿、老年人、肥胖（BMI≥30kg/m²）、合并糖尿病、高血压、慢性肝肾疾病、免疫功能抑制（HIV感染、器官移植术后、长期使用糖皮质激素）人群及二次感染人群为重症高危人群。5.潜伏期：3-14天，平均为4-7天。三、临床表现根据病情严重程度分为轻型登革热、典型登革热、重症登革热三类，典型登革热病程可分为三期：1.发热期：急性起病，24-48小时内体温升至39℃-40℃，约30%患者表现为双峰热型，即发热2-3天后体温下降至正常，1-2天后再次升高。伴随全身毒血症状，典型表现为“三痛征”：头痛、眼眶痛、全身肌肉骨关节痛，可伴乏力、恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等消化道症状。发病后3-5天出现皮疹，多为充血性斑丘疹或麻疹样皮疹，可融合成片，伴轻度瘙痒，皮疹多从躯干向四肢蔓延，部分患者可出现皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血、鼻出血等轻度出血倾向，约50%患者可触及颈部、腋窝等部位淋巴结肿大。此期实验室检查可见白细胞总数降低、血小板减少。2.极期：多发生于发病后3-7天，多数患者体温逐渐恢复正常，症状缓解；部分高危患者体温下降后反而病情进展，出现毛细血管通透性增加导致的血浆渗漏，为重症的核心病理改变。若未及时干预可快速进展为重症。3.恢复期：多数患者发病后2-5天进入恢复期，体温恢复正常，症状逐渐消退，血小板计数逐渐回升，体力恢复，少数患者可遗留乏力、头昏等症状，多在1-3个月内完全恢复。4.轻型登革热：症状轻微，体温多低于38.5℃，疼痛轻微，皮疹少或无皮疹，出血倾向不明显，病程短，多在1-3天自愈，易误诊为上呼吸道感染或流感，在流行期占比可达40%以上。5.重症登革热：为登革热最严重的临床类型，核心表现为严重血浆渗漏、严重出血、多器官损伤，具体表现为：（1）严重血浆渗漏：毛细血管通透性升高，血浆大量外渗，可出现胸腔积液、腹水、心包积液，表现为胸闷、呼吸困难、腹胀、腹痛，血液浓缩导致红细胞比容（HCT）较基线水平升高≥20%，严重者出现休克，表现为皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小（<20mmHg）、尿量减少甚至无尿。（2）严重出血：可出现消化道大出血、咯血、颅内出血、腹腔出血、泌尿生殖道出血等，出血量大可导致失血性休克，甚至死亡。（3）严重器官损伤：可出现急性肝衰竭（ALT/AST>1000U/L，胆红素升高、肝性脑病）、急性脑炎/脑病（惊厥、昏迷、意识障碍）、心肌炎（心肌酶升高、心律失常、心力衰竭）、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。6.特殊人群临床表现：（1）孕妇：感染后重症风险较非妊娠人群升高3倍，孕产妇病死率可达3%-5%，可诱发流产、早产、死胎、产后出血。（2）婴幼儿：起病不典型，多表现为不规则发热、呕吐、腹泻、惊厥，易误诊为急性胃肠炎，婴幼儿重症发生率较成人升高2倍，病情进展快。（3）免疫抑制人群：隐性感染率低，临床症状重，重症发生风险升高2-4倍，病毒血症持续时间长。四、实验室及辅助检查1.常规检查：（1）血常规：发病第2天即可出现白细胞总数降低，发病第4-5天降至最低，多为(2-4)×10^9/L，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对升高，可见异型淋巴细胞；血小板减少多发生于发病后3-5天，多数普通病例血小板为(50-100)×10^9/L，重症病例可低于50×10^9/L；HCT升高提示血浆渗漏，动态监测HCT变化可早期发现重症倾向。（2）尿常规：多数患者可见轻度蛋白尿、透明管型，少数患者可出现镜下血尿。2.生化检查：约60%以上患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，AST升高幅度多大于ALT，约15%患者出现胆红素升高，白蛋白降低提示血浆渗漏；重症患者可出现肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱（低钾、低钠血症常见），心肌酶升高，凝血功能异常（PT延长、APTT延长、纤维蛋白原降低）。3.血清学检查：（1）登革病毒NS1抗原：发病第1天即可检出，发病1-3天敏感性达95%以上，4-7天敏感性约90%，阳性可持续至发病后7-9天，特异性达95%以上，为早期诊断首选指标。（2）登革病毒IgM抗体：发病3-5天可检出，发病2周达高峰，可持续存在2-3个月，单份血清IgM阳性可支持临床诊断。（3）登革病毒IgG抗体：发病1周后可检出，可持续终身，间隔2周的双份血清，恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍，可明确诊断。4.病原学检查：（1）登革病毒核酸检测（RT-PCR）：发病1-7天可从血清中检出病毒核酸，敏感性和特异性均高于血清学检查，还可进行病毒分型，适用于早期诊断和流行病学监测。（2）病毒分离培养：可从急性期血清分离获得登革病毒，多用于科研及监测，不常规用于临床诊断。5.影像学及超声检查：（1）超声检查：可早期发现血浆渗漏，胆囊壁增厚（>3mm）、腹水、胸腔积液为早期渗漏的敏感征象，灵敏度达85%以上，适合基层医院早期筛查重症倾向。（2）胸部X线/CT：可发现胸腔积液、肺水肿，明确ARDS诊断。（3）头颅CT/MRI：可明确颅内出血、脑水肿诊断，用于鉴别中枢神经系统损伤。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：符合以下两项即可诊断：①发病前14天内有登革热流行区旅行史，或居住地存在登革热病例报告，或有输入性病例暴露史；②存在急性发热、头痛、肌肉骨关节痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞减少中任意一项临床表现。2.确诊病例：疑似病例符合以下任意一项即可确诊：①血清登革病毒NS1抗原阳性；②血清登革病毒核酸阳性；③单份血清登革病毒IgM抗体阳性；④恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；⑤分离获得登革病毒。3.重症登革热诊断：确诊登革热患者出现以下任意一项即可诊断为重症：①休克；②严重活动性出血，需要输注血液制品，或出血危及生命；③器官功能衰竭（急性肝衰竭、急性肾衰竭、脑炎/脑病、心肌炎、ARDS）；④严重血浆渗漏导致HCT较基线升高≥20%，或出现胸/腹/心包积液伴随呼吸困难、低血压。（二）鉴别诊断1.流行性感冒：无皮疹、血小板减少，呼吸道症状明显，登革病毒病原学检查阴性，流感病毒核酸或抗原阳性可鉴别。2.基孔肯雅热：同为伊蚊传播，关节疼痛更剧烈，可持续数月，皮疹发生率更高，病原学检查可鉴别。3.疟疾：周期性发冷发热，脾大明显，血涂片或核酸可检出疟原虫。4.恙虫病：可发现特征性焦痂或溃疡，外斐反应阳性，恙虫病东方体抗体阳性可鉴别。5.肾综合征出血热：典型表现为发热、出血、肾损害三主征，发热退后症状反而加重，汉坦病毒抗体阳性可鉴别。6.麻疹：有明显呼吸道卡他症状，可见科普利克斑，皮疹出疹顺序明确，麻疹病毒核酸阳性可鉴别。六、治疗登革热治疗原则为早识别、早监测、早干预，普通病例以对症支持治疗为主，重症病例需尽早转ICU治疗，纠正血浆渗漏、休克，防治出血及器官损伤。（一）一般治疗1.隔离：所有确诊或疑似病例均需采取防蚊隔离措施，隔离至体温正常后24小时即可解除，发病后5天内病毒血症水平高，需严格避免伊蚊叮咬，防止疾病传播。2.监测：所有患者都需要密切监测生命体征、神志、尿量变化，发病3-7天（极期）每日复查血常规、HCT，高危人群需要缩短监测间隔，每12小时监测一次，早期识别重症倾向，需要强调：体温下降并不代表病情好转，部分患者体温正常后才进展为重症。3.一般护理：卧床休息，清淡易消化饮食，保持水电解质平衡。（二）对症治疗1.退热：以物理降温为主，如温水擦浴、冰袋冷敷，避免使用大剂量水杨酸类药物（阿司匹林），避免大剂量使用非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生等），此类药物可加重出血倾向，诱发G6PD缺乏者溶血，增加急性肾损伤风险。高热不退者可给予小剂量对乙酰氨基酚，成人剂量每次500mg，每日不超过2000mg，儿童按10-15mg/kg/次给药，间隔6小时以上，疗程不超过3天，G6PD缺乏者慎用对乙酰氨基酚，优先物理降温。2.补液：出汗多、呕吐或轻度脱水者优先选择口服补液，推荐使用口服补液盐Ⅲ，避免盲目静脉补液，过度补液可加重血浆渗漏，诱发肺水肿、心力衰竭，仅对不能进食、严重呕吐或脱水者给予静脉补液，补液量需要控制，以满足生理需要量即可。3.止血：有轻度出血倾向者可给予维生素K1、酚磺乙胺等常规止血药物，血小板计数<50×10^9/L需要密切监测，血小板计数<20×10^9/L或存在活动性出血者，及时输注单采血小板、新鲜冰冻血浆补充凝血因子。（三）重症登革热治疗1.抗休克治疗：核心原则为快速纠正低灌注，避免过度补液，具体方案：①出现休克时，30分钟内快速输注等渗晶体液，成人首剂1000-2000ml，儿童按20ml/kg给药；②动态监测HCT和血压，若HCT持续进行性升高，提示仍存在血浆渗漏，需要继续补充晶体及胶体液，胶体液可选择低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉或人血白蛋白；③若补液后HCT下降，血压仍不回升，提示存在活动性出血，需要紧急输注红细胞；④休克纠正后立即减慢补液速度，适当利尿，避免液体负荷过重诱发肺水肿、心力衰竭；⑤经充分补液血压仍不恢复者，加用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，纠正酸中毒。2.严重出血的治疗：除补充血小板、凝血因子外，消化道出血者需要禁食，给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，局部应用止血药物；颅内出血者给予甘露醇脱水降颅压，保持呼吸道通畅，符合手术指征者及时行神经外科干预。3.器官损伤的治疗：急性肝衰竭给予保肝、退黄治疗，必要时行人工肝支持；急性肾损伤尽早行血液净化治疗；脑炎/脑病给予脱水降颅压，呼吸衰竭者及时给予机械通气；ARDS给予氧疗、小剂量糖皮质激素、必要时有创机械通气，严格控制液体入量；心肌炎给予营养心肌、限制补液，心力衰竭者给予利尿、扩血管治疗。（四）特殊人群治疗1.孕妇：避免使用对胎儿有毒性的药物，退热仅可使用小剂量对乙酰氨基酚，密切监测胎儿宫内情况、血小板及HCT变化，重症病例若孕周已达足月，可考虑及时终止妊娠，分娩过程中预防产后出血。2.婴幼儿：严格控制补液量和速度，退热按体重计算对乙酰氨基酚剂量，密切监测病情变化，重症尽早转ICU治疗。3.G6PD缺乏者：禁用可能诱发溶血的药物，仅可给予物理降温，必要时小剂量对乙酰氨基酚，密切监测血红蛋白和肾功能，发生溶血及时干预。目前全球尚无获批常规临床应用的特异性抗登革病毒药物，部分抗病毒新药处于临床试验阶段，可在患者知情同意下参与研究，不推荐常规使用抗病毒药物。七、预防与控制1.传染源管理：严格落实传染病报告制度，发现病例24小时内网络直报，对输入性病例及时开展流行病学调查，追踪密切接触者，搜索潜在本地病例，落实早发现、早诊断、早隔离、早报告。2.媒介控制：媒介伊蚊控制是预防登革热传播暴发的核心措施，开展爱国卫生运动，翻盆倒罐清除各类积水，消灭伊蚊滋生地，定期开展布雷图指数（BI）监测，BI<5提示无传播风险，5≤BI<10提示存在传播风险，BI≥10提示存在暴发高风险，发生本地疫情时，及时开展成蚊灭杀，降低伊蚊密度。3.个人防护：流行区居民及前往流行区的人员，在伊蚊活动高峰（上午9-11点、下午4-5点）减少户外活动，穿长袖长裤，暴露皮肤涂抹合格驱蚊剂，推荐有效成分为避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁、驱蚊酯的驱蚊产品，家庭安装纱窗、蚊帐，防止伊蚊叮咬。4.疫苗预防：目前我国已获批两款四价登革